危重患者管理

1、危重患者的管理危重患者的管理 熊愛(ài)明 2015.1.25v 危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。這些患者通常患有多臟器功能不全，病情重且復(fù)雜，病情變化快，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，故需要嚴(yán)密地、連續(xù)地病情觀(guān)察和全面地監(jiān)護(hù)與治療。對(duì)危重患者的搶救是醫(yī)療、護(hù)理的重要任務(wù)之一，因此必須做好全面、充分的準(zhǔn)備工作，并且需要常備不懈，只有這樣才能在遇到有急危重患者時(shí)，全力以赴、及時(shí)地進(jìn)行搶救，以挽救患者的生命。v 搶救危重患者的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是：急救和重癥監(jiān)護(hù)。急救醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點(diǎn)在于現(xiàn)場(chǎng)搶救、運(yùn)送患者及醫(yī)院內(nèi)急診三部分。重癥監(jiān)護(hù)主要以重癥監(jiān)護(hù)病房為場(chǎng)所，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來(lái)的危重患者

2、。 、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v（）搶救工作的組織管理v搶救工作也是一項(xiàng)系統(tǒng)化的工作，對(duì)搶救工作的組織管理是使搶救工作及時(shí)、準(zhǔn)確、有效進(jìn)行的保證 。v1.建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu) 在接到搶救任務(wù)時(shí)，應(yīng)立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組，一般分為全院性和科室性搶救兩種。全院性搶救常用于大型災(zāi)難等突發(fā)情況，由院長(zhǎng)（醫(yī)療院長(zhǎng)）組織實(shí)施，各科室均參與搶救工作?？剖覂?nèi)的搶救一般由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須聽(tīng)從指揮，在搶救過(guò)程中態(tài)度要嚴(yán)肅、認(rèn)真，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，既要分工明細(xì)，又要密切配合。搶救時(shí)護(hù)士可在醫(yī)生未到之前，根據(jù)病情需要，予以適當(dāng)、及時(shí)地緊急處理，如

3、止血、吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道等。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v2.制定搶救方案 根據(jù)患者情況，制定方案，護(hù)士應(yīng)參與搶救方案的制定，使危重患者能及時(shí)、迅速的得到搶救。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的情況和搶救方案制訂搶救護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理診斷與預(yù)期目標(biāo)，確定護(hù)理措施，解決患者線(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v3.做好核對(duì)工作 各種急救藥物須經(jīng)兩人核對(duì)，核對(duì)正確后方可使用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救完畢需及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。搶救中各種藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶（袋）等應(yīng)

4、集中放置，以便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v4.及時(shí)、正確的做好各項(xiàng)記錄 一切搶救工作均應(yīng)做好記錄，要求字跡清晰、及時(shí)準(zhǔn)確、詳細(xì)全面，且注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。做好交班工作，保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí)。v5.安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論 熟悉危重患者的病情、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及搶救過(guò)程，做到心中有數(shù)、配合恰當(dāng)。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v6.搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理 嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時(shí)使用；室內(nèi)物品一律不得外借，值班護(hù)士班班交接，并做好記錄。

5、護(hù)士還應(yīng)熟悉搶救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保證急救物品完好率。、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理：（）搶救工作的組織管理v7.搶救用物的日常維護(hù) 搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸還原處，并補(bǔ)充，要保持清潔、整齊。如搶救的為傳染病患者，應(yīng)按傳染病要求進(jìn)行消毒、處理，嚴(yán)格控制交叉 感染。（二）搶救設(shè)備管理v1、搶救室 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)單獨(dú)搶救室。病區(qū)搶救室宜設(shè)在靠近護(hù)士辦公室的房間內(nèi)。要求寬敞、整潔、安靜、光線(xiàn)充足。室內(nèi)應(yīng)設(shè)備有“五機(jī)”（心電圖機(jī)、洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀、吸引器）、“八包”（腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、縫合包、導(dǎo)尿包）以及各種急救藥品及搶救

6、床。在搶救室應(yīng)內(nèi)設(shè)計(jì)環(huán)形輸液軌道及各種急救設(shè)備。（二）搶救設(shè)備管理v2.搶救床 最好為多功能床，必要時(shí)另備木板一塊，以備作胸外心臟按壓時(shí)使用。v3.搶救車(chē) 應(yīng)按照要求配制各種常用急救藥品、急救用無(wú)菌物品以及其他急救用物。如各種無(wú)菌急救包、各種注射器及針頭、輸液器及輸液針頭、輸血器及輸血針頭、開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、各種型號(hào)的醫(yī)用橡膠手套、各種型號(hào)及用途的橡膠或硅膠導(dǎo)管、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌敷料、皮膚消毒用物等。其他非無(wú)菌用物，如治療盤(pán)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、止血帶、玻璃接頭、夾板、寬膠布、火柴、酒精燈、多頭電源插座等。常用急救藥品類(lèi)別 常用藥物 心三聯(lián) 鹽酸利多卡因、鹽酸阿托品、鹽酸腎上腺素

7、。 呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林。 升壓藥多巴胺。 強(qiáng)心藥西地蘭。 抗心絞痛藥 硝酸甘油。 常用急救藥品平喘藥氨茶堿。 促凝血藥垂體后葉素、維生素K。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥杜冷丁、安定、異戍巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、硫酸鎂。 抗過(guò)敏藥異丙嗪、苯海拉明。 激素類(lèi)藥氫化可的松、地塞米松、可的松。 脫水利尿藥20甘露醇、25山梨醇、呋噻米、利尿酸鈉等。解毒藥阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸鈉、乙酰胺。（二）搶救設(shè)備管理v4、急救器械 應(yīng)保證各種急救器械的完好，包括給氧系統(tǒng)（氧氣筒和給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備），電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置，電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、呼

8、吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)等。二、危重患者的護(hù)理v 對(duì)于危重患者的護(hù)理，護(hù)士不僅要注重高技術(shù)性的護(hù)理，同時(shí)也不能忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病護(hù)理的重要工作之一，其目的是滿(mǎn)足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需要，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、失用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密地觀(guān)察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。必要時(shí)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，并于護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄觀(guān)察結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理時(shí)作參考 （一）危重患者的病情監(jiān)測(cè) v1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 包括意識(shí)水平監(jiān)測(cè)、電生理監(jiān)測(cè)如腦電圖、影像學(xué)監(jiān)測(cè)如CT與MRI、顱內(nèi)壓測(cè)定和腦死亡的判定等。其中最重要的是

9、意識(shí)水平監(jiān)測(cè)可采用GCS（格拉斯哥）計(jì)分。顱內(nèi)壓的測(cè)定可了解腦積液壓力的動(dòng)態(tài)變化，從而了解其對(duì)腦功能的影響。（一）危重患者的病情監(jiān)測(cè)v2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 包括心率、心律、無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電功能和血流動(dòng)力功能監(jiān)測(cè)如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔圧、心排量及心臟指數(shù)等。（一）危重患者的病情監(jiān)測(cè)v3.呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量、呼氣壓力測(cè)定、肺胸順應(yīng)性監(jiān)測(cè)等；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)的結(jié)果；血?dú)夥治?；胸片等。其中血?dú)夥治鍪禽^重要的監(jiān)測(cè)手段之一，護(hù)士應(yīng)了解其各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及意義。（一）危重患者的病情監(jiān)測(cè)v4.腎功能監(jiān)測(cè) 腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，它負(fù)責(zé)保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄

10、代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡及細(xì)胞內(nèi)外滲透圧平衡，同時(shí)它也是最易受損的器官之一，因而對(duì)其功能的監(jiān)測(cè)有重要意義。包括尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血尿肌酐，血肌酐清除率測(cè)定等 。（一）危重患者的病情監(jiān)測(cè)v5、體溫監(jiān)測(cè) 正常人體溫較恒定，當(dāng)代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降 （二）保持呼吸道通暢v 清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過(guò)呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v1、維持清潔v（1）眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自

11、行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。v（2）口腔護(hù)理：保持口腔清潔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。v（3）皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，做到“六勤一注意”，即：勤觀(guān)察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交班。（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v2、協(xié)助活動(dòng) 病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2-3次，輪流將患者的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等互動(dòng)，并同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 危重患者機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消

12、耗大，消化功能減退，為保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)患者飲食，并協(xié)助自理缺陷的患者進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較多的患者，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分 （三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v4、維持排泄功能 協(xié)助患者大小便，必要人工通便及行導(dǎo)尿術(shù)，并做好尿管常規(guī)護(hù)理。v5、保證導(dǎo)管通暢 危重患者身上的各種導(dǎo)管應(yīng)妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，防止逆行感染。（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v6.確?；颊甙踩?對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者，要注意安全、合理使用保護(hù)具；防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者

13、，可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線(xiàn)宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊哚t(yī)療安全。（四）危重患者的心理護(hù)理（四）危重患者的心理護(hù)理v在危重患者實(shí)施搶救的過(guò)程中，由于各種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。這些因素包括：病情危重而產(chǎn)生對(duì)死亡的恐懼；突然在短時(shí)間內(nèi)喪失對(duì)周?chē)h(huán)境和個(gè)人身體功能的控制，完全依賴(lài)于他人；不斷地進(jìn)行身體檢查；突然置身于一個(gè)陌生環(huán)境；治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影響、燈光等對(duì)患者的刺激；因氣管插管和呼吸機(jī)治療而引起的溝通障礙。患者的家人也會(huì)因自己所愛(ài)的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理是護(hù)士的重要職責(zé)之一。護(hù)

14、士應(yīng)做到一下幾點(diǎn)：（四）危重患者的心理護(hù)理（四）危重患者的心理護(hù)理v1.表現(xiàn)出對(duì)患者照顧關(guān)心、同情、尊重和接受。態(tài)度要和藹 、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心。v2.在任何操作前向患者做簡(jiǎn)單、清晰的解釋。語(yǔ)言應(yīng)精煉、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給患者充分的信賴(lài)和安全感。v3.對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的。（四）危重患者的心理護(hù)理（四）危重患者的心理護(hù)理v4.對(duì)因人工氣道或呼吸機(jī)治療而出現(xiàn)語(yǔ)言溝通障礙者，應(yīng)與患者建立其他有效的溝通方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)他的感受，并讓患者了解自己的病情和治療情況，保證與患者的有效溝通。v5.鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇。v6.盡可能的多采取“治療性接觸”。這種觸摸可以引起患者注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認(rèn)他們身體一部分的完整性和感覺(jué)的存在。（四）危重患者的心理護(hù)理（四）危重患者的心理護(hù)理v7.鼓勵(lì)家屬及親友探視患者，與患