新冠疫情下內(nèi)鏡診療與洗消的防控要點(diǎn)

1、疫情防控常態(tài)化條件下內(nèi)鏡診療與洗消的防控要點(diǎn)新冠肺炎疫情是新中國(guó)成立以來(lái)遇到的一次傳播最快、危害最大的傳染病，文獻(xiàn)報(bào)道,患者糞便中可分離出新冠病毒，尸檢病理提示新冠病毒可累及消化道，表明新冠病毒可能存在糞口傳播，同時(shí)內(nèi)鏡的診療間/洗消間可能會(huì)形成氣溶膠，因此內(nèi)鏡診療的傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，但是，如何評(píng)估內(nèi)鏡診療與洗消活動(dòng)中的感染風(fēng)險(xiǎn)？新冠患者使用的內(nèi)鏡診療、洗消與常規(guī)診療洗消步驟有何不同？醫(yī)務(wù)人員該如何防護(hù)？?jī)?nèi)鏡診療與洗消活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)涉及患者和內(nèi)鏡操作與洗消相關(guān)人員?需要識(shí)別高危人群。疑似或確診的新冠病毒感染患者在進(jìn)行內(nèi)鏡診療操作過(guò)程中有眾多的環(huán)節(jié)可以污染內(nèi)鏡，傳播給其他患者、診療

2、操作人員、洗消人員等，因此需要識(shí)別高危人群。疑似或確診新冠肺炎患者，現(xiàn)階段主要是境外人員、中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員、急診入院患者、患者陪護(hù)家屬等。?需要考慮可能發(fā)生噴濺等高風(fēng)險(xiǎn)操作患者。因內(nèi)鏡、吸痰、氣管插管等有噴濺的操作過(guò)程中可產(chǎn)生飛沫，呼吸道飛沫會(huì)沉降至周?chē)h(huán)境表面，可通過(guò)手的接觸引發(fā)傳播,此類(lèi)操作的患者比例高，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。案例說(shuō)明內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：新冠病毒感染與常見(jiàn)的醫(yī)院感染特點(diǎn)不同，新冠病毒感染為外源性感染，因此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系需要根據(jù)其流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，下面以意大利醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡中心在新冠疫情暴發(fā)階段應(yīng)對(duì)措施為例，詳細(xì)解讀內(nèi)鏡診療與洗消活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)措施。1 .病人管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一旦病

3、人被安排進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，就提前對(duì)COVID-19感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行檢查和分級(jí)管理。1）在檢查前一天，所有的病人都會(huì)被提前通知，并接受有關(guān)呼吸道感染癥狀的調(diào)查，并根據(jù)具體病人的病情重新安排檢查時(shí)間。2）當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)，使用護(hù)士指導(dǎo)的分級(jí)方案對(duì)COVID-19的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)（見(jiàn)下表），并使用以下問(wèn)題對(duì)患者進(jìn)行詢問(wèn)：在過(guò)去14天內(nèi)，您是否有發(fā)燒（37.5C）、咳嗽、咽喉痛或呼吸問(wèn)題？您是否曾與疑似或確診的COVID-19病例有過(guò)家庭或密切接觸？您來(lái)自COVID-19風(fēng)險(xiǎn)較高的地區(qū)嗎？2 .不同風(fēng)險(xiǎn)下職業(yè)防護(hù)的原則在內(nèi)鏡中心環(huán)境工作，PPE的使用情況是根據(jù)特定操作中工作人員與患者、患者體液直接接觸的可

4、能性大小，而不是工作地點(diǎn)而決定的。暴露風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)，分別定義如下：?低風(fēng)險(xiǎn)暴露?不直接暴露于污染內(nèi)鏡、器械、體液且不在液體飛濺可能污染范圍內(nèi)的工作人員。例如僅短暫進(jìn)入操作區(qū)域、不接觸患者的工作人員屬于低風(fēng)險(xiǎn)暴露人員。?下消化道內(nèi)鏡檢查可視為低風(fēng)險(xiǎn)檢查?低風(fēng)險(xiǎn)暴露個(gè)人防護(hù)裝備：醫(yī)用外科口罩、帽子、護(hù)目鏡、一次性隔離衣和手套?Wj風(fēng)險(xiǎn)暴露?直接接觸污染內(nèi)鏡、器械、體液的工作人員，或直接參與醫(yī)療操作，接觸患者從而有可能接觸到污染內(nèi)鏡、器械以及體液的工作人員。?工作人員在高暴露風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)中需戴手套、穿防水隔離衣，考慮臉部可能暴露于污染物飛濺，應(yīng)制定護(hù)目鏡或面罩佩戴規(guī)范。?上消化道內(nèi)鏡檢查可

5、視為高風(fēng)險(xiǎn)檢查?個(gè)人防護(hù)裝備：FFP2或FFP3口罩/醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、護(hù)目鏡和/或面罩、長(zhǎng)袖防水防護(hù)服、雙層手套注意：當(dāng)可能出現(xiàn)防護(hù)裝備短缺時(shí)，不要重復(fù)使用任何一次性防護(hù)設(shè)備?？煽紤]替代呼吸器，包括其他類(lèi)別FFP呼吸器、彈性半面罩、全面罩空氣凈化呼吸器等。內(nèi)鏡診療與洗消活動(dòng)中的防控要點(diǎn)重視預(yù)檢分診一把好入口關(guān)針對(duì)消化內(nèi)鏡的特點(diǎn)，在門(mén)急診接診時(shí)就做到分級(jí)管理，安排高年資醫(yī)師從事急診崗，對(duì)急診內(nèi)鏡患者進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，通過(guò)流行病學(xué)史和患者臨床表現(xiàn)，將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)患者：按照正常接診流程高風(fēng)險(xiǎn)患者：按照疑似新冠患者接診流程，從個(gè)人防護(hù)和患者轉(zhuǎn)運(yùn)安置等方面均制定細(xì)化方案；根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)操作

6、數(shù)量、高風(fēng)險(xiǎn)人員數(shù)量，對(duì)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏等防控物資進(jìn)行調(diào)配，以滿足防控需要。（一）人員管理包括工作人員（醫(yī)生、護(hù)士、洗消人員、保潔、外送人員等）和家屬/陪同人員1、工作人員管理要點(diǎn)：嚴(yán)格落實(shí)體溫監(jiān)測(cè)制度：每日上、下班前測(cè)量體溫，并詳細(xì)記錄：有無(wú)乏力、干咳等伴隨癥狀；有無(wú)流行病學(xué)史，如有異常，立即脫離工作環(huán)境，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)行詳細(xì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，予以醫(yī)學(xué)干預(yù)；必要時(shí)停止上班，采取隔離措施。嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生規(guī)范：按照六步洗手法正確洗手，時(shí)間持續(xù)2分鐘，或使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒，戴手套不能取代洗手。內(nèi)鏡中心工作期間的個(gè)人防護(hù)：?進(jìn)入醫(yī)院及診療區(qū)域，必須佩戴口罩，口罩潮濕、污染或使用超過(guò)4小

7、時(shí)后，應(yīng)及時(shí)更換。?操作間人數(shù)應(yīng)限制在所需醫(yī)生、護(hù)理、技師等的最低數(shù)量。?預(yù)約臺(tái)工作人員、洗消人員按照普通防護(hù)規(guī)范執(zhí)行：工作服或加穿隔離衣、醫(yī)用外科口罩、工作帽。?操作醫(yī)生、麻醉師、擔(dān)任助手的護(hù)士或技師：穿一次性醫(yī)用防護(hù)服、防滲透隔離衣、戴醫(yī)用防護(hù)帽、N95或醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、雙層手套、鞋套等。?進(jìn)行氣管插管、吸痰等可能發(fā)生咳嗽飛沫或噴濺操作時(shí)，采取上述防護(hù)，必要時(shí)佩戴呼吸頭罩，一旦受到污染后應(yīng)及時(shí)更換。?內(nèi)鏡檢查時(shí)獲取的組織標(biāo)本，應(yīng)設(shè)置固定區(qū)域進(jìn)行存放。?內(nèi)鏡檢查的報(bào)告應(yīng)由助手進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，避免交叉感染。?操作結(jié)束后：正確脫隔離衣和防護(hù)用品，脫摘后立即洗手或進(jìn)行手部消毒，嚴(yán)禁以戴手

8、套代替洗手。外出會(huì)診時(shí)的個(gè)人防護(hù)非發(fā)熱、非隔離病房會(huì)診：進(jìn)行普通防護(hù)后，可前往會(huì)診，到達(dá)會(huì)診科室后，如需升級(jí)防護(hù)，按照會(huì)診科室的相關(guān)要求進(jìn)行防護(hù)。發(fā)熱、隔離病房會(huì)診：需提前充分進(jìn)行個(gè)人防護(hù)，到達(dá)會(huì)診科室后，需走工作人員通道，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)定以進(jìn)行防護(hù)。接觸到疑似患者：若未達(dá)到防護(hù)要求，醫(yī)務(wù)人員接觸到疑似患者后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離。觀察期間出現(xiàn)異常者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。（二）患者管理要點(diǎn)1 .預(yù)檢分診前，應(yīng)對(duì)患者及陪同人員測(cè)量體溫，詢問(wèn)其流行病學(xué)史。2 .對(duì)門(mén)診及預(yù)約患者，做好宣教工作，如非病情需要急需行消化內(nèi)鏡診療者，建議其視疫情發(fā)展變化，待環(huán)境安全時(shí)擇期行內(nèi)鏡下相關(guān)診療。3 .對(duì)于確需盡快行消化內(nèi)

9、鏡診療者，如因病情需要必須進(jìn)行內(nèi)鏡診療的患者，接診醫(yī)生嚴(yán)格根據(jù)患者流行病學(xué)史、臨床檢查情況進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家組會(huì)診，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的防護(hù)與消毒措施。4 .對(duì)于已確診新冠肺炎患者，原則上應(yīng)先在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療新冠肺炎。若情況緊急必須行內(nèi)鏡診療，需在具備新冠肺炎防護(hù)條件的特定診室進(jìn)行。5 .為急診患者、疑似或確診新冠患者進(jìn)行內(nèi)鏡診療操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)防護(hù)原則進(jìn)行防護(hù)。6 .每例患者診療后，應(yīng)對(duì)診室進(jìn)行終末消毒（含空氣消毒和物體表面、地面消毒等）7 .一般住院患者，已經(jīng)過(guò)住院管理科、發(fā)熱門(mén)診、所在病區(qū)的新冠排查，在常規(guī)內(nèi)鏡診療防護(hù)基礎(chǔ)上，外加隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏。注意：減少非必

10、要診療：如非病情需要急需消化內(nèi)鏡室診療者，建議視疫情發(fā)展變化，待環(huán)境安全時(shí)擇期行內(nèi)鏡下相關(guān)診療。診療前做好疫情篩查：在消化內(nèi)鏡常規(guī)術(shù)前檢查基礎(chǔ)上，需結(jié)合患者病史及胸部CT檢查結(jié)果初步排除新冠肺炎。新冠肺炎患者，原則上先在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療肺炎，急需內(nèi)鏡診療需在有條件的特定診室進(jìn)行。（三）候診區(qū)管理1、加強(qiáng)候診者及家屬管理，設(shè)置出入內(nèi)鏡中心單向路線，控制候診人數(shù)，避免人群聚集，每名候診患者距離大于1m,所有患者及家屬進(jìn)入候診區(qū)前需用快速手消毒劑消毒雙手，候診全程佩戴醫(yī)用口罩。2、設(shè)置專(zhuān)人為患者快速測(cè)量體溫。若有發(fā)熱（體溫37.3C）、咳嗽等癥狀和體征，建議取消或延期胃腸鏡診療，分診至發(fā)熱門(mén)診就診。

11、3、患者通道固定單向通行，防止交叉感染。體溫正?；颊邚念A(yù)檢通道口進(jìn)入，進(jìn)入時(shí)必須佩戴一次性醫(yī)用防護(hù)口罩，并按要求進(jìn)行手衛(wèi)生。4、公共衛(wèi)生間需進(jìn)行空氣和物體表面、地面消毒，候診區(qū)4h用1000mg/L含氯消毒液擦拭座椅及地面。疫情防控應(yīng)急情況下內(nèi)鏡清洗消毒要點(diǎn)急診患者、疑似或確診新冠病毒感染患者診療使用后的內(nèi)鏡處理原則?不在床旁進(jìn)行預(yù)處理?用雙層密封袋嚴(yán)格密封，專(zhuān)人送清洗消毒室?使用指定的清洗工作站（或指定的清洗機(jī)）處理?處理須遵循先消毒，再清洗消毒的原則新增預(yù)消毒環(huán)節(jié)?消毒劑在配制好后要測(cè)定濃度，在每次使用前進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。?在洗消間，將污染內(nèi)鏡及可用附件的“包裝袋”全部浸泡在消毒劑中，緩慢拆除

12、內(nèi)鏡包裝袋，防止氣溶膠形成，讓其中的內(nèi)鏡和附件完全浸泡在消毒液中。?建議使用注射器將消毒劑充滿內(nèi)鏡各管道內(nèi)，確保內(nèi)鏡各管道充分浸泡。高度重視清洗、消毒環(huán)節(jié)?對(duì)于未發(fā)生滲漏的內(nèi)鏡按規(guī)定進(jìn)行清洗，人工清洗時(shí)必須確保：?清洗液要確保一人一更換?清洗槽和漂洗槽要一用一消毒?清洗紗布一次性使用?清洗刷一用一消毒?自動(dòng)清洗機(jī)必須經(jīng)過(guò)自身消毒后方可使用。?指定的清洗工作站（或指定的清洗機(jī)）應(yīng)一用一消毒新冠肺炎疫情下內(nèi)鏡設(shè)備消毒滅菌指引1、診療室有獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，診療期間應(yīng)持續(xù)使用空氣消毒機(jī)或其他符合要求的空氣消毒設(shè)備。2、診療室外設(shè)置緩沖區(qū)域及潛在污染區(qū)域，減少交叉污染。3、患者經(jīng)過(guò)單獨(dú)通道離開(kāi)診療區(qū)域，所經(jīng)過(guò)的通道先用3%過(guò)氧化氫進(jìn)行噴霧消毒，然后使用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭物體表面和地面。4、診療室終末消毒：?空氣消毒：關(guān)閉門(mén)窗，先用3%過(guò)氧化氫進(jìn)行噴霧消毒，按10-20ml/m3用量，密閉1小時(shí)后，開(kāi)窗通風(fēng)。?物體表面消毒：每例診療結(jié)束后內(nèi)鏡主機(jī)、電腦桌面、護(hù)理車(chē)等物體表面（除電腦屏幕和金屬物品）用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭，保持30分鐘后再清水擦拭。電腦屏幕和金屬物品用75%酒精擦拭。有患者血液、體液等污染時(shí)隨時(shí)使用1000mg/L含氯消毒劑處理。?地面消毒：使用1000mg/L含氯消