婦科腫瘤VTE PPT課件

1、婦科婦科腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞預(yù)預(yù)防防及循證依據(jù)及循證依據(jù)溫馨聲明溫馨聲明1.本人與課件中所涉及本人與課件中所涉及的商業(yè)單位及產(chǎn)品無(wú)的商業(yè)單位及產(chǎn)品無(wú)經(jīng)濟(jì)聯(lián)系；經(jīng)濟(jì)聯(lián)系；2.課件中所闡述觀點(diǎn)僅課件中所闡述觀點(diǎn)僅代表個(gè)人認(rèn)知基礎(chǔ)上代表個(gè)人認(rèn)知基礎(chǔ)上的學(xué)術(shù)立場(chǎng)；的學(xué)術(shù)立場(chǎng)；案例賞析案例賞析 2010年年12月月5日，原告劉日，原告劉XX因子宮頸因子宮頸癌在被告安徽省懷遠(yuǎn)縣癌在被告安徽省懷遠(yuǎn)縣X醫(yī)院處入院治醫(yī)院處入院治療。療。2010年年12月月7日，被告為原告行日，被告為原告行宮頸癌根治術(shù)，宮頸癌根治術(shù)，2010年年12月月23日，原日，原告住院治療告住院治療18天出院。天出院。

2、 2010年年12月月28日，原告因日，原告因“子宮手術(shù)子宮手術(shù)后后20天，左下肢腫痛天，左下肢腫痛15天天”到蚌埠醫(yī)到蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療10天，扣除新天，扣除新農(nóng)合報(bào)銷的部分，原告支付醫(yī)療費(fèi)用農(nóng)合報(bào)銷的部分，原告支付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)共計(jì)18102.29元。最后診斷，原告病元。最后診斷，原告病情為情為“左下肢深靜脈血栓形成左下肢深靜脈血栓形成”。 根據(jù)原告申請(qǐng)，審理法院依法委托安根據(jù)原告申請(qǐng)，審理法院依法委托安徽求實(shí)司法鑒定中心對(duì)原告的傷殘進(jìn)徽求實(shí)司法鑒定中心對(duì)原告的傷殘進(jìn)行等級(jí)鑒定，結(jié)論為行等級(jí)鑒定，結(jié)論為:原告手術(shù)后出現(xiàn)原告手術(shù)后出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓形成，現(xiàn)遺留左下

3、左下肢深靜脈血栓形成，現(xiàn)遺留左下肢活動(dòng)功能部分受限，相當(dāng)于肢活動(dòng)功能部分受限，相當(dāng)于道標(biāo)道標(biāo)十級(jí)傷殘。十級(jí)傷殘。 被告不服鑒定結(jié)論，申請(qǐng)法院依法委托安被告不服鑒定結(jié)論，申請(qǐng)法院依法委托安徽求實(shí)司法鑒定中心對(duì)被告懷遠(yuǎn)縣徽求實(shí)司法鑒定中心對(duì)被告懷遠(yuǎn)縣X醫(yī)院對(duì)醫(yī)院對(duì)劉劉XX的診療行為是否存在過錯(cuò)、其損害結(jié)的診療行為是否存在過錯(cuò)、其損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，結(jié)論為果是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，結(jié)論為:懷懷遠(yuǎn)縣遠(yuǎn)縣X醫(yī)院對(duì)患者劉醫(yī)院對(duì)患者劉XX的診斷明確，具有的診斷明確，具有手術(shù)指征，術(shù)式選擇可行，其診療無(wú)過錯(cuò)；手術(shù)指征，術(shù)式選擇可行，其診療無(wú)過錯(cuò)；劉劉XX左下肢深靜脈血栓形成可能與其自身左下肢深

4、靜脈血栓形成可能與其自身疾病及醫(yī)方的手術(shù)都有一定的因果關(guān)系，疾病及醫(yī)方的手術(shù)都有一定的因果關(guān)系，其損傷與疾病系其損傷與疾病系“臨界型臨界型”因果關(guān)系，其因果關(guān)系，其損傷參與度擬為損傷參與度擬為45-55%，參考均值為，參考均值為50%。 法院審理認(rèn)為，被告懷遠(yuǎn)縣X醫(yī)院雖然對(duì)患者劉XX診斷明確，術(shù)式選擇可行，診療無(wú)過錯(cuò)，但因原告劉XX左下肢深靜脈血栓形成和被告懷遠(yuǎn)縣X醫(yī)院的手術(shù)存在著“臨界型”因果關(guān)系，其對(duì)原告要求賠償?shù)母黜?xiàng)損失依法應(yīng)該承擔(dān)與其過錯(cuò)相當(dāng)?shù)呢?zé)任。 診療手術(shù)無(wú)過錯(cuò)診療手術(shù)無(wú)過錯(cuò) 血栓形成仍擔(dān)責(zé)血栓形成仍擔(dān)責(zé) 結(jié)合本案的實(shí)際情況，法院酌定以結(jié)合本案的實(shí)際情況，法院酌定以50%為為宜。故

5、對(duì)劉宜。故對(duì)劉XX要求被告承擔(dān)賠償責(zé)任的訴要求被告承擔(dān)賠償責(zé)任的訴訟請(qǐng)求，法院予以支持。原告劉訟請(qǐng)求，法院予以支持。原告劉XX的損失的損失經(jīng)計(jì)算合計(jì)為經(jīng)計(jì)算合計(jì)為93143.79元。被告懷遠(yuǎn)元。被告懷遠(yuǎn)X醫(yī)醫(yī)院應(yīng)該賠償院應(yīng)該賠償46571.90元。最終法院判決元。最終法院判決:被被告懷遠(yuǎn)縣告懷遠(yuǎn)縣X醫(yī)院于本判決生效之日起醫(yī)院于本判決生效之日起10日內(nèi)日內(nèi)賠償原告醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失合計(jì)賠償原告醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失合計(jì)46571.90元。元。 概述概述1865年，法國(guó)年，法國(guó)Armand Trousseau 觀察到一例疑診為惡性疾病、有胃腸道癥狀的患者觀察到一例疑診為惡性疾病、有胃腸道癥狀的患者

6、伴有游走性血栓性靜脈炎，伴有游走性血栓性靜脈炎，6個(gè)月后診斷為胃癌。這一觀察結(jié)果在之后研究中得以證實(shí)，個(gè)月后診斷為胃癌。這一觀察結(jié)果在之后研究中得以證實(shí)，并被稱為并被稱為Trousseau綜合征綜合征，從而確定了惡性腫瘤與，從而確定了惡性腫瘤與VTE之間的關(guān)系之間的關(guān)系 Armand TrousseauMD腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE腫瘤與腫瘤與VTE流行病學(xué)流行病學(xué)在所有在所有VTE中中: 約約 20%發(fā)生于腫瘤患者發(fā)生于腫瘤患者 VTE 提示患者可能患有隱匿性腫瘤提示患者可能患有隱匿性腫瘤 10%特發(fā)性特發(fā)性VTE的患者的患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤所有腫瘤患者中所有腫瘤患者中: 15% 發(fā)生

7、有癥狀的發(fā)生有癥狀的VTE 約約50%進(jìn)行尸體解剖的腫瘤病人患有進(jìn)行尸體解剖的腫瘤病人患有 VTE 20%的腫瘤患者反復(fù)發(fā)生特發(fā)性的腫瘤患者反復(fù)發(fā)生特發(fā)性VTE 25% 的腫瘤患者發(fā)生雙側(cè)的腫瘤患者發(fā)生雙側(cè)DVT與未患腫瘤的與未患腫瘤的VTE患者相比患者相比: 新發(fā)，復(fù)發(fā)新發(fā)，復(fù)發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)高 使用抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)高使用抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)高 死亡風(fēng)險(xiǎn)高死亡風(fēng)險(xiǎn)高Lee AY.Circulation.2003.合并合并VTE的癌癥患者死亡率大幅升高的癌癥患者死亡率大幅升高Lee AY.Circulation.2003. 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.20

8、0.401.000.800.60DVT/PE and Malignant DiseaseMalignant DiseaseDVT/PE OnlyNonmalignant DiseaseNumber of Daysrobability of DeathLevitan N, et al. Medicine 1999;78:285腫瘤發(fā)生的部位與腫瘤發(fā)生的部位與VTE風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)婦科腫瘤與婦科腫瘤與VTERIETE Registry,2474 women with cancer and acute VTE.During 30-day study period,329(13%)died.Of them,7

9、1(2.9%)died of PE,22(0.9%)died of bleeding.Javier Trujillo-Santos et al.Thrombosis Research.2010; 127 Suppl.3(2011)S1-S4婦科腫瘤患者與婦科腫瘤患者與VTE-卵巢癌卵巢癌A.O.Rodriguez et al.Gynecologic Oncology 105(2007)784-790婦科腫瘤患者與婦科腫瘤患者與VTE-卵巢癌卵巢癌Japan,2004-2007,72 consecutive patients with epithelial ovarian cancer.DVT:

10、25%,PE:11.1%(confirmed by ultrasound or CT) T Satoh et al,British Journal of Cancer,2007,97:1053-1057接受化療的卵巢癌患者與接受化療的卵巢癌患者與VTEGermany,1995-2002,2,743patients with AOC in three prospectively randomized trials on platinum paclitaxel-based chemotherapy after primary surgery.婦科腫瘤患者與婦科腫瘤患者與VTE-子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌

11、Lisa L et al.J Reprod Med 2009;54:133-13829例子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者,10人(34.5%)發(fā)生VTE.婦科腫瘤患者與婦科腫瘤患者與VTE-宮頸癌宮頸癌Lancet Oncol 2008;9:54-60 DVT:2-7% PE:0.5-10%手術(shù)患者 DVT:0-17% PE:1-8%放療患者 VTE:13-38%放療患者接受Epo治療腫瘤患者血栓形成的機(jī)理腫瘤患者血栓形成的機(jī)理1.腫瘤和凝血系統(tǒng)的相互作用腫瘤和凝血系統(tǒng)的相互作用腫瘤本身的促血栓形成機(jī)制腫瘤本身的促血栓形成機(jī)制凝血系統(tǒng)對(duì)腫瘤生長(zhǎng)和發(fā)展的影響凝血系統(tǒng)對(duì)腫瘤生長(zhǎng)和發(fā)展的影響抗凝藥物對(duì)腫瘤生長(zhǎng)

12、和發(fā)展的影響抗凝藥物對(duì)腫瘤生長(zhǎng)和發(fā)展的影響2.流行病學(xué)顯示的患者血栓栓塞的危險(xiǎn)因素與腫瘤流行病學(xué)顯示的患者血栓栓塞的危險(xiǎn)因素與腫瘤臥床臥床手術(shù)手術(shù)藥物治療（化療，激素治療）藥物治療（化療，激素治療）放療放療中心靜脈置管中心靜脈置管Lee AY.Circulation.2003. 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血液淤滯血液淤滯血管壁損傷血管壁損傷腫瘤相關(guān)：腫瘤相關(guān)：促凝因子促凝因子細(xì)胞因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)促凝反應(yīng)腫瘤相關(guān)：腫瘤相關(guān)：臥床臥床體弱體弱瘤栓瘤栓腫瘤壓迫腫瘤壓迫腫瘤相關(guān)：腫瘤相關(guān)：直接侵蝕直接侵蝕中心靜脈置管中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮抗癌損傷內(nèi)皮細(xì)胞因子損傷內(nèi)皮細(xì)胞因子損傷內(nèi)皮臥床血液

13、淤滯臥床血液淤滯 靜脈粗大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力靜脈粗大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力低，不易導(dǎo)致血小板激活。局部血流淤低，不易導(dǎo)致血小板激活。局部血流淤塞在靜脈血栓形成中起重要作用，血管塞在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。深靜脈血栓形成過程首損傷多為誘因。深靜脈血栓形成過程首要為血小板介入下的凝血酶形成，血小要為血小板介入下的凝血酶形成，血小板不是血栓形成的首要原因。板不是血栓形成的首要原因。吳新民，圍術(shù)期深靜脈血栓形成吳新民，圍術(shù)期深靜脈血栓形成AY.Circulation.2003.手術(shù)綜合因素手術(shù)綜合因素血管損傷血管損傷 靜脈穿刺 手術(shù)操作 體位壓迫止血帶血液淤滯血液淤滯

14、術(shù)前活動(dòng)減少 術(shù)中麻醉靜止不動(dòng) 術(shù)后制動(dòng)長(zhǎng)期臥床高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 手術(shù)創(chuàng)傷 應(yīng)激反應(yīng) 嚴(yán)重感染，骨水泥的熱效應(yīng)化療，激素治療化療，激素治療抗凝因子的減少（含AT-III,蛋白S,C）藥物、射線所致血管內(nèi)皮損傷腫瘤壞死釋放的促凝因子和細(xì)胞因子血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）過多，血黏度增加（藥物所致）Biren Saraiya:management of venous thromboembolism and the potential to impact overall survival in patients with cancer.Pharmacotherapy 2009;29(11): 1

15、344-1356腫瘤治療藥物腫瘤治療藥物Biren Saraiya:management of venous thromboembolism and the potential to impact overall survival in patients with cancer.Pharmacotherapy 2009;29(11): 1344-1356左旋門冬酰胺酶貝伐單貝伐單抗抗沙利度沙利度胺胺來(lái)那度來(lái)那度胺胺放療，中心靜脈置管放療，中心靜脈置管Paul C Winter.Hematological Oncology 2006;24:126-133腫瘤和凝血系統(tǒng)的相互反饋腫瘤和凝血系統(tǒng)的相

16、互反饋1.Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-19112.Paolo P.Lancet 2005;6:401-4103.AY.Circulation.2003.腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)生長(zhǎng)生長(zhǎng)侵蝕侵蝕轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移新生血管新生血管促凝促凝纖溶抗纖溶纖溶抗纖溶生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子細(xì)胞因子腫瘤患者慢性高凝狀態(tài)的機(jī)制腫瘤患者慢性高凝狀態(tài)的機(jī)制Nicole M:Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival.

17、Journal of clinical oncology 27(29):4902-4911,2009高凝狀態(tài)和腫瘤進(jìn)展高凝狀態(tài)和腫瘤進(jìn)展Lee AY.CirculatiFalanga A.Haemostasis 1998;28:50-60Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911Paul C Winter.Heamtological Oncology 2006;24:126-133Paolo P.Lancet 2005;6:401-410風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一般性患者風(fēng)險(xiǎn)因素一般性患者風(fēng)險(xiǎn)因素腫瘤進(jìn)展期腫瘤進(jìn)展期腫瘤腫瘤晚期

18、晚期風(fēng)險(xiǎn)更高的癌癥類型：風(fēng)險(xiǎn)更高的癌癥類型：膀胱癌膀胱癌; 腦瘤腦瘤; 婦婦科惡性腫瘤科惡性腫瘤; 肺癌肺癌; 淋巴瘤淋巴瘤; 骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病; 胰腺癌胰腺癌; 胃癌胃癌; 睪丸癌睪丸癌局部大面積淋巴結(jié)局部大面積淋巴結(jié)受累受累伴血管伴血管受受壓壓家族性和家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)或獲得性高凝狀態(tài)(包括妊娠包括妊娠)內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞癥心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞癥體力狀態(tài)差體力狀態(tài)差高齡高齡腫瘤患者的腫瘤患者的VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素 具具以下以下附加附加因素，因素，接受接受化療化療時(shí)時(shí)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者高風(fēng)

19、險(xiǎn)患者腫瘤進(jìn)展期腫瘤進(jìn)展期血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)300109/LWBC10109/L血紅蛋白血紅蛋白1.6 g/dL1.6 g/dL 進(jìn)展性進(jìn)展性 高粘狀態(tài)高粘狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估腫瘤患者相關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素VTE發(fā)生率手術(shù)2040中心靜脈置管321無(wú)行動(dòng)能力14化療810激素治療2腫瘤治療相關(guān)腫瘤治療相關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)Hillen Ann Oncol 2000 診斷：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診斷：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 年齡年齡41-60（歲）（歲） 肥胖（肥胖（BMI25） 不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（3次），早產(chǎn)次），早產(chǎn)

20、伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限 妊娠期或產(chǎn)后（一月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后（一月內(nèi)） 口服避孕藥或激素替代治療口服避孕藥或激素替代治療 臥床的內(nèi)科患者臥床的內(nèi)科患者 炎癥性腸病史炎癥性腸病史 下肢水腫下肢水腫 靜脈曲張靜脈曲張 嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（一月內(nèi)）嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（一月內(nèi)） 肺功能異常，肺功能異常，COPD 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月內(nèi)）月內(nèi)） 敗血癥（敗血癥（1月內(nèi)）月內(nèi)） 大手術(shù)史（大手術(shù)史（1月內(nèi)）月內(nèi)） 其他高危因素其他高危因素1 年齡年齡6174（歲）（歲） 石膏固定（石膏固定（1月內(nèi)）月內(nèi)） 患者需要臥床大于患者需

21、要臥床大于72小時(shí)小時(shí) 惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 年齡年齡=75（歲）（歲） 深靜脈血栓深靜脈血栓/肺栓塞史肺栓塞史 血栓家族病史血栓家族病史 肝素引起的血小板減少肝素引起的血小板減少HIT 未列出的先天或后天血栓形成未列出的先天或后天血栓形成3 腦卒中（腦卒中（1月內(nèi)）月內(nèi)） 急性脊髓損傷（癱瘓）（急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）月內(nèi)）5病史相關(guān)因素病史相關(guān)因素手術(shù)患者手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型)實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 抗心磷脂抗體陽(yáng)性 凝血酶原20210A陽(yáng)性 因子V leide

22、n 陽(yáng)性 狼瘡抗凝物陽(yáng)性 血清同型半胱氨酸升高3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 計(jì)劃小手術(shù)1 中心靜脈置管 腹腔鏡手術(shù)（45分鐘） 大手術(shù)（45分鐘） 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3 選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折 多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）5手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)相關(guān)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)01低危2中危34高危=5極高?；熁颊呋熁颊遃TE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2008The American Society of Hematology風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（肺栓塞嚴(yán)重程度評(píng)分肺栓塞嚴(yán)重程度評(píng)分PESI）Donze J.Throm Haemost 2008;100:943-948分級(jí)分級(jí)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)30天全因天全因死亡率死亡率

23、I12524.4%VTE預(yù)防預(yù)防 住院住院 出院后出院后/能走動(dòng)高危腫瘤能走動(dòng)高危腫瘤 NCCN2010 住院住院 外科手術(shù)外科手術(shù) 化療藥物致化療藥物致VTE高危高危ASCO2007高高危?；蓟颊哒吒吒呶ＮＤ[腫瘤瘤高高危危藥藥物物VTE病史病史老年（老年（60歲）歲）臥床臥床腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少感染感染腦腦胰腺，胃腸道胰腺，胃腸道卵巢卵巢腎臟，膀胱腎臟，膀胱肺肺血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)沙利度胺沙利度胺來(lái)那度胺來(lái)那度胺地塞米松地塞米松機(jī)械：機(jī)械：IPCGCS藥物：藥物：低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉華法林華法林腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE的高危因素的高

24、危因素患者相關(guān)因素患者相關(guān)因素腫瘤相關(guān)因素腫瘤相關(guān)因素治療相關(guān)因素治療相關(guān)因素高齡高齡原發(fā)腫瘤的部位（消化道、腦原發(fā)腫瘤的部位（消化道、腦、肺、生殖系、腎臟、血液）、肺、生殖系、腎臟、血液）近期接受大手術(shù)近期接受大手術(shù)腫瘤腫瘤正在住院正在住院并存疾病（肥胖、感染、腎臟疾病并存疾?。ǚ逝?、感染、腎臟疾病、肺部疾病、動(dòng)脈血栓栓塞）、肺部疾病、動(dòng)脈血栓栓塞）接受化療接受化療接受激素治療接受激素治療既往既往VTE病史病史目前或近期接受抗血管再生治療目前或近期接受抗血管再生治療化療前血小板數(shù)量增加化療前血小板數(shù)量增加診斷后的最初診斷后的最初3-6個(gè)月個(gè)月目前接受促紅細(xì)胞刺激因子治療目前接受促紅細(xì)胞刺激因

25、子治療遺傳性致栓基因突變遺傳性致栓基因突變腫瘤近期轉(zhuǎn)移腫瘤近期轉(zhuǎn)移留置中心靜脈導(dǎo)管留置中心靜脈導(dǎo)管不同種類婦科手術(shù)后不同種類婦科手術(shù)后DVTDVT危險(xiǎn)分級(jí)危險(xiǎn)分級(jí)低危低危DVT DVT 5%5%PE PE 0.1%0.1%中危中危DVT 5-20%DVT 5-20%PE PE 0.6%0.6%高危高危DVT 20-40%DVT 20-40%PE PE 2%2%人流術(shù)、刮宮術(shù)人流術(shù)、刮宮術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)前庭大腺炎手術(shù)前庭大腺炎手術(shù)腹腔鏡下子宮切除術(shù)腹腔鏡下子宮切除術(shù)宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)取卵術(shù)、生育鏡術(shù)取卵術(shù)、生育鏡術(shù)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間大于腹腔鏡手術(shù)時(shí)間大

26、于60min60min盆腔臟器脫垂手術(shù)盆腔臟器脫垂手術(shù)經(jīng)陰道尿道無(wú)張力懸吊術(shù)經(jīng)陰道尿道無(wú)張力懸吊術(shù)診斷性腹腔鏡診斷性腹腔鏡癌癥手術(shù)（子宮、宮癌癥手術(shù)（子宮、宮頸、卵巢）頸、卵巢）腹腔鏡手術(shù)時(shí)間小于腹腔鏡手術(shù)時(shí)間小于60min60min乳腺癌手術(shù)乳腺癌手術(shù)良性乳腺手術(shù)良性乳腺手術(shù)腹腔鏡探查術(shù)腹腔鏡探查術(shù)First Rule for Venous Thromboembolism“Provide protection to the patient without harming the patient”“ “保護(hù)患者保護(hù)患者 沒有傷害沒有傷害”DVT和PE預(yù)防的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見：簡(jiǎn)化工具藥物預(yù)防藥物

27、預(yù)防: : LDUH: 5000 U sq q 12 h (bid, not LDUH: 5000 U sq q 12 h (bid, not tidtid) ) 低分子肝素低分子肝素: : 選擇一種藥物，一天選擇一種藥物，一天2 2次或次或1 1次應(yīng)用，對(duì)于較高出血風(fēng)險(xiǎn)患次應(yīng)用，對(duì)于較高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)用者，應(yīng)用“低劑量低劑量”的安全抗凝方案。的安全抗凝方案。機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防: : 如果可行，應(yīng)用便攜式可記錄如果可行，應(yīng)用便攜式可記錄IPCIPC 否則，可應(yīng)用常規(guī)否則，可應(yīng)用常規(guī)IPCIPC 可回收可回收IVCIVC濾器濾器 基于實(shí)際專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件以確?？苫厥栈趯?shí)際專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件以

28、確?？苫厥?臨床方案：分層預(yù)防1. 1.低度風(fēng)險(xiǎn)低度風(fēng)險(xiǎn) IPC IPC，LMWH LMWH 、LDUH LDUH 或安全的低劑量新型口服抗凝藥物或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2. 2. 中度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素低分子肝素 or or 安全劑量的新型抗凝口服藥物安全劑量的新型抗凝口服藥物3. 3. 高度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)( (短期或者長(zhǎng)期短期或者長(zhǎng)期) )低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥住院期間加用住院期間加用 IPC , IPC , 如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4. 4. 抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌應(yīng)用應(yīng)用IPC; I

29、PC; 如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收 IVC IVC 濾器，后期回收濾器，后期回收; ;如抗凝禁忌緩解如抗凝禁忌緩解, ,出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物Safety BleedingEfficacyManagement“The best interest of the patient is the only interest to be considered” Dr. William J. MayoVTE抗凝藥物治療的管理目標(biāo)抗凝藥物治療的管理目標(biāo)中國(guó)腫瘤患者中國(guó)腫瘤患者VTE預(yù)防推薦預(yù)防推薦對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的所有腫瘤對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的所有腫瘤住院患者住院患者或臨床疑似腫瘤患者或臨床疑似腫瘤患者(若患者的活若患者的活動(dòng)量不足以減少靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)或?qū)儆陟o脈血栓栓塞高危患者動(dòng)量不足以減少靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)或?qū)儆陟o脈血栓栓塞高?；颊?，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。預(yù)防性抗凝應(yīng)貫穿應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。預(yù)防性抗凝應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間整個(gè)住院期間。對(duì)高危腫瘤患者。對(duì)高危腫瘤患者預(yù)防性抗凝延至預(yù)防性抗凝延至4周周。高危腫瘤高危腫瘤非住院患者非住院患者進(jìn)行進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療：的預(yù)防性治療： 骨盆手術(shù)后患者骨盆手術(shù)后患者 有有VT