軟組織損傷的臨床康復

1、軟組織損傷的護理查房 病例介紹n姓 名: 周美玲 出生地: 湖南省望城縣n性 別: 女 民 族: 漢族n年 齡: 12歲6月 職 業(yè): 學生n婚 姻: 未婚 住 址: 湖南省望城縣n入院時間: 2015年08月27日11時02分 n主訴：外傷致左踝關節(jié)、左足趾活動受限3月余n現(xiàn)病史：患者于2015年5月22日被汽車撞倒，當時左小腿流血不止，皮膚撕脫，當即被送往湘雅醫(yī)院骨科?？紤]診斷：左小腿損傷，多發(fā)性骨折（左側內外側踝、舟骨、內側楔骨、左足第三跖骨遠端）。先后5次行清創(chuàng)、皮瓣移植手術，術后予對癥支持治療，后轉入湘雅醫(yī)院康復科，予左下肢主被動訓練、軟化疤痕、牽伸訓練、站立訓練、步行訓練、針灸等治

2、療，患者病情好轉，為求系統(tǒng)康復治療，入住我科。自起病以來患者精神、食欲、睡眠一般，大小便如常，體重無明顯變化。n體格檢查：T:36.5，P:88次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，無皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結膜無充血、水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑左3mm、右3mm，對光反射正常；耳廓形態(tài)無畸形，外耳道無流膿，乳突無壓痛；鼻翼無扇動,副鼻竇無壓痛；唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺不大；頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱無畸形；呼吸運動

3、正常，雙肺叩診音清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm處，各瓣膜區(qū)無震顫，無心包摩擦感，叩診心界正常，心率88次/分，心律齊，無雜音。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。Murpphy征陰性，肝脾未觸及，腹部未捫及包塊，移動型濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。頸、腰椎生理曲度存在，棘突、棘突間無壓痛，椎旁無壓痛、叩擊痛。肛門外生殖器未查。腱反射存在，病理征陰性。n ?？茩z查：右側股前外側、左側股前可見取皮瘢痕，右側股前、左側背部、左跟腱-左足外緣分別可見長約25cm、22cm、30cm的手術瘢痕。左膝關節(jié)

4、約10cm以下小腿見部分軟組織缺失，疤痕愈合，表面紅潤、突起。左踝足背可見皮瓣，稍肥厚，膚色、皮溫正常。左踝關節(jié)背屈（A/P：-30/-20），跖屈（A/P：30-35/20-40）。左足趾主動活動輕微，被動活動輕度受限。左膝屈、伸肌群肌力約4級，左踝背伸肌群肌力約3-級，左踝跖屈肌群肌力約3級，左趾背伸肌力約2-級。左小腿、左足軟組織缺損處及左足皮瓣處痛觸覺減退。雙下肢膝踝腱反射減弱。余肢體肌力、肌張力、腱反射正常。病理征未引出。助行器輔助步行，日常生活活動中度依賴。n輔助檢查：（2015年7月29日湘雅醫(yī)院）下肢踝關節(jié)CT示：左側內外側踝、舟骨、內側楔骨、左足第三跖骨遠端骨折處骨折線稍模糊

5、。n 入院診斷 臨床診斷：1、左小腿軟組織嚴重損傷術后 n 2、左足皮瓣移植術后n 3、多發(fā)性陳舊性骨折：n 左側內外側踝 n 左舟骨、左內側楔骨n 左足第三跖骨n 功能診斷：1、左踝活動受限n 2、左小腿、左足淺感覺減退 n 3、左小腿肌群肌力下降n 4、日常生活活動中度依賴概述n定義： 指各種急性外傷或慢性勞損以及自己疾病病理等原因造成人體的皮膚、皮下淺深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經血管等組織的病理損害，稱為軟組織損傷。臨床表現(xiàn)：疼痛，腫脹，畸形，功能障礙。損傷的原因n外力作用n持續(xù)勞累性損傷n年齡因素n體質及解剖結構n其他：疾病、理化因素等臨床表現(xiàn)n全身

6、癥狀 可有發(fā)熱、口苦、口渴、心煩或酸中毒、高鉀血癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭等，失血過多或兼內臟損傷者可出現(xiàn)休克。n局部癥狀 疼痛壓痛、淤血腫脹、功能障礙、軟組織摩擦音、彈響音（指屈肌腱腱鞘炎、半月板破裂）、畸形、肌肉萎縮。n焦慮：與病情不穩(wěn)定及患者心理素質有關n自理能力缺陷:與骨折、軀體及肢體功能障礙有關n軀體移動障礙：與骨折、制動，體力和耐力下降有關。n下肢廢用性肌萎縮：與損傷致肌力減退n疼痛：與多處骨折有關n知識缺乏 ：缺乏相關的專業(yè)知識n潛在并發(fā)癥：感染，關節(jié)僵硬，肌肉萎縮 1.常用物品置病人床旁易取到的地方。 2.及時提供便器，協(xié)助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。 3.協(xié)助洗漱、更衣、

7、床上擦浴、洗頭等。 4.指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃。 5.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。 1. 耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人的感受，與病人一起分析產生焦慮的原因，盡可能消除引起焦慮的原因。 2.對病人提出的問題，給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護患關系，使其積極配合治療。 3.為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。 4.給予病人身心方面良好的照顧，使其焦慮減輕；安全感增加，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1.協(xié)助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等 2.告訴病人疾病康復過程，使病人心中有數(shù)，增強自信心，并逐漸增加自理能力3.指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動

8、，進行功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬或強直。4.指導病人康復訓練，使用助行器。防止由于缺少活動引起的并發(fā)癥。 軀體移動障礙下肢廢用性肌萎縮n以功能鍛煉為主，予左下肢主被動訓練、軟化疤痕、牽伸訓練、站立訓練、步行訓練、針灸等治療。疼痛與腫脹n抬高患肢，有力于降低血管的壓力，有利于滲出液、淋巴液的回流，組織壓力的降低可自發(fā)減輕小腿的腫脹及疼痛，當患者臥床或行走時，都應維持患肢抬高體位，患者臥床時，使用枕頭抬高患肢是一種安全舒適的方法，注意抬高患肢時，不要過度屈曲膝關節(jié)，以免妨礙靜脈回流。禁止患側臥位，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導致皮瓣缺血壞死。特別是熟睡患者，注意保持體位，同時向患者解釋體位固定的重

9、要性，使其密切配合治療，及時糾正不正確姿勢。n3.腫脹護理：局部包扎固定，保護肢體，避免活動時損傷皮瓣，引起疼痛，包扎不宜過緊以防壓迫，術后護理操作動作輕柔，如注射、輸液、換藥等，盡量減輕疼痛。予以舒巴坦祛疤凝膠涂至患處每天兩次。下肢可采用彈力繃帶，以減少靜脈血液淤留，抑制疤痕增生。知識缺乏1.加強相關專業(yè)知識的宣教2.病人及家屬對所患疾病有一定認知.潛在并發(fā)癥n感染：1.注意環(huán)境清潔，定時空氣消毒，保持病房空氣新鮮，溫濕度適宜。2.及時換藥，保持傷口敷料清潔干燥；及時清除創(chuàng)面上的壞死組織、膿液和異物，保護和促進傷口組織的生長。給予飲食指導，囑其進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強抵抗力以利

10、于組織恢復。同時加強基礎護理，預防壓瘡?？祻椭委熆祻椭委焠目標：1、減輕疾病與痛苦2、加速軟組織損傷的修復，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生3、恢復傷前日常生活活動能力，提高生活自理能力4、恢復和改善職業(yè)勞動能力5、幫助患者進行心理調整，樂觀面對疾病運動療法n關節(jié)活動度訓練n原則：早期、緩慢、輕柔、最大限度n方法：主動運動為主輔以被動活動，加強踝關節(jié)的屈曲、背伸運動n注意事項：避免急性期活動，避免活動造成新的損傷，避免活動加重疼痛、腫脹等癥狀n肌力訓練n原則：阻力、超負荷、適度疲勞n方法：早期等長訓練，后期等張、等長、等速訓練三者結合n注意事項：訓練時避免屏氣，負荷重量緩慢增加，急性期腫脹疼痛時禁忌抗

11、阻訓練n三、康復輔具：輔以助行器行走n等長肌力訓練等長肌力訓練 肌肉收縮時，肌肉張力改變，而肌肉長度不產生明顯變化或關節(jié)運動的靜態(tài)抗阻運動。n等張肌力訓練等張肌力訓練 訓練時作用于肌肉上的阻力負荷恒定，產生關節(jié)運動，借以提高動態(tài)肌力或肌肉耐力。等張肌力訓練包括向心性訓練和離心性訓練。肌肉主動縮短，使兩端相互靠近為向心肌力訓練；肌肉在收縮時逐漸延長，致使其兩端相互分離為離心肌力訓練。軟組織損傷的分期治療原則軟組織損傷的分期治療原則 軟組織損傷康復的基本原則是按照不同的病理過程軟組織損傷康復的基本原則是按照不同的病理過程進行分期處理進行分期處理一、急性期一、急性期 肌肉、韌帶損傷初期，治療肌肉、韌

12、帶損傷初期，治療重點是止痛、止血，防止腫脹重點是止痛、止血，防止腫脹。應用。應用“RICE” （rest、ice、compression、elevation）常規(guī)常規(guī)治療治療。即局部即局部休息，冰敷，加壓包休息，冰敷，加壓包扎及抬高患肢扎及抬高患肢。損傷后盡快局。損傷后盡快局部外墊棉花，彈力繃帶加壓包部外墊棉花，彈力繃帶加壓包扎，然后冰敷扎，然后冰敷30分鐘，這樣的分鐘，這樣的初期處理初期處理可以止痛、止血，防可以止痛、止血，防止腫脹止腫脹，十分重要而且有效。，十分重要而且有效。對于有骨折或韌帶、肌肉、肌對于有骨折或韌帶、肌肉、肌腱斷裂的患者應作適當?shù)耐夤屉鞌嗔训幕颊邞鬟m當?shù)耐夤潭ā６?。二?/p>

13、穩(wěn)定期二、穩(wěn)定期 傷后傷后48小時，出血停止，治療重點是小時，出血停止，治療重點是血腫及滲血腫及滲出液的吸收出液的吸收。可使用物理治療、按摩、中藥外敷?？墒褂梦锢碇委?、按摩、中藥外敷等等加速血液循環(huán)加速血液循環(huán)的方法的方法促進創(chuàng)傷恢復促進創(chuàng)傷恢復。支具保護。支具保護，局部制動至創(chuàng)傷愈合。，局部制動至創(chuàng)傷愈合。三、恢復期三、恢復期 局部腫痛消失后，漸進進行損傷肢體肌力、關局部腫痛消失后，漸進進行損傷肢體肌力、關節(jié)活動度、平衡及協(xié)調性、柔韌性的訓練。輔以節(jié)活動度、平衡及協(xié)調性、柔韌性的訓練。輔以物理治療，促進疤痕軟化，防止瘢痕攣縮。物理治療，促進疤痕軟化，防止瘢痕攣縮。肘關節(jié)內外側軟組織損傷肘關節(jié)

14、內外側軟組織損傷n肘關節(jié)內側軟組織損傷肘關節(jié)內側軟組織損傷n上臂外展，肘關節(jié)屈曲上臂外展，肘關節(jié)屈曲90度，肘部度，肘部低于肩部是進行劇烈運動，最易致低于肩部是進行劇烈運動，最易致傷。（如羽毛球正手回擊、抽球、傷。（如羽毛球正手回擊、抽球、扣殺動作時所要求的屈腕動作、局扣殺動作時所要求的屈腕動作、局部負荷過度、局部受到過度的牽扯部負荷過度、局部受到過度的牽扯出現(xiàn)疲勞）出現(xiàn)疲勞）n肘關節(jié)外側軟組織損傷肘關節(jié)外側軟組織損傷n伸手肌群突然收縮，使肌肉或關節(jié)伸手肌群突然收縮，使肌肉或關節(jié)囊?guī)艿絼×覡坷蛞蚪洺Ｗ銮氨勰規(guī)艿絼×覡坷蛞蚪洺Ｗ銮氨鄣男蟮仍斐?。（反手扣殺、抽打的旋后等造成。（反手扣殺、抽打）n表現(xiàn)：肘部內外側疼痛，表現(xiàn)：肘部內外側疼痛，局部腫脹，肘關節(jié)活動受局部腫脹，肘關節(jié)活動受阻，常不能完全伸臂或曲阻，常不能完