ERAS專家共識學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1ERAS專家共識專家共識第一頁，編輯于星期六：九點 十四分。第1頁/共38頁第二頁，編輯于星期六：九點 十四分。第2頁/共38頁第三頁，編輯于星期六：九點 十四分。本共識及指南包括總論及各論兩部分總論評述ERAS的共性問題，各論分別針對肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)中ERAS相關(guān)的具體問題展開討論。第3頁/共38頁第四頁，編輯于星期六：九點 十四分。ERAS定義 ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促

2、進病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念第4頁/共38頁第五頁，編輯于星期六：九點 十四分。第5頁/共38頁第六頁，編輯于星期六：九點 十四分。第6頁/共38頁第七頁，編輯于星期六：九點 十四分。術(shù)前戒煙、戒酒 吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。戒酒時間長短對器官功能的影響不同，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，

3、一般推薦術(shù)前戒酒4周。第7頁/共38頁第八頁，編輯于星期六：九點 十四分。術(shù)前訪視與評估 術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會診予以糾正及針對性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán) 重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險及耐受性，針對伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。初步確定病人是否具備進入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。第8頁/共38頁第九頁，編輯于星期六：九點 十四分。第9頁/共38頁第十頁，編輯于星期六：九點 十四分。術(shù)前營養(yǎng)支持治療 術(shù)前應(yīng)采用營養(yǎng)風(fēng)險評分2002（nutritional risk screening 2002，NRS

4、2002）進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險評估。當(dāng)合并下述任一情況時應(yīng)視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險：6 個月內(nèi)體重下降10%；疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分5分；BMI18.5；血清白蛋白30 g/L，對該類病人應(yīng)進行支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)口服不能滿足營養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時可行靜脈營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，RCT研究結(jié)果顯示術(shù)前營養(yǎng)支持治療并不能使病人獲益。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為710 d，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險病人可能需要更長時間的營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。第10頁/共38頁第十一頁，編輯于星期六：九點 十四分。術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備對于病人是應(yīng)激因素，特別是老年病人

5、，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進行機械性腸道準(zhǔn)備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進行短程的腸道準(zhǔn)備。第11頁/共38頁第十二頁，編輯于星期六：九點 十四分。術(shù)前禁食禁飲 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，術(shù)前1012 h應(yīng)開始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時間可能更長。有研究表明，縮短術(shù)前禁食時間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可以縮短術(shù)后住院時間。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急

6、診手術(shù)等病人外，目前提倡禁飲時間延后至術(shù)前2 h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精類飲品；禁食時間延后至術(shù)前6 h，之前可進食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當(dāng)），但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長的禁食時間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常是在術(shù)前10 h予病人飲用12.5的碳水化合物飲品800 mL，術(shù)前2 h飲用400 mL。第12頁/共38頁第十三頁，編輯于星期六：九點 十四分。第13頁/共38頁第十四頁，編輯于星期六：九點 十四分。第14頁/共38頁第十五頁，編輯于星期六：九點 十四分。第15頁/共38

7、頁第十六頁，編輯于星期六：九點 十四分。 基于開放手術(shù)的創(chuàng)傷強度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)；實施中胸段硬膜外阻滯操作前，應(yīng)確認(rèn)病人凝血功能和血小板指標(biāo)正常。最新證據(jù)表明，全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定與全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果，可作為替代使用。而腹腔鏡手術(shù)，基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù)，可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定。第16頁/共38頁第十七頁，編輯于星期

8、六：九點 十四分。麻醉深度監(jiān)測 以腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS 4060）指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對于老年病人，麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。第17頁/共38頁第十八頁，編輯于星期六：九點 十四分。第18頁/共38頁第十九頁，編輯于星期六：九點 十四分。術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理 提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)

9、后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，避免腸道低灌注對吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。推薦適當(dāng)使用腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。對于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明，腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險方面可能具有潛在優(yōu)勢。第19頁/共38頁第二十頁，編輯于星期六：九點 十四分。第20頁/共38頁第二十一頁，

10、編輯于星期六：九點 十四分。手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量 根據(jù)病人、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)系統(tǒng)或開放手術(shù)等。創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，以減小創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進術(shù)后康復(fù)。第21頁/共38頁第二十二頁，編輯于星期六：九點 十四分。鼻胃管留置 擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓 ,可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。第22頁/共38頁第

11、二十三頁，編輯于星期六：九點 十四分。腹腔引流 腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。因此，不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。第23頁/共38頁第二十四頁，編輯于星期六：九點 十四分。導(dǎo)尿管的留置 一般24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。第24頁/共38頁第二十五頁，編輯于星期六：九點 十四分。第25頁/共38頁第二十六頁，編輯于星期六：九點 十四分。第26頁/共38頁第二十七頁，編輯于星期六：

12、九點 十四分。術(shù)后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesis，MMA）方案，目標(biāo)是：（1）有效的運動痛控制視覺模擬評分法（VAS）3分。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。第27頁/共38頁第二十八頁，編輯于星期六：九點 十四分。 在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（non-steroidal antiinflammatorydrugs，NSAIDs）。NSA

13、IDs 可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。實施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防。局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（transversus abdominis plane，TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。第28頁/共38頁第二十九頁，編輯于星期六：九點 十四分。 對于

14、腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCA+NSAIDs方案。以激動受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進食和下地活動。第29頁/共38頁第三十頁，編輯于星期六：九點 十四分。術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療 術(shù)后惡心、嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的風(fēng)險因素包括年齡（50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡

15、使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（48 mg）；二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風(fēng)險，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負(fù)荷等。第30頁/共38頁第三十一頁，編輯于星期六：九點 十四分。術(shù)后飲食 有研究顯示，擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)可促進腸道運動功能恢復(fù)，有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃

16、腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的 60%時，應(yīng)鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。第31頁/共38頁第三十二頁，編輯于星期六：九點 十四分。第32頁/共38頁第三十三頁，編輯于星期六：九點 十四分。出院基本標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動；病人同意出院。第33頁/共38頁第三十四頁，編輯于星期六：九點 十四分。隨訪及結(jié)果評估 應(yīng)加強病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后2448 h內(nèi)應(yīng)