限制性液體復(fù)蘇

1、 對于創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)的臨床治療為：努力盡早、盡快地充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為充分性液體復(fù)蘇（Aggressive Resuscitation）。近年的研究表明，對于非控制性失血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒，同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位，會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。因此，提出限制性液體復(fù)蘇（Limited Resuscitation）的概念 。 概念 限制性液體復(fù)蘇亦稱為低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指

2、機(jī)體有活動性出血的創(chuàng)傷性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個較低水平范圍內(nèi)，直至徹底止血。 目的 通過液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，以利于改善休克期組織的灌注和氧供，促進(jìn)早期康復(fù)，減少后期的并發(fā)癥。 開放的血管口出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)； 在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血； 隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張； 輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。 在動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究

3、結(jié)果均表明，限制性液體（低壓）復(fù)蘇治療非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極（正壓）復(fù)蘇。有報(bào)道，以收縮壓（SBP）100mmHg(傳統(tǒng))和SBP 70mmHg(低壓)為體液復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，觀察其對死亡率、出血持續(xù)時間等的影響，結(jié)果，低壓液體復(fù)蘇不影響死亡率。據(jù)對影響創(chuàng)傷性休克治療效果因素回顧性分析，輕度休克及中度休克病人在傷后lh輸液量為15002000ml，傷者收縮壓升高至100110mmHg，其存活率80%。 限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個階段 . 第一階段：第一階段：為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時。此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)

4、蘇，比例2.5：1；因?yàn)楦邼B溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。 第二階段：第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約13天。此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主張輸過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效

5、循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。 第三階段：第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用尿劑。 1 限制性液體復(fù)蘇可減少出血量，提高搶救成功率。 2 減少創(chuàng)傷后期并發(fā)癥，從而較少了后期病死率。機(jī)理不明確，可能與限制性液體復(fù)蘇較少的擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境有關(guān)。 3 改善組織器官的灌注和氧供。創(chuàng)傷失血性休克的患者，快速輸液勢必造成血液再度稀釋，導(dǎo)致攜氧功能降低、凝血功能障礙、組織水腫等。 現(xiàn)今輸液面臨的另一個問題是快速輸液對機(jī)體免疫功能 的影響 ，創(chuàng)傷后免疫功能恢

6、復(fù)與輸液速度相關(guān)。Knoferl 等在創(chuàng)傷休克鼠實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示: 出血性創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制, 機(jī)理尚不明確, 可能由于創(chuàng)傷出血后慢速液體輸注能逐漸建立循環(huán), 從而減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)。 液體輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度為好，不必將血壓調(diào)整到正常值。 只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓緊時間進(jìn)行必要的止血等“損傷控制外科手術(shù)”治療。 只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg（平均動脈壓65mmHg）以上即能滿足重要臟器的基本灌流。尿量25ml/h說明腎臟灌

7、注尚可，如果尿量較多但血壓仍然不升高，可調(diào)整輸入液種類，適當(dāng)增加膠體液的比類。 正確把握手術(shù)時機(jī)，特別是確定性止血，是液體復(fù)蘇和搶救傷員成功的關(guān)鍵。 在液體復(fù)蘇過程中，當(dāng)早期輸入液體總量1500 2000ml時，血壓仍然不能達(dá)到80-90/50-60mmHg，表明內(nèi)出血尚未控制，需快速明確出血部位，盡早施行控制出血手術(shù)；當(dāng)血壓上升后再次下降，應(yīng)警惕活動性大出血的存在，要仔細(xì)查體，不要將原因簡單的當(dāng)作是補(bǔ)液量不足，錯失手術(shù)時機(jī)。 對于有活動性出血的失血性休克患者， 徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇， 既可減少出血量， 減輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上改善休克期組織器官的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥， 并具有一 定免疫調(diào)理作用，改善預(yù)后，提高搶救成功率。 臨床實(shí)施尚須進(jìn)一 步探討 ，限制性液體復(fù)