康復(fù)評(píng)定量表匯總

1、1 .伯格氏平衡量表（BergBalanceTest）2 .平衡量表3 .簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法4 .功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表5 .昏迷量表（GCS）6 .簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）7 .抑郁自評(píng)量表（DSD）8 .焦慮自評(píng)量表（SAS）9 .日常生活活動(dòng)（ADL）10 .漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查表（ABC法）11 .Holden步行功能分級(jí)12修訂Ashworth痙攣評(píng)定量表13心功能評(píng)定14肺功能評(píng)定15關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（ROM）16脊髓損傷運(yùn)動(dòng)評(píng)分記錄表17脊髓損傷感覺(jué)評(píng)分記錄18改良Rankin量表（ModifiedRankinScale）19美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（N

2、IHStrokeScaleNIHSS）.20.中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）21歐洲卒中量表(TheEuropeanStrokeScale,ESS伯格氏平衡量表（BergBalanceTest）姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：主訴：診斷：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)得分1.坐到站。指令：請(qǐng)?jiān)囍挥檬种握酒饋?lái)。（用有扶手的椅子）4能夠不用手支撐站起并且自己站穩(wěn)3能夠獨(dú)自用手支撐站起2能在嘗試幾次之后用手支撐站起1需些微幫助下才可站起或站穩(wěn)0需要中度的或大量的幫助才站起2.獨(dú)立站立。指令：請(qǐng)盡量站穩(wěn)。4能安全地站2分鐘3需在監(jiān)督下才站2分鐘2/、需要支撐能站30秒1嘗試兒次之后才在不需支撐

3、卜站30秒0無(wú)法在沒(méi)有幫助下站30秒注:如果受試者能在沒(méi)有支撐物的情形下站兩分鐘，則第3項(xiàng)坐姿不扶測(cè)驗(yàn)給滿分，繼續(xù)進(jìn)行第4個(gè)站到坐的項(xiàng)目。3.獨(dú)立坐。（如可支撐于地上或小凳子上）坐著/、扶。指令：請(qǐng)將雙手抱于胸前坐兩分鐘。4能安穩(wěn)且安全地坐兩分鐘3在監(jiān)督下能坐兩分鐘2能坐30秒1能坐10秒鐘0無(wú)法在沒(méi)有支撐下坐10秒鐘4.站到坐。指令：請(qǐng)坐下。4能在手的些微（甚至沒(méi)有）幫助之下，安全地坐下3需用手控制坐下速度2需用腿的背面抵著椅子來(lái)控制坐下1能自己坐卜.，但坐卜來(lái)的過(guò)程中無(wú)法將身體（坐卜速度）控制好0需要協(xié)助才能坐下5.床-椅轉(zhuǎn)移。指令：準(zhǔn)備數(shù)張椅子以供轉(zhuǎn)位。要求受試者轉(zhuǎn)位至一有扶手及f扶手的

4、位子?？赡苄枰玫絻蓮堃巫樱ㄒ粡堄蟹鍪郑粡垷o(wú)扶手）或一張床“張椅子。（床才一）4能在手的些微幫助下安全地轉(zhuǎn)位3需用手幫忙始能安全地轉(zhuǎn)位2需在言語(yǔ)的引導(dǎo)或監(jiān)督下始能轉(zhuǎn)位1需一人幫忙始能轉(zhuǎn)位0需兩人幫忙或指導(dǎo)始能轉(zhuǎn)位6.閉上眼睛并維持站姿不扶。指令：請(qǐng)閉上眼睛并站好持續(xù)10秒鐘4能安全地站好并持續(xù)10秒鐘3能在監(jiān)督下站好并持續(xù)10秒鐘2能站好3秒鐘1無(wú)法保持閉眼3秒鐘，但可站穩(wěn)0需要幫忙以避免跌倒7.雙腳并攏并維持站姿不扶。指令：請(qǐng)將雙腳并攏，不扶任何東西站好4能獨(dú)自并攏雙腳，安全地站一分鐘3在監(jiān)督下能獨(dú)自并攏雙腳，站一分鐘2能獨(dú)自并攏雙腳但無(wú)法維持30秒鐘1需協(xié)助始能并攏雙腳但可站15秒鐘_0

5、_而切、助始能開(kāi)戰(zhàn)圖腳且尢法維持15世鐘8：”立占年手而麗拓務(wù)；孑臺(tái)超手種牟90應(yīng)斡手柝汗手府而丘齊瓜基一往前伸。（受試者手臂抬至90度時(shí)，施測(cè)者將尺規(guī)置于受試者手指末端。當(dāng)受試者手臂往前伸展時(shí)，手指不可觸碰尺規(guī)。記錄受試者往前伸展之最遠(yuǎn)距離?？赡艿脑捳?qǐng)受試者使用雙臂，以避免受試者轉(zhuǎn)動(dòng)身體。）4能自信地往前伸展25公分以上3能安全地往前伸展12公分以上2能安全地往前伸展5公分以上1 需在監(jiān)督下始能往前伸展0伸展時(shí)失去平衡或需外力支持9.由站姿撿起地上的東西。指令：撿起置于腳前的鞋子或拖鞋。4能安全輕易地?fù)炱鹜闲?需在監(jiān)督下才能撿起拖鞋2無(wú)法撿起拖鞋，但可彎腰幾乎可以碰到拖鞋（2.5-5cm左右

6、）,且可自己保持平衡1無(wú)法撿起拖鞋且在嘗試時(shí)需要監(jiān)督0無(wú)法嘗試或需協(xié)助以免失去平衡或跌倒10.站著轉(zhuǎn)頭向后看。指令：把頭轉(zhuǎn)向你的左邊，往你的正后方看。然后向右邊重復(fù)一次。測(cè)試者可在受試者正后方舉起一物供其注視，以鼓勵(lì)其轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作更流暢。4能夠往兩側(cè)向后看并且重心轉(zhuǎn)移的很好3只能往一側(cè)回頭向后看，往另一側(cè)看時(shí)重心轉(zhuǎn)移得較少2只能轉(zhuǎn)頭至側(cè)面但能維持平衡1轉(zhuǎn)頭時(shí)需要監(jiān)督0需要扶持以防止失去平衡或跌倒11.轉(zhuǎn)圈走360度。指令：轉(zhuǎn)一圈走360度。停下來(lái)。換另一個(gè)方向再轉(zhuǎn)一圈走360度。4每側(cè)皆能夠在4秒內(nèi)安全地轉(zhuǎn)360度3在4秒內(nèi)只能安全地往一側(cè)轉(zhuǎn)360度2能夠安全地轉(zhuǎn)360度但非常緩慢1轉(zhuǎn)圈時(shí)需要密

7、切地監(jiān)督或口頭提醒0轉(zhuǎn)圈時(shí)需要協(xié)助12.于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。指令：兩腳交替放在階梯或凳子上，繼續(xù)宜到兩腳都踏到階梯或凳子四次為止。4能夠獨(dú)自且安全地站立，并在20秒內(nèi)完成八步3能夠獨(dú)自站立，但需超過(guò)20秒始能完成八步2可在監(jiān)督下完成四步而/、需要協(xié)助1在稍微協(xié)助下能夠完成兩步以上0需要協(xié)助以防止跌倒或無(wú)法嘗試13.兩腳前后站。指令：（向受試者示范）將一只腳放在另一只腳的正前方。假如您覺(jué)得無(wú)法將一腳放在另一腳正前方，試著把一腳盡量往前踏，讓你的前腳跟超過(guò)后腳腳趾。（步伐長(zhǎng)度如果超過(guò)另一只腳的長(zhǎng)度而且步寬接近受試者的正常步寬，就記為3分。）4能夠獨(dú)自把一腳放在另一腳的正前方并維持30

8、秒3能夠獨(dú)自把一腳放在另一腳前面并維持30秒2能夠獨(dú)自踏出一小步走并維持30秒1踏步時(shí)需要幫忙但可維持15秒0往前踏或站立時(shí)失去平衡14.單腳站。指令：/、要扶東西用單腳站，愈久愈好。4能夠獨(dú)自把腿抬起超過(guò)10秒以上3能夠獨(dú)自把腿抬起并維持5-10秒2能夠獨(dú)自把腿抬起，并維持3秒或3秒以上1能嘗試抬腿少于3秒但仍能維持獨(dú)自站立0無(wú)法嘗試或需要協(xié)助以防止跌倒總分/最高分?jǐn)?shù)/56評(píng)定日期：地址：*評(píng)定者:電話:【在不使用輔具情況下，取較低分?jǐn)?shù)計(jì)分】平衡量表姓名:性別：年齡科室:床號(hào)：住院號(hào):主訴:診斷:評(píng)定日期:評(píng)定者:電話:廳P評(píng)定項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)得分I無(wú)支撐坐位能保持平衡，超過(guò)5分鐘2能保持平

9、衡，但時(shí)間短，少于5分鐘1不能保持平衡0R健側(cè)展翅反應(yīng)反應(yīng)止常2健肢有/、完全反應(yīng)1被推動(dòng)時(shí)，無(wú)肩外展及伸肘0m患側(cè)展翅反應(yīng)患肢后正常反應(yīng)2患肢有/、完全反應(yīng)1被推動(dòng)時(shí)，患肢無(wú)外展級(jí)伸肘0IV支撐下站立由他人稍給支撐即能站立1分鐘2在他人的最大支撐卜口站立1不能站立0V無(wú)支撐站立能平衡站立1分鐘以上2不能站立1分鐘以上1不能站立0VI健肢站立維持平衡多于9秒2維持平衡4-9秒1維持平衡少于1-2秒0VU患肢站立維持平衡多于9秒2維持平衡4-9秒1維持平衡少于1-2秒0總分地址:簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào):主訴：診斷：0分1分2分得分I上肢坐位1.

10、啟龍反射活動(dòng)(1)肱二頭肌/、引起反射活動(dòng)能引起反射活動(dòng)(2)肱三頭肌/、引起反射活動(dòng)能引起反射活動(dòng)2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(3)肩上提完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成(4)肩后縮完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成(5)肩外展90度完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成(6)肩外旋完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成(7)肘屈曲完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成(8)前臂旋后完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(9)肩內(nèi)收、內(nèi)旋完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成(10)肘伸展完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成(11)前臂旋前完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成4.伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)

11、的活動(dòng)(12)手觸腰椎沒(méi)有明顯活動(dòng)手僅可向后越過(guò)髓前上棘能順利進(jìn)行(13)肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開(kāi)始時(shí)手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時(shí)肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成(14)肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂/、能旋前肩、肘位止確，基本上能旋前、旋后順利完成5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(15)肩關(guān)節(jié)外展90度,肘伸直，前臂旋前開(kāi)始時(shí)肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋刖口部分完成此動(dòng)作或在活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂/、能旋刖順利完成(16)肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過(guò)頭，肘伸直，前臂中立位開(kāi)始時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成(17)肩屈曲30度90度,

12、肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不止確肩、肘位置正確，基本上能元成恥刖恥后順利完成6.反射亢進(jìn)(18)檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少23個(gè)反射明顯亢進(jìn)一個(gè)反射明顯亢進(jìn)或至少二個(gè)反射活躍活躍反射01個(gè)，且無(wú)反射亢進(jìn)7.腕穩(wěn)定性(19)肩0度，肘屈90度時(shí)，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行8.肘伸直，肩前屈30度時(shí)(21)腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能

13、隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行(23)WW形運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行活動(dòng)費(fèi)力或不完全正常完成9.手指(24)集團(tuán)屈曲不能屈曲能屈曲但/、充分能完全主動(dòng)屈曲(25)集團(tuán)伸展不能伸展能放松主動(dòng)屈曲的手指能完全主動(dòng)伸展(26)鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力(27)側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住一張紙，但/、可牢牢捏住紙能抵抗拉力(28)對(duì)捏(拇食指可挾住一根鉛筆)完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇?29)圓柱狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力(30)球形抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力10.協(xié)調(diào)能力與1"度(手指指鼻試驗(yàn)連續(xù)5

14、次)(31)震顫明顯震顫輕度震顫無(wú)震顫(32)辨距障礙明顯的或不規(guī)則的辨距障礙輕度的或規(guī)則的辨距障礙無(wú)辨距障礙(33)速度較健側(cè)長(zhǎng)6秒較健側(cè)長(zhǎng)25秒兩側(cè)差別2秒n下肢仰臥位1.啟龍反射活動(dòng)(1)跟腱反射無(wú)反射活動(dòng)有反射活動(dòng)(2)膝腱反射無(wú)反射活動(dòng)有反射活動(dòng)2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(3)牌美節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行(4)膝關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行(5)踝關(guān)節(jié)背屈不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(6)牌關(guān)節(jié)伸展沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同(7)牌關(guān)節(jié)內(nèi)收沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同(8)膝關(guān)節(jié)伸展沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同(9)踝關(guān)節(jié)跖屈沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同坐位4.

15、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(10)膝美節(jié)屈曲無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度(11)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)背屈主動(dòng)背屈不完全正常背屈站位5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(12)膝關(guān)節(jié)屈曲在牌關(guān)節(jié)伸展位時(shí)不能屈膝牌關(guān)節(jié)0度時(shí)膝關(guān)節(jié)能屈曲，但<90度，或進(jìn)行時(shí)牌關(guān)節(jié)屈曲能自如運(yùn)動(dòng)(13)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)活動(dòng)能部分背屈能充分背屈仰臥6.反射亢進(jìn)(14)查跟腱、膝和膝屈肌三種反射23個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)或至少2個(gè)反射活躍活躍的反射<1個(gè)且無(wú)反射亢進(jìn)7.協(xié)調(diào)能力和速度(跟-膝-脛試驗(yàn)，快速連續(xù)作5次)(15)前明顯震顫輕度震顫無(wú)震顫(16)辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無(wú)

16、辨距障礙(17)速度比健側(cè)長(zhǎng)6秒比健側(cè)長(zhǎng)25秒比健側(cè)長(zhǎng)2秒總分評(píng)定日期:評(píng)定者:電話:地址:*功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào):主訴：診斷：項(xiàng)目得分初期中期后期運(yùn)動(dòng)功能自理能力1進(jìn)食2梳洗修飾3洗澡4穿褲子5穿上衣6上廁所括約肌控制7膀胱管理8直腸管理轉(zhuǎn)移9床、椅、輪椅間10入廁11盆浴或淋浴彳江12步行舲椅13上下樓梯運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分認(rèn)知功臺(tái)匕目匕交流14理解15表達(dá)社會(huì)認(rèn)知16社會(huì)交往17解決問(wèn)題18記憶認(rèn)知功能評(píng)分FIM總分釋：FIM的最高分為126分（運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分），最低分18分。26分=完全獨(dú)立；108分125分=基本獨(dú)立；901

17、07分=有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；7289分輕度依賴；5471分中度依賴；3653分=重度依賴；1935分=極重度依賴；18分=完全依賴。評(píng)定日期：評(píng)定者：電話：屆.*）姓名:主訴：診斷：w昏迷量表（GCS性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào):評(píng)定日期：地址：*評(píng)定者:電話:項(xiàng)目評(píng)分刺激患者反應(yīng)睜眼（E）4自發(fā)自己睜眼3語(yǔ)百大聲提問(wèn)患者睜眼2疼痛捏患者能睜眼1捏患者不能睜眼運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6口令:能執(zhí)行簡(jiǎn)單的口令5疼痛捏痛時(shí)患者撥開(kāi)醫(yī)生的手4捏痛時(shí)患者撤出被捏的部位3捏痛時(shí)患者身體呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直2捏痛時(shí)患者身體呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直1對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)語(yǔ)百反肘5語(yǔ)百能正確說(shuō)話能回答醫(yī)生的問(wèn)題4語(yǔ)百錯(cuò)亂，定向障礙3說(shuō)話

18、能被理解，但已無(wú)意義2r能發(fā)出聲音但不能理解1不發(fā)聲*簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）姓名:性別：年齡：科室:床號(hào)：住院號(hào):主訴:診斷:釋：總份標(biāo)準(zhǔn)：文盲17小學(xué)20中學(xué)以上241.今年的年份102.現(xiàn)在是什么季節(jié)103.今天是幾號(hào)104.今天是星期幾105.現(xiàn)在是幾月份106.你現(xiàn)在在哪一?。ń恚?07.你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）108.你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）109.你現(xiàn)在在哪一層樓上1010.這里是什么地方1011.復(fù)述：皮球1012.復(fù)述：國(guó)旗1013.復(fù)述：樹(shù)木1014.100-71015.辨認(rèn)：鉛筆1016.復(fù)述：四十四只石獅子1017.按卡片閉眼睛*1018.用右手拿紙1019.將紙對(duì)

19、折1020.放在大腿上1021.說(shuō)一句完整句子1022.93-71023.86-71024.79-71025.72-71026.回憶：皮球1027.回憶：國(guó)旗1028.回憶：樹(shù)木1029.辨認(rèn)：手表*1030.按樣作圖10評(píng)定日期：評(píng)定者:電話:地址:*抑郁自評(píng)量表（DSD姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào):主訴：診斷：評(píng)定日期:評(píng)定者：電話：*評(píng)測(cè)項(xiàng)目ABCD我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉我覺(jué)得一天早晨最好我一陣陣地哭出來(lái)我晚上睡眠不好我吃得和平常一樣多我與異性接觸和以往一樣愉快我感覺(jué)體重在下降我有便秘的苦惱我心跳比平?？煳覠o(wú)緣無(wú)故感到累我的頭腦與平常一樣清楚我覺(jué)的經(jīng)常做的事情沒(méi)有國(guó)難我覺(jué)得/、

20、安血平靜小卜來(lái)我對(duì)將來(lái)有希望我比平常容易生氣我覺(jué)得做出的決定是容易的我覺(jué)得自己是有用的人我的生活過(guò)得有意思我認(rèn)為我死了別人好過(guò)些平常感興趣的事情我仍然感興趣地址:*焦慮自評(píng)量表(SAS)姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào):主訴：診斷：評(píng)定日期：評(píng)定者:電話:地址:*評(píng)測(cè)項(xiàng)目ABCD我覺(jué)得比平常容易緊張我無(wú)緣無(wú)故感到害怕我容易心里煩亂我覺(jué)得我可能快發(fā)瘋我覺(jué)得一切都好我手腳發(fā)抖我因?yàn)轭^煤而占惱我覺(jué)得容易累我覺(jué)得心平氣和我覺(jué)得心跳很快我因?yàn)轭^煤而占惱我有暈倒發(fā)作我呼氣吸氣很容易我的手腳麻木刺痛我因?yàn)槲柑蹅儫牢页３Ｒ”阄业氖帜_經(jīng)常干燥溫?zé)嵛夷樇t發(fā)熱我容易入睡并且一夜睡的很好我做噩夢(mèng)日常生活活動(dòng)(

21、ADD姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào):主訴：診斷：Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評(píng)分得分大便失禁0偶爾失禁5能控制10小便失禁0偶爾失禁5能控制10修飾需要幫助0獨(dú)立洗臉/刷牙/剃須5用廁依賴別人0:自理10吃飯依賴0完全自理10轉(zhuǎn)移完全依賴別人、不能坐0需要大量幫助,不能坐5需要少量幫助或者指導(dǎo)10自理15活動(dòng)（步行）不能動(dòng)0在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)需人幫助步行（體力或者語(yǔ)言指導(dǎo)）510獨(dú)自步行15身衣依賴0需要,半幫助5自理10上樓梯有能0需要幫助5自理10洗澡依賴0自理5總分100ADL能力缺陷程度：020分極嚴(yán)重功能缺陷；2545分嚴(yán)重功能缺陷；5070分中度功能缺陷；7590分輕度

22、功能缺陷；100分自理。ADL自理程度：035分基本完全輔助；3580分輪椅生活部分輔助；80分輪椅自理水平；80100分ADL大部分自理；100分ADL完全自理。評(píng)定日期：評(píng)定者：電話：地址：漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查表（ABC法）姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào):主訴：診斷：一.談話(流暢度927分、信息量06分)1.問(wèn)答(錄音)回答特征備注(1)您好些嗎？(2)您以前來(lái)過(guò)這嗎？(3)您叫什么名字？(4)您多大歲數(shù)了？(5)您家住在什么地方？(6)您做什么工作(或退休前做什么工作)？(7)您簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)您的病是怎么得起來(lái)的？或您怎么不好？(8)讓病人看圖片，敘述。流暢度/27分信息量/6分2.系列語(yǔ)言

23、實(shí)數(shù)數(shù)備注從1數(shù)到21總分/21分理解(一)是/否問(wèn)題(共60分)I問(wèn)題、答案、表達(dá)方式與評(píng)分問(wèn)題正確答案表達(dá)方式評(píng)分言語(yǔ)特征言語(yǔ)手頭閉眼(1)你的名字是張小紅嗎?否2(2)你的名字是李華明嗎?否2(3)你的名字是(真名)嗎?是2(4)你家住在前門/鼓樓嗎?否2(5)你家住在(正確地名)嗎?是2(6)你住在通縣/延慶嗎？否2(7)你是大夫嗎?否2(8)我是大夫嗎？是2(9)我是男的/女的嗎？否2(10)這個(gè)房間的燈亮著嗎？是2(11)這個(gè)房間的門是關(guān)著的嗎？否2(12)這兒是旅館嗎？否2(13)這兒是醫(yī)院?jiǎn)幔渴?(14)你穿的衣服是紅/藍(lán)色的嗎？否2(15)紙?jiān)诨鹬腥紵龁?？?(16)每年中秋

24、節(jié)在端午節(jié)前先過(guò)嗎？否4(17)您吃香蕉時(shí)先剝皮嗎？是4(18)在本地七月卜雪嗎？否4(19)馬比狗大嗎？是4(20)農(nóng)民用斧頭割草嗎？否4(21)一斤面比一斤卸重嗎？否4(22)冰在水里會(huì)沉嗎？否4總分/60(二)聽(tīng)辨認(rèn)(共90分，45項(xiàng)，每項(xiàng)2分)實(shí)物<5''2分>5''1分0分圖形<5''2分>5''1分0分圖回<5''2分>5''1分0分梳子圓鑰匙鉛筆方火柴鑰匙三角梳子火柴螺旋鉛筆花五星花動(dòng)作<5''2分>5''

25、1分0分顏色<5''2分>5''1分0分家具<5''2分>5''1分0分吸煙紅窗戶喝水黃跑步藍(lán)電燈睡覺(jué)綠桌子摔倒里八、床身體<5''2分>5''1分0分身體<5''2分>5''1分0分身體<5''2分>5''1分0分耳朵中指右耳加胳膊肘左眼肩膀眉毛左拇指眼睛小指右手腕手腕拇指右中指聽(tīng)辨認(rèn)總分：/90分。(三)口頭指令(共80分)n指令和評(píng)分總分評(píng)分備注(1)把手舉起來(lái)2(2)閉

26、上眼睛2(3)下房頂2222下門，然后再指窗戶6222(5)摸一下鉛筆，然后再摸一下鑰匙。6424(6)把紙翻過(guò)來(lái)，再把梳子放在紙上邊。1055(7)用鑰匙指梳子，然后放回原處。1057(8)用梳子指鉛筆，然后交叉放在一起。122424用鉛筆指紐然后放在另一角處。122106(10)把鑰匙放在鉛筆和梳子中間，再用紙蓋上。18總分/80分復(fù)述(共100分)1.詞復(fù)述(共24分)題號(hào)問(wèn)題滿分評(píng)分言語(yǔ)特征備注(1)門1床1(3)尺1(4)哥1窗戶2(6)汽車2(7)八十2(8)新鮮2(9)依門3(10)四十七3(11)拖拉機(jī)3(12)活蛤蟆3總分2.句復(fù)述(共76分)題號(hào)問(wèn)題滿分評(píng)分言語(yǔ)特征(1)聽(tīng)

27、說(shuō)過(guò)3r別告訴他4(3)掉到水里啦5(4)吃完飯就去遛彎7辦公室電話鈴響著吧9(6)他出去以后還沒(méi)有回來(lái)10吃葡萄小吐葡萄皮8所機(jī)全微他合（每秒2字）12(9)當(dāng)他回到家的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)屋子里坐滿了朋友18總分復(fù)述總分/100分四.命名（一）詞命名（共40分，20項(xiàng)）實(shí)物反應(yīng)2觸摸1提示0.5實(shí)物反應(yīng)2觸摸1提示0.5身體反應(yīng)2觸摸1提示0.5圖片反應(yīng)2觸摸1提示0.5鉛筆皮尺頭發(fā)跑步紐扣別，針耳朵睡覺(jué)牙刷橡皮手腕吸煙火柴表帶拇指摔跤鑰匙發(fā)卡中指喝水詞命名總分/40分（二）列名記錄前半分鐘和后半分鐘說(shuō)出的蔬菜名（三）顏色命名（共12分）請(qǐng)告訴我，這是什么顏色？紅黃黑藍(lán)白綠評(píng)分問(wèn)題答案評(píng)分2言語(yǔ)特征

28、1.晴天的天空是的？藍(lán)2.春天的草是的？綠3.煤是的？里八、4.稻谷熟了是的？黃5.牛奶是的？白6.少先隊(duì)員的領(lǐng)巾是的？紅總分顏色命名總分/12分（四）反應(yīng)命名（共10分）問(wèn)題答案評(píng)分2言語(yǔ)特征1.您切菜用什么？刀2.看什么可以知道幾點(diǎn)了？鐘、表3.用什么點(diǎn)煙？火柴、打火機(jī)4.天黑了什么可以使房間亮？電燈、蠟燭5.到哪兒能買到藥？醫(yī)院、藥店總分/10分五.閱讀（一）視一讀（共10分，每項(xiàng)1分）內(nèi)容評(píng)分1言語(yǔ)特征內(nèi)容評(píng)分1言語(yǔ)特征明妹肚鴨動(dòng)村和砂睛轉(zhuǎn)總分/10分（二）聽(tīng)字一辨認(rèn)（共10分，每字1分）目標(biāo)詞備選詞得分備注（第）4717741447407（水）田由甲申電田（喝）水永水本木術(shù)成（功）戊

29、成戌咸威唱（歌）倡昌唱暢常（棉）被背被披杯倍（鉛）筆幣必筆比畢（電）燈登燈鄧瞪等（您）好佳良棒冠好壞（人）次差壞下未總分/10分（三）字一畫匹配（共40分，共20項(xiàng)，朗讀、配畫各1分）圖回朗讀配畫圖形朗讀配畫動(dòng)作朗讀配畫顏色朗讀配畫鑰匙圓形喝水里八、鉛筆方塊跑步紅火柴三角睡覺(jué)黃梳子螺旋吸煙綠菊花五星摔倒藍(lán)總分朗讀/20分配畫/20分（四）讀指令，并執(zhí)行（共30分）內(nèi)容朗讀執(zhí)行言語(yǔ)特征（1）閉眼11（2）摸右耳1112（3）指門，再指窗戶3322（4）先摸鉛筆，后摸鑰匙4433（5）用梳子指鉛筆，然后交叉放在一起66總分/15分/15分（五）讀句選答案填空（共30分）句子答案評(píng)分備注（1）蘋果是

30、的原的、圓的、圓圈、方的2（2）解放軍帶嗆、槍、強(qiáng)、倉(cāng)2（3）老王修理汽車和卡車，他是清潔工、司機(jī)、機(jī)器、修理工6（4）孫悟空本領(lǐng)高強(qiáng)，會(huì)七十二變，若不是，唐僧怎管得住他想取經(jīng)、緊箍咒、如來(lái)佛、豬八戒10（5）中國(guó)地大物博，人口眾多，但是人均可耕地少，因此，應(yīng)該珍惜經(jīng)濟(jì)、水源、承包、土地10總分/30分六.書(shū)寫（一）寫姓名、地址（共10分）評(píng)分特征姓名3地址7總分/10分（二）抄寫（共10分，每字1分）北京是世界文明的都市/10分（三）系列書(shū)寫1-24（最高20分）/20分（四）聽(tīng)寫（共34分）1.偏旁（共5分）立人1言1提手1走之1土1總分2.數(shù)字（共7分）各1分各2分總分715421931

31、8603.字（共5分，每字1分）鉛建嘴的生董顏色總分4.詞（共10分，每字1分）梳子鑰匙睡覺(jué)跑步五星總分5.短句（共7分，每字1分）春風(fēng)吹綠了樹(shù)葉評(píng)分：分聽(tīng)寫總分：/34分（五）看圖寫字（共20分，每圖2分）/20分（六）寫病情（最高5分）/5分七.結(jié)構(gòu)與空間（共19分）（一）照?qǐng)D畫（共10分）圖一1圖二2圖三3圖四4總分/10分（二）擺方塊（共9分）方塊一1.5方塊二3方塊三4.5總分/9分結(jié)構(gòu)與空間總分：/19分八.運(yùn)用（最高30分）（一）面部（共8分）執(zhí)行2模仿1用實(shí)物0.5未完成0備注咳嗽吹滅火柴鼓腮用吸管吸水總分（二）上肢（共8分）執(zhí)行2模仿1用實(shí)物0.5未完成0備注揮手再見(jiàn)致禮刷牙

32、梳頭總分（三）復(fù)雜（共14分）得分備注假裝劃火柴（3）,點(diǎn)煙（3）假裝把信紙疊起來(lái)（3）,放進(jìn)信封（3）,封好（2）總分運(yùn)用總分：/30分九.計(jì)算（共每題2分，共24分）加法減法備注5+4=9,20,1,86+7=12,13,52,149+3=6,17,12,216-2=8,4,12,38-3=5,11,24,1611-7=18,4,8,17乘法除法42=6,2,8,167=13,21,2,4283=5,11,24,4093=12,3,6,27648=40,56,8,32357=5,28,12,21總分/24分ABC法評(píng)定結(jié)果總結(jié)表評(píng)定日期：評(píng)定者:電話:地址:*Holden步行功能分級(jí)姓名：

33、性別：年齡：床號(hào)：科室:評(píng)定日期：地址：*診斷：Holden步行功能分級(jí)日期早期中期后期步行能力分級(jí)級(jí)別表現(xiàn)0級(jí)無(wú)功能患者不能走，需要輪椅或2人協(xié)助才能走I級(jí)需要大量持續(xù)性的幫助需使用雙拐或需要1個(gè)人連續(xù)不斷地?cái)v扶才能行走及保持平衡。II級(jí)需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需要1個(gè)人在旁給予持續(xù)或間斷的接觸身體的幫助或需要使用膝-踝-足矯形器(KAFO),踝-足矯形器(AFO)、單拐、手杖等以保持平衡和保證安全。田級(jí)需監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)指導(dǎo)能行走，但不正?；虿话踩?，需1人監(jiān)護(hù)或用言語(yǔ)指導(dǎo)，但不接觸身體。IV級(jí)平地上獨(dú)立在平地上能獨(dú)立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上或上下樓梯時(shí)仍有困難，需要他人幫助

34、或監(jiān)護(hù)。V級(jí)完全獨(dú)立在任何地方都能獨(dú)立行走。Hlden步行功能評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定者:電話:*Ashworth痙攣評(píng)定姓名：性別：年齡：床號(hào)：科室:診斷：時(shí)期早期中期后期彩竽等級(jí)修訂Ashworth痙攣評(píng)定量表分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無(wú)肌張力的增加I級(jí)肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，ROM之末未出現(xiàn)突然的卡主，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力I幅及肌張力輕度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡主，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查到底時(shí)，始終有小的阻力n級(jí)肌張力較明顯增加，通過(guò)ROM的大部分時(shí)，阻力較明顯的增加，但受累部分仍能較容易的移動(dòng)出級(jí)肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查有困難IV級(jí)僵直，受累部分不能屈伸說(shuō)明:評(píng)

35、定日期:評(píng)定者:電話:地址:*心功能評(píng)定姓名：性別：年齡：床號(hào)：科室:診斷：等級(jí)5中期后期功能等級(jí)治療等級(jí)心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)）臨床情況持續(xù)-間歇活動(dòng)的能量消耗（千卡/分）最大代謝業(yè)有（METs）功能分級(jí)I患有心臟疾病，其體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.06.06.5n患有心臟疾病，其體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)感到舒適。一般體力活動(dòng)時(shí)，引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.04.04.5m患有心臟疾病，其體力活動(dòng)大受限制，休息時(shí)感到舒適，較一般體力活動(dòng)為輕時(shí)，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.03.03.0w患有心臟疾病，不能從事任何體力活

36、動(dòng)，在休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)均可使癥狀加重1.02.01.5治療分級(jí)A患有心臟疾病，其體力活動(dòng)不應(yīng)受任何限制B患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)不應(yīng)受限，但應(yīng)避免重度或競(jìng)賽性用力C患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)應(yīng)中度受限，較為費(fèi)力的活動(dòng)應(yīng)予中止D患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格受到限制E患有心臟疾病，必須完全休息，限于臥床或坐椅子說(shuō)明:評(píng)定日期：地址：*評(píng)定者:電話:*姓名:肺功能評(píng)定性別：年齡：床號(hào)：科室:評(píng)定日期:地址:*評(píng)定者:0電話:診斷:W5中期后期呼吸困難等級(jí)呼吸功能等級(jí)呼吸困難分級(jí)1正常2-輕度能上樓梯從第1層到第5層2能上樓梯從第1層到第4層2+能上樓梯從第1層到第3層3-中度如按自己速度不休息能走1km3如按自己速度不休息能走500m3+如按自己速度不休息能走200m4-重