危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理

1、危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理蘇州大學附屬第一院大外科蘇州大學附屬第一院大外科王玉宇王玉宇臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護細胞、組織、器官的功能促進病人康復的不可或缺的重要臨床治療手段 滿足機體營養(yǎng)需求 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性 促進傷口愈合 增強免疫力，減少并發(fā)癥 降低死亡率，縮短病程營養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良），），營養(yǎng)治療理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或營養(yǎng)治療理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正及時補充優(yōu)于事后糾正 -黎介壽黎

2、介壽腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？If the gut works, use it !只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全喪失功能時胃腸道完全喪失功能時胃腸道功能有限，需要補充時胃腸道功能有限，需要補充時腸外營養(yǎng)僅用于：腸外營養(yǎng)僅用于：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理，易于消化吸收符合生理，易于消化吸收有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動功能有利于腸蠕動功能有利于腸道激素的分泌有利于腸道激素的分泌有利于維護腸屏障功能，減少腸道細菌移位有利于維護腸屏障功能，減少腸道細菌移位有利于蛋白質(zhì)合成有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝膽功能有利于改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全

3、面、安全、價格低廉營養(yǎng)全面、安全、價格低廉并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護理并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護理指南意見管飼途徑鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于23 周的患者；管飼時，周的患者；管飼時，患者頭部抬高患者頭部抬高3045可以減少吸入性肺炎的發(fā)生（可以減少吸入性肺炎的發(fā)生（C）接受腹部手術，并且術后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議接受腹部手術，并且術后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術中放置空腸造瘺管術中放置空腸造瘺管（C）施行近端胃腸道吻合術，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應當經(jīng)吻合口施行近端胃腸道吻合術，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應當經(jīng)吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)（遠端

4、的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)（B）非腹部手術患者，若需要接受大于非腹部手術患者，若需要接受大于23w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴重的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途）是首選的管飼途徑（徑（C）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（2006 版版 ）指南意見輸注泵對危重癥患者（如短腸綜合征對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（重大手術后患者在剛開始接受腸內(nèi)

5、營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（C）對接受對接受2-3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期(6個月或更長個月或更長)采用采用PEG進行腸內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注（營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注（A）血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（A）對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（D）對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液“

6、速度速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（D）下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴格控制輸注速的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持（度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持（D）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（2006 版版 ）指南

7、意見重癥患者建議成人重癥建議成人重癥患者實施患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN），不建議早期腸），不建議早期腸外營養(yǎng)（外營養(yǎng)（PN）（）（2C）或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（）或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（）（2C）建議休克未糾正且血流動力學和組織灌注未達標應延遲腸內(nèi)營建議休克未糾正且血流動力學和組織灌注未達標應延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，一旦休克在補液和應用升壓藥物和養(yǎng)，一旦休克在補液和應用升壓藥物和/或強心藥物后得以控制或強心藥物后得以控制就應當開始小量腸內(nèi)營養(yǎng)（就應當開始小量腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）建議危及生命的缺氧、高碳酸血癥和酸中毒尚未糾正時延遲腸建議危及生命的缺氧、高碳酸血癥和酸中毒尚未糾正時延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，但對于穩(wěn)定

8、的低氧血癥、代償性或允許性高碳酸血癥內(nèi)營養(yǎng)，但對于穩(wěn)定的低氧血癥、代償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒的患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（和酸中毒的患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）（）（2D）建議不要只因為同時應用神經(jīng)肌肉阻滯劑而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)建議不要只因為同時應用神經(jīng)肌肉阻滯劑而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（ 2D）重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）臨床實踐指南建議腹腔間建議腹腔間隔室綜合征成人重癥患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（隔室綜合征成人重癥患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）建議活動性上消化道出血患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，當出血停止且無建議活動性上消化道出血患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，當出血停止且無再出血跡象時開始腸內(nèi)營養(yǎng)（再出血跡象時開始腸內(nèi)營

9、養(yǎng)（2D）不管是否通過肝臟支持策略也無論肝性腦病分級，當即刻危及不管是否通過肝臟支持策略也無論肝性腦病分級，當即刻危及生命的急性代謝紊亂控制后建議開始小量腸內(nèi)營養(yǎng)（生命的急性代謝紊亂控制后建議開始小量腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）建議成人重癥患者胃殘留量大于建議成人重癥患者胃殘留量大于500ml/6h延遲胃腸營養(yǎng)（延遲胃腸營養(yǎng)（2D）建議成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)無需考慮腸鳴音，除非懷建議成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)無需考慮腸鳴音，除非懷疑腸缺血或腸梗阻（疑腸缺血或腸梗阻（2D）建議腹瀉的成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（建議腹瀉的成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲危重病醫(yī)學會（ES

10、ICM）臨床實踐指南指南意見重癥患者重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）級）重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）級）重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器的耐受能力（重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器的耐受能力（E級）級）對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（營養(yǎng)（B級）級）重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好

11、達到3045度（度（D級）級）經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（E級）級）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（持（B級）級）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）（）（c級）級）指南意見重癥病人EN作為營養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善作為營養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善首選首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)

12、（A級推薦）級推薦）選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則： 滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求 置管方式簡單方便置管方式簡單方便 減少對患者的損害減少對患者的損害 患者感覺舒適患者感覺舒適 利于長期帶管利于長期帶管腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的原因及處理感染性并發(fā)癥吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹、胃潴留，便秘機械性并發(fā)癥管道堵塞代謝性并發(fā)癥高血糖/低血糖，電解質(zhì)紊亂（高鈉）腸內(nèi)營養(yǎng)護理安全隱患的預防及處理吸入性肺炎最嚴重的并發(fā)癥之一指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但

13、有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退腸道細菌逆向擴散可能是另一個原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運動等正常的肺部防衛(wèi)機制，促進了鼻咽部分泌物的吸入一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達3%；也有報告ICU病人連用EN 3天以上,肺炎高達54%!鼻胃管胃造口空腸造 鼻胃管鼻空腸管推注勻速吸入性肺炎的嚴重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少病理改變：肺不張 水腫、出血 炎癥細胞浸潤 氣管粘膜脫落 肉芽腫形成吸入性肺炎吸入性肺炎原因原因- -誤吸誤吸主要因素與病人情況相關：胃排空障礙、氣管切開、機械通氣、體位與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關：喂養(yǎng)管移位、營養(yǎng)管材質(zhì)較硬、管道較粗，

14、置管過淺 與EN輸注速度相關：推注或輸注速度過快其它原因昏迷處理處理停止EN吸除胃內(nèi)容物鼓勵咳嗽如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗支持療法，特別是機械通氣激素抗生素等誤吸的預防與護理誤吸的預防與護理推薦意見推薦意見意識障礙患者，尤其是神智不清或GCS評分9分者以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物（鼻飼后吸痰時動作輕柔, 吸痰管不宜插入過深）病情允許鼻飼時床頭抬高30或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，俯臥位時暫停鼻飼，護士的依從性）每4h測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應暫緩EN使用臨床營養(yǎng)護理指南臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分腸內(nèi)營養(yǎng)部分

15、中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012誤吸的預防與護理誤吸的預防與護理推薦意見推薦意見選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號胃管延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端達到胃幽門后優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管降低速度，勻速方式進行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h檢查有無腹脹、返流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力臨床營養(yǎng)護理指南臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012長長 期期 內(nèi) 鏡 外 科 手 術外 科 手 術 胃管胃管 十

16、二指腸 空腸管 胃造口 十二指腸空腸空腸造口 需需 要要 腸腸 內(nèi)內(nèi) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持持短短期期經(jīng) 皮 置 管 經(jīng)口鼻途徑選擇途徑選擇 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)預計時間預計時間 4 4周周胃腸胃腸造口術造口術鼻胃鼻胃腸管腸管高度肺高度肺吸入風險吸入風險高度肺高度肺吸入風險吸入風險是是 否否空場造口空場造口胃造口胃造口 是是 否否鼻腸管鼻腸管鼻胃管鼻胃管 是是否否途徑選擇（誤吸風險的評估）途徑選擇（誤吸風險的評估）方式優(yōu)點 缺點鼻胃管（4周） 無創(chuàng) 簡便經(jīng)濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、 出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（4周） 減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進入空腸的機率小，時間長 胃造口（4周）減

17、少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量價格昂貴患者不易接受三種三種EN給予的特點給予的特點管道適應證禁忌證鼻胃管（4周）短期昏迷胃腸道功能基本正常頻繁嘔吐胃反流鼻腸管(4周)短期昏迷鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危險胃功能異常而腸功能基本正常小腸運動障礙小腸吸收不良胃造口（4周）長期昏迷植物狀態(tài)或癡呆神經(jīng)性球麻痹機械通氣依賴胃腸道機械梗阻腹水不可糾正的凝血障礙近期生命垂危三種三種EN適應癥與禁忌癥適應癥與禁忌癥喂養(yǎng)管喂養(yǎng)管 置入2周后 管頭反折拔出鼻胃管的斷裂胃管從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離 多插入57cm（全長為5060cm）比較容易確認胃內(nèi)水泡音（護理技術讀本）鼻空腸管經(jīng)

18、皮胃、空腸造口：經(jīng)手術胃、空腸造口：置入胃腔710cm，插入深度1020cm以往判定胃管的位置：單獨使用聽診法準確率為84%回抽胃內(nèi)容物準確率50%測PH值準確率為56%判定喂養(yǎng)管的深度判定喂養(yǎng)管的深度最好用最好用2 2種以上方法，種以上方法，或在或在x x線透視下加以確認線透視下加以確認回抽消化液的顏色、體積回抽消化液的顏色、體積及及pH值判斷管道的位置值判斷管道的位置管道尖端的管道尖端的位置位置顏色顏色體積體積pH值值胃內(nèi)胃內(nèi)多呈淡綠色、澄清無多呈淡綠色、澄清無色或棕色色或棕色20ml 5.0腸內(nèi)腸內(nèi)金黃色金黃色7.0 回抽液體的pH值可能受藥物或營養(yǎng)液等因素影響國外文獻報道：用PH指導技

19、術，在非手術病人中放置鼻腸管，盲插成功率達到90%Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish)腹部平片金標準判定喂養(yǎng)管的深度判定喂養(yǎng)管的深度空腸空腸胃內(nèi)胃內(nèi)空腸空腸 患者一般情況：女性，71歲，腦梗死，入院后給與鼻飼飲食 問題發(fā)生經(jīng)過：鼻飼牛奶時,自口、鼻腔溢出，隨即出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降

20、導致的結(jié)果：持續(xù)高熱，氣管插管呼吸機輔助呼吸 問題的關鍵：胃管置入深度過淺，為45cm病例病例胃腸道并發(fā)癥最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般10%-20% 腹脹、便秘惡心、嘔吐惡心、嘔吐與病人情況相關 胃排空功能障礙胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐受與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關 氣味難聞 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 滲透壓高胃潴留 溫度過低與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關 輸注速度過快 推注 滴注失去控制預防預防選擇合適的營養(yǎng)液控制速度、溫度、濃度對癥處理 濃度濃度- -從低到高從低到高 容量容量- -從少到多：從少到多：由由500ml/d 500ml/d 10001500ml

21、/d10001500ml/d 速度速度- -從慢到快：從慢到快：由由2050ml/h2050ml/h 80100ml/h 80100ml/h胃腸道有適應與耐受的過程營養(yǎng)液輸注原則營養(yǎng)液輸注原則定義模糊，一般指應用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%目前：由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)3次/d，糞便量200g/d,其中水份糞便總量的85%腹瀉腹瀉原因原因腸道對水份吸收

22、障礙或分泌過多： 小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓血管內(nèi)血漿滲透壓原因原因與EN配方高滲透壓相關： 高滲液致腸道分泌增加 高滲液致腸道血流不足與乳糖酶缺乏有關： 乳糖性高滲 乳糖被細菌分解有機酸與脂肪相關： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除營養(yǎng)液溫度過低，推注或輸注速度過快 低于8-10更易發(fā)生，特別是老年人、中國人營養(yǎng)液污染患者因素 糖尿病 營養(yǎng)不良低白蛋白血癥： 血漿白蛋白30 g/L腸水腫?腸萎縮? 胃腸道缺血、腸麻痹其它因素 感染發(fā)熱 抗生素菌群失調(diào) 病情及藥物副作用原因原因胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題有作

23、者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個重要原因EN相關的細菌污染已越來越受到重視醫(yī)務人員的認識已相當重要，應與PN一樣具備無菌觀念。市售制劑在開瓶時是無菌的，但在輸注過程中，污染可達到相當嚴重的程度。23.8%飲食輸注系統(tǒng)在24 h時可達105 cfu/ml 近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行ENEN時，如避免稀釋時，如避免稀釋營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8 8小時更換小時更換ENEN輸注輸注系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營養(yǎng)液懸掛養(yǎng)液懸掛7.5-

24、8.37.5-8.3小時也不會發(fā)生污染小時也不會發(fā)生污染 營養(yǎng)液懸掛和污染的關系？營養(yǎng)液懸掛和污染的關系？污染在哪里？污染在哪里？操作準備操作準備傾倒，重組，混合，置入盛放容器傾倒，重組，混合，置入盛放容器床旁操作床旁操作連接腸內(nèi)營養(yǎng)裝置，連接腸內(nèi)營養(yǎng)裝置，將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接到病人將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接到病人腹腹瀉瀉輸注速輸注速度、溫度度、溫度使用營養(yǎng)泵從使用營養(yǎng)泵從20ml/h20ml/h恒溫、勻速泵至恒溫、勻速泵至8080100ml/h100ml/h腹瀉發(fā)生后的處理腹瀉發(fā)生后的處理污染污染管飼物品管飼物品不潔凈不潔凈管道未定時沖洗管道未定時沖洗營養(yǎng)液懸掛、營養(yǎng)液懸掛、開蓋時間過久開蓋時

25、間過久營養(yǎng)液配方營養(yǎng)液配方不耐受乳糖不耐受乳糖 、膳食纖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良維不足、脂肪吸收不良滲透壓過高滲透壓過高菌群失調(diào)菌群失調(diào)菌群失調(diào)，便球桿菌群失調(diào)，便球桿比倒置或真菌比倒置或真菌調(diào)整抗生素調(diào)整抗生素腸道保護腸道保護選擇合適劑型選擇合適劑型無菌操作無菌操作密閉式密閉式現(xiàn)配現(xiàn)用現(xiàn)配現(xiàn)用腹瀉的預防和護理腹瀉的預防和護理推薦意見推薦意見進行EN時，遵循濃度、容量、速度、溫度注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用使用含纖維素及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑推薦乳糖不耐受的病人，應給予無乳糖配方使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式避免引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生后盡早查找原因，盡早治療

26、，加強皮膚護理臨床營養(yǎng)護理指南臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點適應癥適應癥一次性輸注一次性輸注操作簡單操作簡單患者有較多的活動患者有較多的活動時間時間胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā)癥多癥多僅適用于插鼻僅適用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者間歇性間歇性重力滴注重力滴注同上同上胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā)癥仍較多癥仍較多增加護理工作增加護理工作量量適用于鼻飼喂適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者養(yǎng)的患者連續(xù)輸注連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好營養(yǎng)吸收最好活動時間少活動時間少危重病人及空危重病人及

27、空腸造口的患者腸造口的患者三種三種EN輸注方式比較輸注方式比較 Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 輸注泵顯著降低輸注泵顯著降低EN并發(fā)癥并發(fā)癥便秘便秘表現(xiàn)脫水糞塊干結(jié)腸

28、麻痹、梗阻原因長期臥床, 腸蠕動減弱糞便在腸內(nèi)滯留過久, 水分被過多吸收膳食纖維不足水分攝入不足疾病因素便秘的預防和護理便秘的預防和護理推薦意見推薦意見增加食物纖維攝入充足的水分早期腸內(nèi)營養(yǎng)藥物臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012胃潴留胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出46小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量200ml者，表示有胃潴留存在由胃張力減退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，返酸噯氣、嘔吐膽汁和食物等文獻報道，EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為78%當患者遭受

29、創(chuàng)傷、手術、嚴重感染等打擊后，胃腸道首先受累，其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導致胃潴留，胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情胃殘余量與喂養(yǎng)速度胃殘余量與喂養(yǎng)速度胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h 胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注，必要時給予胃腸減壓及胃動力藥 在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容胃潴留的預防和護理胃潴留的預防和護理推薦意見推薦意見喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留 150ml 為胃潴留重癥患者在接受（胃）時應采取半臥位，最好達到30-45度經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個48小時內(nèi)應4h檢測胃殘留量，胃內(nèi)殘留

30、量200ml，可應用促胃腸動力藥應避免不恰當終止EN，胃殘留量500ml時，若沒有不耐受的其它表現(xiàn)，不應終止EN經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注，當出現(xiàn)胃潴留時，可同時經(jīng)胃腸減壓，繼續(xù)EN在EN開始，及得到全量前，應檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/4-6h.重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，血流動力學穩(wěn)定但乳酸2mmol/L時，應暫停EN臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012監(jiān)測監(jiān)測胃動力監(jiān)測胃動力監(jiān)測: :通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力若有胃排空延遲或胃潴留即胃動力障礙腸動力監(jiān)測

31、腸動力監(jiān)測: :腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力高血糖/低血糖高鈉血癥代謝并發(fā)癥劑型整蛋白型短肽型整蛋白型含鈉量（100ml）134g100g63g含糖量（100ml）糖1.5g+多糖16.6g多糖14g糖3.5g代謝并發(fā)癥護理干預代謝并發(fā)癥護理干預推薦意見推薦意見高血糖 ：可選用含碳水化合物整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物 ，末梢血糖監(jiān)測，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6 10mmol/L低血糖：停止鼻飼營養(yǎng)時應及時補充糖水高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過4- 5g ，同時增加鼻飼水分的供給

32、管道堵塞胃管細導管異位輸注時間長鼻飼飲食粘稠藥品研磨不細沖管不充分管道堵塞的預防和護理管道堵塞的預防和護理推薦意見推薦意見 每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖洗持續(xù)滴注時每4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管一次盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸，有條件時可將胰酶溶于NaHCO3、沖管喂養(yǎng)泵的應用逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h需長期采用鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水10ml脈沖式封管可降低導管堵管率腸內(nèi)營養(yǎng)護理安全隱患的預防及處理由美國一起醫(yī)療事故想到

33、的案例2424歲女性，孕歲女性，孕3535周，因納差、脫水入院。于產(chǎn)科病房周，因納差、脫水入院。于產(chǎn)科病房進行腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后進行腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后3030分鐘，分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現(xiàn)心患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現(xiàn)心跳驟停，復蘇無效，死亡（孕婦和胎兒）。事后發(fā)現(xiàn)跳驟停，復蘇無效，死亡（孕婦和胎兒）。事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被誤連接至中心靜脈輸液管路。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被誤連接至中心靜脈輸液管路。事故發(fā)生后，美國食品及藥品監(jiān)督管理局（事故發(fā)生后，美國食品及藥品監(jiān)督管理局（FDAFDA）責成美國腸外腸）責成美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會

34、（內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPENASPEN）對該事件進行跟蹤調(diào)查。通過對以往文獻的）對該事件進行跟蹤調(diào)查。通過對以往文獻的復習，復習，ASPENASPEN發(fā)現(xiàn)這次醫(yī)療事故并非單獨的偶發(fā)事件。僅發(fā)現(xiàn)這次醫(yī)療事故并非單獨的偶發(fā)事件。僅20002000年年1 1月月20062006年年1212月，就有月，就有2424例類似的個案報道，其中造成嚴重后果（永例類似的個案報道，其中造成嚴重后果（永久損傷、殘疾或死亡）的久損傷、殘疾或死亡）的8 8例，占例，占3333。于是，。于是，ASPENASPEN組織相關專家，組織相關專家，通過循證醫(yī)學程序，制訂了臨床營養(yǎng)操作流程（包括腸外和腸內(nèi)營通過循證醫(yī)學程序，制訂了臨床

35、營養(yǎng)操作流程（包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng) 兩 個 文 件 ） ， 并 發(fā) 布 于養(yǎng) 兩 個 文 件 ） ， 并 發(fā) 布 于 A S P E NA S P E N 官 方 網(wǎng) 站官 方 網(wǎng) 站（）。）。 輸注途徑錯誤輸注途徑錯誤Wrong routeWrong route 給錯患者給錯患者 Wrong patientWrong patient 輸注方法輸注方法/ /劑量錯誤劑量錯誤Wrong method/doseWrong method/dose 給藥給藥/ /配方錯誤配方錯誤Wrong dru

36、g/FormulationWrong drug/Formulation 時間錯誤時間錯誤Wrong timeWrong time 喂養(yǎng)管位置錯誤（移位）喂養(yǎng)管位置錯誤（移位）Tube placement errorsTube placement errorsENEN護理安全事件護理安全事件輸注途徑錯誤輸注途徑錯誤( (護士護士) )連接連接錯誤錯誤IVIVENEN氣道氣道ENEN腹腔引流腹腔引流管管路路ENEN導尿管導尿管導管尖端誤入導管尖端誤入ENEN氣道氣道ENEN腹膜腔腹膜腔連接錯在連接錯在營養(yǎng)管道接口上營養(yǎng)管道接口上三腔喂養(yǎng)管三腔喂養(yǎng)管IVENIVEN 教育非臨床工作人員和參觀者不要重

37、新連接喂養(yǎng)管道，而應該尋找教育非臨床工作人員和參觀者不要重新連接喂養(yǎng)管道，而應該尋找臨床工作人員的援助。只有了解設備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能臨床工作人員的援助。只有了解設備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當?shù)恼彰飨虏僮?。重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當?shù)恼彰飨虏僮鳌?C)(C) 不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因為這樣做可能危及產(chǎn)品不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因為這樣做可能危及產(chǎn)品設計的安全特征。設計的安全特征。(C)(C) 重新連接時，實行者應常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導管具有重新連接時，實行者應常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導管具有獨特的和標準化的方向（例如，靜脈導管應該

38、朝向患者頭部，腸道獨特的和標準化的方向（例如，靜脈導管應該朝向患者頭部，腸道管道應朝向腳部）。管道應朝向腳部）。(C)(C) 當使用新的設備或作為交接過程中的一部分，工作人員應重當使用新的設備或作為交接過程中的一部分，工作人員應重新檢查管道連接和追溯所有導管。新檢查管道連接和追溯所有導管。(C)(C)ASPENASPEN關于如何避免連接錯誤關于如何避免連接錯誤的臨床實踐推薦的臨床實踐推薦 給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標注或用不同顏色做好標記，并教育員給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標注或用不同顏色做好標記，并教育員工有關標簽或顏色標記在該腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)中的作用。工有關標簽或顏色標記在該腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)中的作用。(C

39、)(C) 查明和確認查明和確認ENEN標簽，因為三合一營養(yǎng)液外觀與標簽，因為三合一營養(yǎng)液外觀與ENEN配方袋配方袋很相似。使用大的標簽，大膽地聲明，如很相似。使用大的標簽，大膽地聲明，如“警告！僅警告！僅ENEN使用使用-不能靜脈使用。不能靜脈使用。”(C)(C) 購買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，因為購買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，因為IVIV輸液泵不適用于成人患者的輸液泵不適用于成人患者的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。當注射泵使用于新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。當注射泵使用于新生兒ICUICU內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他用途時，他們應該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用途的注射截用途時，他們應該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用

40、途的注射截然不同。理想的情況下，他們應該是不同模式，不同顏色，或盡然不同。理想的情況下，他們應該是不同模式，不同顏色，或盡可能與可能與IVIV泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應明確標明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵。泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應明確標明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵。(C)(C)ASPENASPEN關于如何避免連接錯誤的關于如何避免連接錯誤的臨床實踐推薦臨床實踐推薦喂養(yǎng)管留置位置錯誤（醫(yī)生）喂養(yǎng)管留置位置錯誤（醫(yī)生） 尖端誤入至氣管尖端誤入至氣管- -支氣管穿孔處支氣管穿孔處 尖端誤入氣管尖端誤入氣管- -支氣管內(nèi)支氣管內(nèi) 尖端誤入胃腸道尖端誤入胃腸道喂養(yǎng)管留置位置錯誤喂養(yǎng)管留置位置錯誤肺內(nèi)肺內(nèi)喂養(yǎng)管留置位置錯誤喂養(yǎng)管留置位置錯誤

41、顱內(nèi)顱內(nèi)喂養(yǎng)管留置位置錯誤喂養(yǎng)管留置位置錯誤顱內(nèi)顱內(nèi) 抽吸胃內(nèi)容物抽吸胃內(nèi)容物 聽氣過水聲聽氣過水聲 胃管末端置于水中無氣泡逸出胃管末端置于水中無氣泡逸出傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法胸部胸部X X線攝片確定線攝片確定金標準金標準 成人患者盲插喂養(yǎng)管（大口徑或小口徑）后，初次實施喂養(yǎng)成人患者盲插喂養(yǎng)管（大口徑或小口徑）后，初次實施喂養(yǎng)和給藥前，應獲得攝片確認。和給藥前，應獲得攝片確認。(B)(B) 當需當需將喂養(yǎng)管留置在成人胃內(nèi)，使用二氧化碳監(jiān)測誤入氣道將喂養(yǎng)管留置在成人胃內(nèi)，使用二氧化碳監(jiān)測誤入氣道可能是有幫助的，但在喂養(yǎng)前仍舊需使用攝片來確定位置?？赡苁怯袔椭?，但在喂養(yǎng)前仍舊需使用攝片來確定位置。(B

42、)(B) 當需將喂養(yǎng)管插入小腸時，觀察喂養(yǎng)管從胃進入小腸時抽出物當需將喂養(yǎng)管插入小腸時，觀察喂養(yǎng)管從胃進入小腸時抽出物pHpH值值變化及其外觀；當攝片確定導管位置有困難時，使用抽出物變化及其外觀；當攝片確定導管位置有困難時，使用抽出物pHpH值變值變化及觀察其外觀性狀來確認導管尖端的位置?；坝^察其外觀性狀來確認導管尖端的位置。(B)(B) 在成人患者中，不要依靠聽診方法來鑒別喂養(yǎng)管的位置是留置在胃內(nèi)在成人患者中，不要依靠聽診方法來鑒別喂養(yǎng)管的位置是留置在胃內(nèi)還是在呼吸道內(nèi)。在兒科聽診法可作為一種輔助方法。還是在呼吸道內(nèi)。在兒科聽診法可作為一種輔助方法。(A)(A)ASPENASPEN關于如何

43、確定喂養(yǎng)管關于如何確定喂養(yǎng)管尖端位置的臨床實踐推薦尖端位置的臨床實踐推薦 不能依靠聽診來鑒別喂養(yǎng)管留置在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。不能依靠聽診來鑒別喂養(yǎng)管留置在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A)(A) 最初攝片后在喂養(yǎng)管出口處做好標記；喂養(yǎng)時觀察喂養(yǎng)管外露長度最初攝片后在喂養(yǎng)管出口處做好標記；喂養(yǎng)時觀察喂養(yǎng)管外露長度變化。如果外露長度顯著增加，使用其他床邊變化。如果外露長度顯著增加，使用其他床邊測試方法來幫助確定測試方法來幫助確定喂養(yǎng)管是否移位。如果有疑問，應重新攝片來確定喂養(yǎng)管位置。喂養(yǎng)管是否移位。如果有疑問，應重新攝片來確定喂養(yǎng)管位置。(B)(B) 在兒科和新生兒科，除了在兒科和新生兒科，除了X X射線以外，所有的方法都顯示是射線以外，所有的方法都顯示是不準確的。在兒科，盡可能明智地使用不準確的。在兒科，盡可能明智地使用X X射線來定位。射線來定位。(B)(B)ASPENASPEN關于如何確定喂養(yǎng)管關于如何確定喂養(yǎng)管尖端位置的臨床實踐推薦尖端位置的臨床實踐推薦20092009年年20102010年年20112011年年無菌技術無菌技術 操作前和操作中操作前和操作中 落實好洗手技術落實