住院病歷慢性支氣管炎急性發(fā)作詳細(xì)病程記錄

1、主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴氣急5年，再發(fā)7天?，F(xiàn)病史：患者于20年前起經(jīng)常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫樣，多于冬春寒冷時(shí)發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)1-2個(gè)月左右，自行口服消炎藥（具體不詳）后可好轉(zhuǎn)，未予足夠重視。于5年前起咳嗽、咳痰逐漸加重，每年發(fā)作持續(xù)2個(gè)月以上，早晚尤劇，痰量多，為白色泡沫樣，有時(shí)為黃色膿性痰，且漸出現(xiàn)爬樓梯、干體力活等時(shí)氣短，但日常生活尚可自理。曾多次來(lái)本院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣月中”，門(mén)診或住院治療予消炎等治療后癥狀漸好轉(zhuǎn)。7天前起受涼后咳嗽加劇，痰量增多，為白色膿性痰，粘而不易咳出，氣急較前加重，自行口服“復(fù)方甘草片”等無(wú)效而來(lái)本院就診，門(mén)診診斷

2、為“慢性支氣管炎，肺氣月中”而收入住院。病程中無(wú)胸痛，無(wú)盜汗、咯血，無(wú)體重減輕，無(wú)雙下肢水月中，胃納夜眠欠佳，二便正常。既往史：既往有“腦梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否認(rèn)高血壓、風(fēng)心病、糖尿病病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無(wú)食物、藥物等過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、重大外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：出生本地，無(wú)疫水接觸史，無(wú)煙酒等特殊嗜好，無(wú)職業(yè)病史，適齡結(jié)蠟，配偶體健，育有五兒二女，均體健。家族史：家族中無(wú)傳染病接觸史、無(wú)遺傳病史可詢。體格檢查T(mén)36.8CP80次分R25次/分Bp128/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹、

3、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮月中，球結(jié)膜輕度水月中，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳無(wú)畸形，無(wú)膿性分泌物。鼻無(wú)畸形，通氣良好。口唇發(fā)甜，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽不充血，扁桃體不月中大。頸部對(duì)稱，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺不月中大。桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、減弱，節(jié)律規(guī)則。兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱、減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈過(guò)清音。兩肺呼吸音減弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肺底可聞及細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于正常范圍內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界叩診不清。心率80次/分，律欠齊，可聞及早搏，心音遙

4、遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝上界在右鎖骨中線上第六肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。脊柱及四肢無(wú)畸形、活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅月中、壓痛，雙下肢無(wú)水月中。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。X線胸片(2012-03-01):慢支，肺氣月中，血常規(guī)(2012-03-01):Hb130g/LWBC12.00X109/LNC:0.78初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣月中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能田級(jí)腦梗塞2012-03-01,09:00首次病程記錄患者XX,XX

5、,XX歲，XX,家住XX,因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴氣急5年，加重7天”入院于2012-03-01,09:00。病例特點(diǎn)：1、患者為98歲之老年，有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀20年，5年前起每年發(fā)作持續(xù)達(dá)2個(gè)月以上，且伴有氣急。7天前起咳嗽加劇，痰量增多，為白色膿性痰，氣急加重，并出現(xiàn)雙下肢水月中，無(wú)煩躁、抽搐、意識(shí)障礙。病程中無(wú)胸痛、盜汗、咯血，無(wú)體重減輕。2、患者原有“冠心病”及“腦梗塞”病史。3、體檢：T36.8C,P80次分，R25次/分，Bp128/70mmHg,神志清，取半臥位，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，兩肺叩診呈過(guò)清音

6、。兩肺呼吸音減弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肺底可聞及細(xì)濕羅音。心尖搏動(dòng)于正常范圍內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界叩診不清，心率80次/分，律欠齊，可聞及早搏，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水月中。4、輔助檢查：X線胸片2012-03-01):慢支，肺氣月中。血常規(guī)(2012-03-01):Hb130g/L_9_WBC12.00X10/LNC:0.78初步診斷：慢性支氣管炎急性加重慢性阻塞性肺氣月中冠狀動(dòng)粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能田級(jí)腦梗塞診斷依據(jù)：1、有長(zhǎng)期、反復(fù)的咳嗽、咳痰20年，5年前起每年發(fā)作持續(xù)達(dá)2個(gè)月以上，無(wú)胸

7、痛、盜汗、咯血、哮喘、體重減輕，結(jié)合X線胸片等檢查，目前無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺癌等疾病依據(jù)。2、有逐年加重的氣短、呼吸困難，體檢發(fā)現(xiàn)有肺氣月中征。X線胸片提示肺氣月中。3、以上符合慢性肺病診斷。近10天來(lái)咳嗽、氣急加重，咳白膿性痰，肺部可聞及干濕性羅音。鑒別診斷1、支氣管哮喘：患者為老年起病，無(wú)發(fā)作性哮喘、無(wú)兩肺部哮鳴音，可與支氣管哮喘鑒別。2、支氣管擴(kuò)張：無(wú)反復(fù)咯血、咯膿性痰史，結(jié)合X線，可與支氣管擴(kuò)張鑒別。3、肺結(jié)核：無(wú)低熱、乏力、盜汗、咯血，結(jié)合X線，可與肺結(jié)核鑒別。4、肺癌：無(wú)胸痛、咯血、進(jìn)行性體重減輕等，X線未發(fā)現(xiàn)占位性病變或阻塞性肺不張或肺炎，可與肺癌鑒別。5、患者無(wú)

8、左心衰發(fā)作史，無(wú)心絞痛、高血壓病、糖尿病、高血脂、風(fēng)濕性心臟病等病史，X線、心電圖未發(fā)現(xiàn)左心室肥厚征象，要注意與心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病等鑒別。6、患者神志清，無(wú)煩躁、抽搐、意識(shí)障礙；呼吸困難為漸進(jìn)性，非突然發(fā)作，肺部叩診非鼓音，結(jié)合X線，目前無(wú)肺性腦病、氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。診療計(jì)劃：1、低流量持續(xù)吸氧2、抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。3、活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)心肌。4、完善各項(xiàng)等輔助檢查。病程記錄2012-03-0210:00醫(yī)師查房醫(yī)師聽(tīng)取病史匯報(bào)，作補(bǔ)充問(wèn)診后查體：兩肺上部聞及干性羅音，兩肺底少量細(xì)濕羅音。心率75次/分，律尚齊，聽(tīng)診2分鐘未聞及早搏，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)凹陷性

9、水月中。醫(yī)師發(fā)作分析該病特點(diǎn)如下：每年反復(fù)咳嗽、咯痰發(fā)作達(dá)20年，無(wú)結(jié)核、風(fēng)心等慢性心肺疾病依據(jù)，有逐年加重的氣短等肺功能減退癥狀及肺氣月中體征，無(wú)右心功能不全的表現(xiàn)，結(jié)合ECG、X線，符合“慢支、肺氣月中”特點(diǎn)。患者年老，須防止發(fā)展為肺源性心臟病可能，患者原有“冠心”病史，目前患者心功能尚可，治療上醫(yī)師同意本方案，囑患者臥床靜休，患者年老，宜多觀。2012-03-0309:00醫(yī)師查房患者訴仍咳嗽，痰少，不易咳出，氣急有所好轉(zhuǎn)，無(wú)血痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)雙下肢水月中，無(wú)端坐呼吸，納尚可，夜眠欠佳，二便正常。查體：神清，Bp125/75mmHg,雙肺上部聞及哮鳴音，雙肺底聞及濕羅音。心率

10、74次/分，律尚齊，聽(tīng)診2分鐘未聞及早搏，腹軟，雙下肢不月中，四肢肌力肌張力正常。醫(yī)師查房看過(guò)病人后分析：患者年老，根據(jù)病史，結(jié)合臨床癥狀及輔檢，診斷明確，患者經(jīng)吸氧、抗感染、對(duì)癥處理等治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，目前患者暫無(wú)肺源性心臟病診斷依據(jù)，但患者年老，長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓易引起右心病變，引發(fā)全心功能不全，治療上醫(yī)師同意原方案，囑患者多飲水，予拍背以利咳痰，多觀變化。2012-03-0609:00患者咳嗽咳痰有所好轉(zhuǎn)，仍氣急，以活動(dòng)后明顯，無(wú)發(fā)熱，無(wú)雙下肢水月中，無(wú)胸悶心悸，納可，夜眠尚可，大小便正常。雙肺上部聞及哮鳴音，雙肺底聞及散在濕羅音，心率70次/分，聽(tīng)診偶聞早搏，雙下肢不月中，患者病情穩(wěn)定

11、，治療同前，多觀變化。2012-03-0709:00患者病情氣急好轉(zhuǎn)明顯，夜間仍咳嗽，咳少量白色泡沫痰，易咳，無(wú)其它不適，查體：T36.8C,Bp125/70mmHg,雙肺底聞及濕羅音，雙肺上部聞及少量哮鳴音，心率78次/分，偶聞早搏，腹部無(wú)壓痛，雙下肺不月中。患者氣急好轉(zhuǎn)，停用氨茶堿，其余治療同前，續(xù)觀。2012-03-1009:30醫(yī)師查房患者今自訴胸悶又有反復(fù)發(fā)作，無(wú)胸痛，余癥狀較前有所改善。今查心電圖：竇性心律。今袁嘉潞副主任醫(yī)師查房，看過(guò)病人，結(jié)合病史，認(rèn)為患者胸悶系冠心病所致，今治療上，醫(yī)師囑咐，加用阿司匹林片75mg口服，每日一次，加用丹參酮補(bǔ)液組靜脈滴注，加用單硝酸異山梨酯片5mg立即口服，余治療方案同前不變，繼續(xù)觀察患者病情變化。2012-03-1209:00患者胸悶有所好轉(zhuǎn)，平臥時(shí)無(wú)明顯氣急，偶咳，痰稠量少，不易咳出。納可，夜眠尚可，二便正常。查體：神清，雙肺底聞及散在濕羅音，心率73次/分，律尚齊，腹部無(wú)異征，雙下肢不月中。患者病情穩(wěn)定，今治療不變，續(xù)觀變化。2012-03-1309:00患者胸悶改善，靜休中無(wú)明顯氣急，偶咳，痰少，不易咳出，納可，夜眠尚安，大小便正常。查體：Bp122/74mmHg,神清，雙肺聞及散在濕羅音，心律尚齊，腹平，雙下肢不月中，患者治療同前，續(xù)觀。2012-03-1408:00患者靜休時(shí)無(wú)明顯胸悶、氣急，偶咳，無(wú)痰，胃納可，夜眠