幽門螺桿菌-尿素呼氣試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)2020年

1、幽門螺桿菌-尿素呼氣試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2020年)H.pylori感染是一種疾病狀態(tài)，與眾多消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)。WH(WH.pylori列為人類胃癌的第I類致癌因子，H.pylori感染是胃癌最重要且最可控的危險(xiǎn)因素，根除H.pylori可作為預(yù)防胃癌的一級措施。目前臨床檢測H.pylori的方法主要分為侵入性和非侵入性，其中尿素呼氣試驗(yàn)(ureabreathtest,UBT)是最常用的卞測方法。UBT是采用核素標(biāo)記的尿素檢測人體內(nèi)H.pylori感染的非侵入性方法，具有準(zhǔn)確、特異、快捷的特點(diǎn)。UBT是經(jīng)過嚴(yán)格考核建立的方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)95艱上。H.pylori胃炎京都全球共識(shí)

2、、美國胃腸病學(xué)會(huì)H.pylori處理指南、H.pylori感染處理的MaastrichtV共識(shí)和我國第五次全國H.pylori感染處理共識(shí)報(bào)告等，均推薦UBT作為診斷H.pylori現(xiàn)癥感染和根除后復(fù)查的首選方法。根據(jù)初步調(diào)查，目前國內(nèi)有近兩萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了UBT項(xiàng)目。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷H.pylori感染應(yīng)用UB儂多，但是對于UBT的適應(yīng)證、13C尿素呼氣試驗(yàn)(13C-ureabreathtest,13C-UBT)和14C尿素呼氣試驗(yàn)(14C-ureabreathtest,14C-UBT)的差異、UBT結(jié)果的判讀、UBT在早期胃癌篩查中的作用等尚不統(tǒng)一，亟需建立UBT檢測H.pylori的臨

3、床應(yīng)用專家共識(shí)，提高UBT的規(guī)范性，從而推廣UBT在H.pylori檢測中的應(yīng)用，推動(dòng)早期胃癌篩查和H.pylori感染的防控。一、H.pylori檢測的臨床背景H.pylori感染是慢性胃炎、消化性潰瘍、MALT*巴瘤和胃癌等疾病的主要致病因素。根除H.pylori可消除慢性胃炎的炎癥反應(yīng)，減緩胃部萎縮或腸化生的進(jìn)展速度，預(yù)防和促進(jìn)消化性潰瘍愈合，降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是MALT*巴瘤的一線治療措施。根據(jù)2017年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告，我國人群H.pylori感染率高達(dá)40%-60%2019年國家癌癥中心發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年

4、我國新發(fā)胃癌病例約40.3萬例，因胃癌死亡約29.1萬例，在惡性月中瘤發(fā)病和死亡例數(shù)中均排名前3位。目前，我國的胃癌發(fā)病率和病死率都很高，H.pylori是胃癌的I類致癌因子，通過根除H.pylori進(jìn)行胃癌預(yù)防切實(shí)可行。、UBT勺適應(yīng)證UBT適用于所有需要檢測H.pylori者。按照當(dāng)前國內(nèi)外的H.pylori相關(guān)指南和共識(shí)，以及胃癌早防早篩要求，制定了UBT的相關(guān)適應(yīng)證（表1）o表1成人尿素呼氣試驗(yàn)的適應(yīng)證和推薦強(qiáng)度成人尿素呼氣試驗(yàn)的適應(yīng)證強(qiáng)烈推薦推薦幽門螺桿菌根除治療后的復(fù)查V消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史）V黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤V慢性萎縮性胃炎、腸化生、上皮內(nèi)瘤變V一級親屬

5、有胃癌家族史V早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后V慢性非萎縮性胃炎V服用非笛體抗炎藥V長期接受質(zhì)子泵抑制劑治療V未經(jīng)調(diào)查的消化不良，無報(bào)警癥狀V免疫性血小板減少癥V其他原因不能解釋的缺鐵性貧血V其他原因不能解釋的維生素B12缺乏病V無癥狀的體格檢查人群（包括胃部良、惡性疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查）V有幽門螺桿菌感染者的家庭成員（年齡18歲）V有意向檢測幽門螺桿菌的個(gè)人V三、UBTB檢測原理H.pylori產(chǎn)生內(nèi)源性和特異性的尿素酶，尿素酶可將尿素分解為氨氣（NH）和二氧化碳（CO）,CO在胃腸道吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)肺臟呼出。見圖1,被檢測者口服核素（13C或14C）標(biāo)記的尿素后，如果胃中存在H.pylori,就可

6、將核素標(biāo)記的尿素分解為核素標(biāo)記的CO,CO彌散入血液后經(jīng)肺臟呼出，通過收集被檢測者呼出氣體，檢測呼氣中核素標(biāo)記的CO,即可判斷是否存在H.pylori感染。尿素是人體代謝的終極產(chǎn)物，屬于人體內(nèi)正常成分，在人體內(nèi)分布廣泛，服用后人體不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。nc或標(biāo)記的尿素NMNHH竺經(jīng)過血液循環(huán)3h*c-o呼出1皿分析結(jié)果若無反應(yīng)，NH.需型排出鐵根飛子體外圖1尿素呼氣試驗(yàn)原理（一）13GUBT13C-UB9為質(zhì)譜法和紅外光譜法,均是通過測試服用13C標(biāo)記的尿素30min時(shí)呼出氣體中13CO比例的升高情況，判斷是否有H.pylori感染。質(zhì)譜法因使用成本高、分析時(shí)間相對較長而逐漸被紅外光譜法替代。紅外

7、光譜法準(zhǔn)確性與質(zhì)譜法相似，在滿足臨床要求的同時(shí)，明顯減少了對昂貴質(zhì)譜設(shè)備的依賴，降低了設(shè)備的運(yùn)行和維護(hù)成本。（二）1CUBT14C-UB9為閃爍法和電離法。閃爍法是UBT測效率較高的檢測方法，目前主要有液體閃爍法和固體閃爍法等。樣品中14C不斷衰變產(chǎn)生B射線，B射線的能量激發(fā)閃爍體發(fā)出熒光，光電倍增管探測到熒光后再轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，得到樣品的放射性活度。電離法采用高靈敏度的蓋革-米勒計(jì)數(shù)管，直接探測14C的低能量B射線，通過放大形成符合可探測的電脈沖，并分析計(jì)算得出數(shù)據(jù)，因其采用便捷的干式卡片采集氣體，使用極為便捷，也稱為卡式法。（三）13GUBT與14C-UBT的區(qū)另I13C-UBTf14C-U

8、BT的準(zhǔn)確性無顯著區(qū)別，其中13C是碳的穩(wěn)定核素，無放射性，如果使用核素13C標(biāo)記的尿素進(jìn)行檢測，需要扣除自然界中的核素13C本底，且因不同地域核素13C的豐度存在差異，13C-UBT能扣除常數(shù)本底值。因此，進(jìn)行13C-UBTM,需要在服藥前和服藥后30min2個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采集同一例被檢測者的呼出氣體進(jìn)行檢測。14C是碳的不穩(wěn)定核素，具有一定的放射性，衰變時(shí)釋放出低能量B射線，其生物半衰期約為6h,檢測中所用14C尿素劑量極小（約27.8kBq）,其輻射劑量約1.59nSv,僅為我國電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）中規(guī)定的公眾個(gè)人年有效劑量限值1mSv的1/630,

9、歐美國家和我國均對14C尿素用于H.pylori感染體內(nèi)診斷做了放射性豁免處理。我國認(rèn)為含有0.75仙Ci的14C尿素膠囊用于H.pylori感染體內(nèi)診斷，對環(huán)境、被檢測者和操作者幾乎無輻射影響，安全性好，操作人員無須采取任何防護(hù)措施。由于大氣和日常呼氣中沒有明顯的14C本底，14C-UBT僅需采集1次測試呼氣即可。14C-UBT不推薦用于妊娠期和哺乳期。四、UBT勺檢測方法（一）13C-UBT1 .收集第1次氣體：使用集氣袋收集氣體時(shí)，被檢測者維持正常呼吸，屏住呼吸10s以上，然后呼出前半段氣體，棄去，再把肺部的末段氣體吹進(jìn)集氣袋內(nèi)，直至氣袋充滿后，立即蓋緊集氣袋。使用收集管收集氣體時(shí)，被檢

10、測者正常呼吸，勿深呼吸，呼氣時(shí)吸管應(yīng)插入收集管底部，平緩呼氣吹入收集管，持續(xù)45s（呼氣不可中斷），呼氣的同時(shí)緩緩拔出吸管，吸管離開管口后，迅速擰緊收集管蓋子。收集好后做好標(biāo)記，此時(shí)收集的為樣本氣體（底氣）。2 .吞服尿素13C試劑：收集第1次氣體后，馬上服用尿素13C試劑。若服用的尿素13C試劑為顆粒劑或散劑，建議被檢測者第1次呼氣操作前后清潔口腔（清水漱口）；服用膠囊者不必清潔口腔。服藥后應(yīng)保持靜坐、禁食、禁煙，等待30min,避免劇烈活動(dòng)。3 .收集第2次氣體：服藥等待30min后，操作步驟同第1次氣體收集，將氣體吹進(jìn)集氣袋或收集管內(nèi)，此時(shí)收集的為服用尿素13C試劑后30min的呼氣樣本

11、（樣氣）。切忌從吸管吸出已呼入收集管中的氣體，若懷疑樣本采集不規(guī)范，可按照上述方法重新采集。4 .檢測樣本:將2袋（管）氣體交給醫(yī)護(hù)人員，在各廠家配套的儀器上進(jìn)行檢測，儀器自動(dòng)顯示檢測結(jié)果。沒有及時(shí)檢測的樣本應(yīng)放置于陰涼、干燥、避光的環(huán)境下保存，可保存57do（二）14GUBT1 .吞服尿素14C試劑：被檢測者檢測前要求空腹（至少禁食6h）,飲水吞服尿素14C膠囊1粒。服藥后應(yīng)保持靜坐、禁食，避免劇烈活動(dòng)，等待1525min。2 .收集氣體：使用液體閃爍法檢測時(shí)，取出集氣瓶和吹氣管，通過吹氣管向集氣瓶內(nèi)的液體緩慢吹氣，吹氣時(shí)間為13min,當(dāng)集氣劑顏色由紫紅色變?yōu)闊o色時(shí)停止吹氣，嚴(yán)禁倒吸。使用

12、卡式法檢測時(shí)，取出呼氣卡（或集氣卡）和吹氣嘴，通過吹氣嘴向集氣卡內(nèi)徐徐吹氣，避免猛力呼氣，確保呼出的氣體來自肺部，可以取出換氣，嚴(yán)禁倒吸。使用固體閃爍法檢測時(shí)，取出閃爍采樣瓶和吹氣管，通過吹氣管向瓶內(nèi)緩慢吹氣。卡式法和固體閃爍法吹氣時(shí)間為35min,當(dāng)呼氣卡（或集氣卡）上的指示片顏色大部分由藍(lán)色變?yōu)榘咨蛴沙燃t色變?yōu)辄S色時(shí)，即可停止吹氣。3 .檢測樣本：將吹氣管或吹氣嘴去除并放入普通醫(yī)療垃圾桶，將集氣瓶、呼氣卡（或集氣卡）或閃爍采樣瓶交予醫(yī)務(wù)操作人員。醫(yī)務(wù)操作人員將收集到的集氣瓶、呼氣卡（或集氣卡）或閃爍采樣瓶，按照廠家配套儀器的操作規(guī)程進(jìn)行檢測并打印診斷結(jié)果。沒有及時(shí)檢測的樣本應(yīng)密封置于陰涼

13、、干燥、避光的環(huán)境下保存，可保存57do（三）UBT檢測的注意事項(xiàng)1 .檢測前要求空腹（至少禁食6h）,檢測過程中不宜進(jìn)行劇烈活動(dòng)。2 .應(yīng)告知患者在吹氣前充分了解吹氣流程和注意事項(xiàng)，以免造成藥品誤用或未能采集到合格樣本。3 .檢測前停用各類抗生素至少4周，停用PPI、鈿劑、H受體拮抗劑等2周,停用有抑菌作用的中藥4周。4 .上消化道急性出血等病變情況可能會(huì)導(dǎo)致UBT假陰性，不推薦使用UBT5 .曾行胃切除手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致UBT假陽性或假陰性，不推薦使用UBT五、ubtB質(zhì)量控制（一）管理要求UBTW開設(shè)于各級醫(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和診所等。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立單獨(dú)的UBT檢查區(qū)，也可在內(nèi)鏡

14、診療中心等科室設(shè)立UBT檢查室，共用科室的其他功能區(qū)。應(yīng)將UBT檢查納入醫(yī)療質(zhì)量管理范圍，由所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控中心進(jìn)行質(zhì)量控制管理。應(yīng)建立藥品或器械采購、使用、管理和廢物處理等管理制度。定期進(jìn)行設(shè)施的維護(hù)和檢修，建立健全的崗位職責(zé)、檢查登記、設(shè)備運(yùn)行、消毒、數(shù)據(jù)管理等制度和不良事件應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)工作量合理配置UBT檢查區(qū)（室）的工作人員，培訓(xùn)合格后上崗。檢測工作室和候診室應(yīng)有通風(fēng)設(shè)備，使用后的各種廢棄物按照普通醫(yī)療廢物處理。（二）UBT設(shè)備的質(zhì)量控制為了保持UBT檢測儀器良好的工作狀態(tài)，應(yīng)對儀器進(jìn)行每月1次的保養(yǎng)維護(hù)和功能測試，使用標(biāo)準(zhǔn)陰性樣本和標(biāo)準(zhǔn)陽性樣本檢測儀器是否正常，維護(hù)和檢測結(jié)果均記錄

15、在案。13C-UBT測試儀使用陰性樣本對紅外光譜儀的每個(gè)通道進(jìn)行單次測試，以超基準(zhǔn)值（deltaoverbaseline）-1.51.5作為紅外光譜儀測試狀態(tài)正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在紅外光譜儀的某個(gè)通道，重復(fù)測量同一濃度（采用Y型管）的呼氣樣本10次，10次測量的超基準(zhǔn)值的平均值差值和標(biāo)準(zhǔn)誤差均應(yīng)0.3。陽性樣本測試采用某組超基準(zhǔn)值4.08.0的標(biāo)準(zhǔn)樣本對紅外光譜儀的每個(gè)通道進(jìn)行單次測試，測定值與標(biāo)準(zhǔn)樣本標(biāo)示量（4.08.0）的偏差應(yīng)01.5。14C-UBT液體閃爍或固體閃爍樣本的測試儀校驗(yàn)時(shí)間設(shè)置為1min,如果儀器工作正常，效率源測量結(jié)果需每分鐘凈計(jì)數(shù)（countsperminute,CPM為1

16、350016500,或每分鐘衰變率（disintegrationsperminute,DPM為2700033000;之后再進(jìn)行本底樣本測量，時(shí)間設(shè)置為3min,如果儀器工作正常，測量結(jié)果需CPIW60?？ㄊ?4C-UBT測試儀校驗(yàn)時(shí)，先進(jìn)行本底校驗(yàn)，本底測量值在100300為正常；再用效率卡進(jìn)行35次檢測，效率卡測試平均值與標(biāo)示量偏差應(yīng)030%（三）UBT檢測試劑的質(zhì)量控制1,劑型和劑量：13C-UBT用的核素尿素有膠囊劑、顆粒劑等。研究顯示，服用的核素尿素劑量越大，呼氣中超基準(zhǔn)值越高，檢測越準(zhǔn)確，但費(fèi)用會(huì)相應(yīng)增加。反之，應(yīng)用的核素尿素劑量太低時(shí)，H.pylori的假陰性率增高。目前認(rèn)為應(yīng)用設(shè)

17、計(jì)良好的UBTJ案，核素尿素劑量為5075mg時(shí)的檢測準(zhǔn)確性可以得到保證。顆粒劑無需胃內(nèi)崩解，發(fā)揮作用快，但可能受口腔細(xì)菌的干擾；膠囊劑可減少口腔細(xì)菌干擾，但會(huì)受膠囊劑胃內(nèi)崩解速度的影響，一般要求膠囊劑胃內(nèi)崩解時(shí)間10min。目前，臨床上有0.75仙Ci和1.00Ci的14C尿素膠囊，使用前需核對試劑所含尿素的含量和有效期。檢查驗(yàn)收合格后的所有組分，按說明書的運(yùn)輸和儲(chǔ)存條件進(jìn)行妥善保存。試劑使用前還應(yīng)注意觀察所用14C-UBT集氣劑顏色是否變色，集氣卡、閃爍采樣瓶是否破損。2.檢測試劑中胃內(nèi)酸化配方的建議：研究表明，在13C-UBT檢測試劑中加入檸檬酸，有助于提高UBT檢測的可靠性。其原理是檸

18、檬酸可以降低胃內(nèi)pH值，提高胃內(nèi)酸度，從而提高H.pylori的尿素酶活性，減少非H.pylori產(chǎn)生的假陽性現(xiàn)象，從而提高UBT檢測的靈敏度和特異度，這對于萎縮性胃炎或服用抗酸藥患者更為重要。目前，國外文獻(xiàn)建議在13C-UBT檢測試劑中加入酸化試劑，但國內(nèi)的13C-UBT檢測試劑尚未完全統(tǒng)一，需要開展更多的臨床研究加以證實(shí)。對于14C-UBT目前尚缺少相關(guān)的臨床研究，是否需要添加酸化劑需要進(jìn)一步證實(shí)。六、UBT僉測結(jié)果的判讀（一）UBT檢測結(jié)果的表示方法臨床上，13C-UBT根據(jù)測定服藥前后呼氣樣本中13CO/12CO濃度比的變化量判斷是否感染H.pylori。計(jì)算公式為超基準(zhǔn)值（%）=（樣氣13CO濃度/樣氣12CO濃度）-（底氣13CO濃度/底氣12CO濃度）/（國際標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)13CO濃度/國際標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)12CO濃度）x1000%,式中國際標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)指PeeDeeBelemnite,代表13C的天然豐度。目前，國內(nèi)外一般采用超基準(zhǔn)值4.0作為分界值，4.0為H.pylori陽性，4.0為H.pylori陰性。14C-UBTM告的陽性或陰性結(jié)果是通過檢測樣本中放射性核素衰變計(jì)數(shù)是否超過某一閾值（判斷值）認(rèn)定，確定具