解讀《利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí)》

1、解讀解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí)利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 噻嗪類利尿劑用于治療高血壓已超過噻嗪類利尿劑用于治療高血壓已超過50年。年。 因其良好的療效、高性價(jià)比、增強(qiáng)其他降壓藥效力，并降因其良好的療效、高性價(jià)比、增強(qiáng)其他降壓藥效力，并降低病殘率和死亡率，至今仍為高血壓治療中的一線用藥。低病殘率和死亡率，至今仍為高血壓治療中的一線用藥。 然而，隨著鈣拮抗劑（然而，隨著鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的問世，利）的問世，利尿劑在高血壓患者中的使用率

2、明顯降低。尿劑在高血壓患者中的使用率明顯降低。 國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院門診的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，受訪醫(yī)生中僅有國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院門診的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，受訪醫(yī)生中僅有12%在使用利尿劑進(jìn)行降壓治療。在使用利尿劑進(jìn)行降壓治療。背景與現(xiàn)況背景與現(xiàn)況解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 1.1 利尿劑的分類利尿劑的分類 襻利尿劑：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼襻利尿劑：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼 噻嗪類利尿劑，可分為噻嗪型和噻嗪樣利尿劑。前者：氫噻嗪類利尿劑，可分為噻嗪型和噻嗪樣利尿劑。前者：氫氯噻嗪；后者氯噻酮、吲達(dá)帕胺和美托拉宗。氯噻嗪；后者氯噻酮、吲達(dá)帕胺和美托拉宗。 保鉀利尿劑：氨苯蝶啶、阿米洛利、螺內(nèi)酯和依普

3、利酮保鉀利尿劑：氨苯蝶啶、阿米洛利、螺內(nèi)酯和依普利酮（醛固酮拮抗劑）（醛固酮拮抗劑）1 利尿劑的臨床藥理學(xué)利尿劑的臨床藥理學(xué)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 1.2 噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制 初期降壓機(jī)制：通過利尿使血漿和細(xì)胞外液容量減少。但初期降壓機(jī)制：通過利尿使血漿和細(xì)胞外液容量減少。但激活激活SAS和和RASS，部分抵消了噻嗪類藥物的降壓作用。，部分抵消了噻嗪類藥物的降壓作用。 長(zhǎng)期降壓機(jī)制：降低外周血管阻力?？赡苁且蚱渑赔c而降長(zhǎng)期降壓機(jī)制：降低外周血管阻力。可能是因其排鈉而降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+的濃度，通過的濃度，通過Na+-Ca2+交換，使

4、交換，使胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+減少，從而降低血管平滑肌對(duì)血管收縮物質(zhì)的反減少，從而降低血管平滑肌對(duì)血管收縮物質(zhì)的反應(yīng)性。應(yīng)性。1 利尿劑的臨床藥理學(xué)利尿劑的臨床藥理學(xué)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 1.3 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 噻嗪樣利尿劑的氯噻酮、吲達(dá)帕胺的清除半衰期和作用持噻嗪樣利尿劑的氯噻酮、吲達(dá)帕胺的清除半衰期和作用持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于噻嗪型利尿劑氫氯噻嗪和芐氟噻嗪。續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于噻嗪型利尿劑氫氯噻嗪和芐氟噻嗪。1 利尿劑的臨床藥理學(xué)利尿劑的臨床藥理學(xué)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 1.4 噻嗪類利尿劑的降壓療效噻嗪類利尿劑的降壓療效 低劑量噻嗪類藥物可提供接近全效的降壓作用。如氫氯

5、噻低劑量噻嗪類藥物可提供接近全效的降壓作用。如氫氯噻嗪每日劑量大于嗪每日劑量大于50mg時(shí)，并不能使降壓作用加強(qiáng)，而不時(shí)，并不能使降壓作用加強(qiáng)，而不良反應(yīng)卻明顯增加。良反應(yīng)卻明顯增加。 除美托拉宗外，噻嗪類藥物在腎功能中度損害時(shí)（血肌酐除美托拉宗外，噻嗪類藥物在腎功能中度損害時(shí)（血肌酐180umol/L）療效明顯降低。）療效明顯降低。1 利尿劑的臨床藥理學(xué)利尿劑的臨床藥理學(xué)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 1.4 噻嗪類利尿劑的降壓療效噻嗪類利尿劑的降壓療效 1.4.1 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 2008年，年，Messerli對(duì)對(duì)18項(xiàng)中小劑量氫氯噻嗪降壓研究進(jìn)行項(xiàng)中小劑量氫氯噻嗪降壓研究進(jìn)行了薈

6、萃分析，結(jié)果表明，氫氯噻嗪降低診室血壓與其他藥了薈萃分析，結(jié)果表明，氫氯噻嗪降低診室血壓與其他藥物類似，但其降低物類似，但其降低24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓顯著遜于小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓顯著遜于ACEI、受體受體阻滯劑、阻滯劑、CCB、和、和ARB，血壓差值達(dá)，血壓差值達(dá)6/4mmHg。1 利尿劑的臨床藥理學(xué)利尿劑的臨床藥理學(xué)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 1.4 噻嗪類利尿劑的降壓療效噻嗪類利尿劑的降壓療效 1.4.2 氯噻酮氯噻酮 2009年發(fā)表的一項(xiàng)較小規(guī)模的交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，年發(fā)表的一項(xiàng)較小規(guī)模的交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，25mg氯噻酮對(duì)收縮壓的降低作用強(qiáng)于氫氯噻嗪氯噻酮對(duì)收縮壓的降低作用強(qiáng)于氫氯噻嗪50mg，

7、且在夜，且在夜間較氫氯噻嗪進(jìn)一步降低收縮壓間較氫氯噻嗪進(jìn)一步降低收縮壓7mmHg。 2010年一項(xiàng)收集了年一項(xiàng)收集了108個(gè)氫氯噻嗪和個(gè)氫氯噻嗪和29個(gè)氯噻酮降壓試驗(yàn)個(gè)氯噻酮降壓試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果表明，氫氯噻嗪和氯噻酮平均劑量為的薈萃分析結(jié)果表明，氫氯噻嗪和氯噻酮平均劑量為33和和25mg/d，收縮壓分別平均降低，收縮壓分別平均降低17和和23mmHg。提示要達(dá)到。提示要達(dá)到相同療效，氫氯噻嗪需更高劑量。兩藥對(duì)血鉀的影響相當(dāng)。相同療效，氫氯噻嗪需更高劑量。兩藥對(duì)血鉀的影響相當(dāng)。1 利尿劑的臨床藥理學(xué)利尿劑的臨床藥理學(xué)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 1.4 噻嗪類利尿劑的降壓療效噻嗪類利尿劑

8、的降壓療效 1.4.3 吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 降低收縮壓和舒張壓的谷峰比分別為降低收縮壓和舒張壓的谷峰比分別為89%和和85%，其療效，其療效與常規(guī)劑量的氨氯地平和坎地沙坦相同。與常規(guī)劑量的氨氯地平和坎地沙坦相同。 吲達(dá)帕胺緩釋片吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg/d降低老年患者收縮壓幅度明顯大降低老年患者收縮壓幅度明顯大于氫氯噻嗪于氫氯噻嗪25mg/d，且對(duì)血鉀影響很小，對(duì)糖耐量和脂質(zhì)，且對(duì)血鉀影響很小，對(duì)糖耐量和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。代謝無(wú)不良影響。1 利尿劑的臨床藥理學(xué)利尿劑的臨床藥理學(xué)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 1.4 噻嗪類利尿劑的降壓療效噻嗪類利尿劑的降壓療效 雖然氫氯噻嗪是大多數(shù)單片復(fù)方

9、制劑中的主要成分，但其雖然氫氯噻嗪是大多數(shù)單片復(fù)方制劑中的主要成分，但其降壓療效弱于氯噻酮和吲達(dá)帕胺，以及在改善患者長(zhǎng)期預(yù)降壓療效弱于氯噻酮和吲達(dá)帕胺，以及在改善患者長(zhǎng)期預(yù)后方面是否存在差異，值得關(guān)注。后方面是否存在差異，值得關(guān)注。1 利尿劑的臨床藥理學(xué)利尿劑的臨床藥理學(xué)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.1 利尿劑降壓治療的初期證據(jù)利尿劑降壓治療的初期證據(jù) 1960年代首次進(jìn)行了安慰劑對(duì)照的臨床降壓研究，即美國(guó)年代首次進(jìn)行了安慰劑對(duì)照的臨床降壓研究，即美國(guó)退伍軍人管理局協(xié)作研究，證實(shí)噻嗪類能夠降低舒張壓增退伍軍人管理局

10、協(xié)作研究，證實(shí)噻嗪類能夠降低舒張壓增高的男性高血壓患者的主要心血管事件危險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)使用劑高的男性高血壓患者的主要心血管事件危險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)使用劑量為量為50100mg 1970年代發(fā)表的年代發(fā)表的HDFP研究結(jié)果顯示，以噻嗪類為基礎(chǔ)的研究結(jié)果顯示，以噻嗪類為基礎(chǔ)的階梯治療組的血壓控制率較一般治療組高，總死亡率明顯階梯治療組的血壓控制率較一般治療組高，總死亡率明顯降低。降低。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.2 降壓與降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作研究及有關(guān)薈萃分析降壓與降脂治療預(yù)防心

11、臟病發(fā)作研究及有關(guān)薈萃分析 降壓與降脂治療預(yù)防心臟事件研究（降壓與降脂治療預(yù)防心臟事件研究（ALLHAT）在）在31000多例高危高血多例高危高血壓患者中，比較了壓患者中，比較了CCB（氨氯地平）、（氨氯地平）、ACEI（賴諾普利）、（賴諾普利）、受體阻受體阻滯劑（多沙唑嗪）、利尿劑（氯噻酮）在降低主要心血管事件及次要滯劑（多沙唑嗪）、利尿劑（氯噻酮）在降低主要心血管事件及次要心血管事件中的作用。心血管事件中的作用。 結(jié)果顯示，氯噻酮在降壓及降低主要心血管終點(diǎn)事件、腎臟事件方面結(jié)果顯示，氯噻酮在降壓及降低主要心血管終點(diǎn)事件、腎臟事件方面與氨氯地平、賴諾普利同樣有效；在預(yù)防心衰方面優(yōu)于其他與氨氯

12、地平、賴諾普利同樣有效；在預(yù)防心衰方面優(yōu)于其他3種藥物；種藥物；在預(yù)防腦卒中及次要心血管事件方面優(yōu)于賴諾普利和多沙唑嗪；但顯在預(yù)防腦卒中及次要心血管事件方面優(yōu)于賴諾普利和多沙唑嗪；但顯示增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。示增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.2 降壓與降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作研究及有關(guān)薈萃分析降壓與降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作研究及有關(guān)薈萃分析 2002年，國(guó)際降壓治療協(xié)作組（年，國(guó)際降壓治療協(xié)作組（BPLTTC）對(duì)）對(duì)29項(xiàng)隨機(jī)降壓試驗(yàn)包括項(xiàng)隨機(jī)降壓

13、試驗(yàn)包括162341例患者的回顧分析結(jié)果表明，例患者的回顧分析結(jié)果表明，ACEI、CCB、利尿劑或、利尿劑或受體阻受體阻滯劑在降低主要終點(diǎn)事件方面無(wú)明顯差異。滯劑在降低主要終點(diǎn)事件方面無(wú)明顯差異。 2003年，年，Staessen等對(duì)等對(duì)9項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析，結(jié)果未顯示項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析，結(jié)果未顯示利尿劑與鈣拮抗劑在任何一種臨床終點(diǎn)（包括總死亡率、心血管死亡利尿劑與鈣拮抗劑在任何一種臨床終點(diǎn)（包括總死亡率、心血管死亡率、總心血管事件、腦卒中、心肌梗死和心力衰竭）存在差異。率、總心血管事件、腦卒中、心肌梗死和心力衰竭）存在差異。 近期更大規(guī)模的薈萃分析結(jié)果顯示，利尿劑有效降壓

14、、有效降低心血近期更大規(guī)模的薈萃分析結(jié)果顯示，利尿劑有效降壓、有效降低心血管事件；對(duì)血糖異?；颊撸騽┚辉黾?、甚至可減少心血管事件。管事件；對(duì)血糖異?；颊撸騽┚辉黾?、甚至可減少心血管事件。 因此利尿劑作為一線降壓藥是合理的，尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。因此利尿劑作為一線降壓藥是合理的，尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.2 降壓與降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作研究及有關(guān)薈萃分析降壓與降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作研究及有關(guān)薈萃分析 由于噻嗪類藥物在預(yù)防高血壓患

15、者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥方面由于噻嗪類藥物在預(yù)防高血壓患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥方面的作用未被其他藥物超越且價(jià)格低廉，故被美國(guó)高血壓預(yù)的作用未被其他藥物超越且價(jià)格低廉，故被美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（防、檢測(cè)、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（the seventh report of joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, JNC7）視為起始治療的首選用藥，可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)）視為起始治療的首選用藥，可單獨(dú)或與其他藥物

16、聯(lián)合應(yīng)用。合應(yīng)用。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.3 SHEP研究及其他治療老年高血壓的研究研究及其他治療老年高血壓的研究 1991年發(fā)表的年發(fā)表的SHEP是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)的安慰劑是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)的安慰劑對(duì)照研究，評(píng)價(jià)了氯噻酮對(duì)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)了氯噻酮對(duì)4736例老年收縮期高血壓患者例老年收縮期高血壓患者腦卒中及其他重要臨床事件的預(yù)防作用，平均隨訪腦卒中及其他重要臨床事件的預(yù)防作用，平均隨訪4.5年，年，結(jié)果氯噻酮可使腦卒中減少結(jié)果氯噻酮可使腦卒中

17、減少36%，非致命性心力衰竭和心，非致命性心力衰竭和心肌梗死分別減少肌梗死分別減少54%和和33%。此后對(duì)受試者延長(zhǎng)隨訪。此后對(duì)受試者延長(zhǎng)隨訪10年年發(fā)現(xiàn)，氯噻酮治療組的死亡率或非致死性心血管事件發(fā)生發(fā)現(xiàn)，氯噻酮治療組的死亡率或非致死性心血管事件發(fā)生率仍顯著低于對(duì)照組；其中合并糖尿病患者的獲益更大。率仍顯著低于對(duì)照組；其中合并糖尿病患者的獲益更大。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.3 SHEP研究及其他治療老年高血壓的研究研究及其他治療老年高血壓的研究 一項(xiàng)老年高血壓

18、的系統(tǒng)回顧性研究結(jié)果表明，一項(xiàng)老年高血壓的系統(tǒng)回顧性研究結(jié)果表明，4595例患者例患者以利尿劑為初始用藥，單藥血壓控制率達(dá)以利尿劑為初始用藥，單藥血壓控制率達(dá)66%。相反。相反2040例患者接受例患者接受受體阻滯劑治療，血壓控制率不足受體阻滯劑治療，血壓控制率不足1/3。 ALLHAT的的5年隨訪結(jié)果表明，在年隨訪結(jié)果表明，在13000名年齡名年齡65歲患者中，歲患者中，氯噻酮降低收縮壓的效果要分別優(yōu)于氯噻酮降低收縮壓的效果要分別優(yōu)于ACEI（相差（相差2mmHg，P0.01）和）和CCB（相差（相差0.8mmHg，P=0.03）2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治

19、療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.3 SHEP研究及其他治療老年高血壓的研究研究及其他治療老年高血壓的研究 老老年高血壓試驗(yàn)（老老年高血壓試驗(yàn)（HYVET）證實(shí)，與安慰劑組相比，）證實(shí)，與安慰劑組相比，80歲以上能獨(dú)立生活的老年高血壓患者接受吲達(dá)帕胺緩釋片歲以上能獨(dú)立生活的老年高血壓患者接受吲達(dá)帕胺緩釋片（1.5mg/d）治療，可使各種致死性、非致死性心血管事件）治療，可使各種致死性、非致死性心血管事件及死亡率均顯著降低，兩組間血鉀、血糖、血肌酐和血尿及死亡率均顯著降低，兩組間血鉀、血糖、血肌酐和血尿酸水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。酸水

20、平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.3 SHEP研究及其他治療老年高血壓的研究研究及其他治療老年高血壓的研究 相對(duì)年輕人而言，老年人及黑人患者一般對(duì)鹽更為敏感，相對(duì)年輕人而言，老年人及黑人患者一般對(duì)鹽更為敏感，血漿腎素水平通常較低，血漿腎素水平通常較低，RASS不如年輕人反應(yīng)強(qiáng)烈，故利不如年輕人反應(yīng)強(qiáng)烈，故利尿劑治療效果更好。尿劑治療效果更好。 基于上述證據(jù)，英國(guó)高血壓指南從使用角度出發(fā)，建議以基于上述證據(jù)，英國(guó)高血壓指南從使用角度出發(fā)，建議以年齡

21、為界，年齡年齡為界，年齡55歲的患者可首選歲的患者可首選RASS抑制劑，年齡抑制劑，年齡55歲患者應(yīng)首選利尿劑或歲患者應(yīng)首選利尿劑或CCB。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.4 聯(lián)合降壓的研究證據(jù)聯(lián)合降壓的研究證據(jù) 糖尿病患者降壓治療應(yīng)首選對(duì)糖代謝無(wú)不良影響的糖尿病患者降壓治療應(yīng)首選對(duì)糖代謝無(wú)不良影響的ACEI或或ARB，但單藥常難以控制血壓，血壓達(dá)標(biāo)率不高。強(qiáng)化降，但單藥常難以控制血壓，血壓達(dá)標(biāo)率不高。強(qiáng)化降壓和強(qiáng)化降糖治療對(duì)壓和強(qiáng)化降糖治療對(duì)2型糖尿病高?；颊哐?/p>

22、疾病預(yù)防作用型糖尿病高?；颊哐芗膊☆A(yù)防作用的析因隨機(jī)研究（的析因隨機(jī)研究（ADVANCE）結(jié)果表明，以培哚普利和）結(jié)果表明，以培哚普利和吲達(dá)帕胺的復(fù)方制劑為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血壓控制方案，可以使吲達(dá)帕胺的復(fù)方制劑為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血壓控制方案，可以使2型糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)減少型糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)減少18%，腎病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，腎病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少減少21%。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.4 聯(lián)合降壓的研究證據(jù)聯(lián)合降壓的研究證據(jù) 糖尿病患者血壓升高具有容量依賴性特征，這是

23、因?yàn)橐葝u素抵抗和獲糖尿病患者血壓升高具有容量依賴性特征，這是因?yàn)橐葝u素抵抗和獲得性鹽敏感導(dǎo)致腎排鈉減少，同時(shí)高血糖造成的高滲透壓也導(dǎo)致血容得性鹽敏感導(dǎo)致腎排鈉減少，同時(shí)高血糖造成的高滲透壓也導(dǎo)致血容量增加。量增加。 利尿劑帶來(lái)的益處要遠(yuǎn)勝于其不良代謝影響（可與利尿劑帶來(lái)的益處要遠(yuǎn)勝于其不良代謝影響（可與RASS抑制劑合用而抑制劑合用而減輕）。故減輕）。故2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)表的糖尿病診療指南主張，如果年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)表的糖尿病診療指南主張，如果首選首選ACEI或或ARB之后患者血壓未達(dá)標(biāo)，當(dāng)估計(jì)腎小球?yàn)V過率（之后患者血壓未達(dá)標(biāo)，當(dāng)估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）30mL/（min1.73m

24、2）時(shí)，優(yōu)先考慮加用噻嗪類利尿劑；當(dāng)）時(shí)，優(yōu)先考慮加用噻嗪類利尿劑；當(dāng)eGFR 30mL/（min1.73m2）時(shí)，則選用襻利尿劑。）時(shí)，則選用襻利尿劑。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.4 聯(lián)合降壓的研究證據(jù)聯(lián)合降壓的研究證據(jù) 培哚普利預(yù)防腦卒中再發(fā)研究（培哚普利預(yù)防腦卒中再發(fā)研究（PROGRESS）發(fā)現(xiàn)，培哚普利聯(lián)合吲）發(fā)現(xiàn)，培哚普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺可使腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)帕胺可使腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低43%。 國(guó)內(nèi)非洛地平減少心腦血管并發(fā)癥研究（國(guó)內(nèi)非洛地平減少心腦血管

25、并發(fā)癥研究（FEVER）顯示，與氫氯噻嗪）顯示，與氫氯噻嗪?jiǎn)嗡幹委熃M相比，氫氯噻嗪聯(lián)合非洛地平組收縮壓、舒張壓、心血管單藥治療組相比，氫氯噻嗪聯(lián)合非洛地平組收縮壓、舒張壓、心血管事件發(fā)生率、心血管病死亡率、全因死亡率均明顯降低。事件發(fā)生率、心血管病死亡率、全因死亡率均明顯降低。 纈沙坦長(zhǎng)期抗高血壓治療評(píng)估研究（纈沙坦長(zhǎng)期抗高血壓治療評(píng)估研究（VALUE）也證實(shí)氫氯噻嗪聯(lián)合氨）也證實(shí)氫氯噻嗪聯(lián)合氨氯地平治療的有效性。氯地平治療的有效性。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.

26、4 聯(lián)合降壓的研究證據(jù)聯(lián)合降壓的研究證據(jù) 盎格魯盎格魯-斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)降壓分支研究顯示，氨斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)降壓分支研究顯示，氨氯地平氯地平/培哚普利聯(lián)用在降低心血管病事件方面優(yōu)于培哚普利聯(lián)用在降低心血管病事件方面優(yōu)于受體受體阻滯劑阻滯劑/芐氟噻嗪。芐氟噻嗪。 ACCOMPLISH研究顯示，氨氯地平研究顯示，氨氯地平/貝那普利在減少心血貝那普利在減少心血管發(fā)病率和死亡率方面優(yōu)于氫氯噻嗪管發(fā)病率和死亡率方面優(yōu)于氫氯噻嗪/貝那普利。貝那普利。 此兩項(xiàng)研究的不利結(jié)果均來(lái)自于噻嗪型利尿劑，能夠推廣、此兩項(xiàng)研究的不利結(jié)果均來(lái)自于噻嗪型利尿劑，能夠推廣、延伸到噻嗪樣利尿劑，尚需更多循證醫(yī)學(xué)

27、證據(jù)。延伸到噻嗪樣利尿劑，尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1.5 治療高血壓合并心力衰竭治療高血壓合并心力衰竭 對(duì)于急性心衰或慢性心衰失代償期的高血壓患者，應(yīng)用襻對(duì)于急性心衰或慢性心衰失代償期的高血壓患者，應(yīng)用襻利尿劑或噻嗪類利尿劑可消除體內(nèi)過多滯留的液體，保持利尿劑或噻嗪類利尿劑可消除體內(nèi)過多滯留的液體，保持機(jī)體機(jī)體“干重干重”；又可降低血壓。利尿劑、；又可降低血壓。利尿劑、ACEI和和受體阻受體阻滯劑聯(lián)用，已成為輕中度心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。滯劑聯(lián)

28、用，已成為輕中度心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。 隨機(jī)螺內(nèi)酯評(píng)價(jià)研究和依普利酮治療急性心肌梗死后心力隨機(jī)螺內(nèi)酯評(píng)價(jià)研究和依普利酮治療急性心肌梗死后心力衰竭療效觀察與生存研究證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可以改衰竭療效觀察與生存研究證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可以改善重度心力衰竭和心肌梗死后心力衰竭患者的生存率，特善重度心力衰竭和心肌梗死后心力衰竭患者的生存率，特別是依普利酮組，頭別是依普利酮組，頭30d心臟猝死較常規(guī)治療組降低了心臟猝死較常規(guī)治療組降低了37%。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.1

29、.6 治療難以控制的高血壓治療難以控制的高血壓 容量負(fù)荷過重：是高血壓難以控制的常見原因之一，與利容量負(fù)荷過重：是高血壓難以控制的常見原因之一，與利尿劑治療不充分、高鹽攝入以及進(jìn)行性腎功能不全有關(guān)。尿劑治療不充分、高鹽攝入以及進(jìn)行性腎功能不全有關(guān)。 對(duì)于此類患者，多數(shù)使用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑效果更佳，且對(duì)于此類患者，多數(shù)使用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑效果更佳，且氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪。其中慢性腎病患者需要氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪。其中慢性腎病患者需要選擇襻利尿劑（速尿），需服選擇襻利尿劑（速尿），需服3次次/日，否則利尿作用消失日，否則利尿作用消失后更促使腎對(duì)水鈉潴留，此外，該藥的量效關(guān)系呈平頂狀

30、，后更促使腎對(duì)水鈉潴留，此外，該藥的量效關(guān)系呈平頂狀，加大劑量后療效不增，不良反應(yīng)增加。加大劑量后療效不增，不良反應(yīng)增加。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.1 利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利尿劑降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.1.6 治療難以控制的高血壓治療難以控制的高血壓肥胖：肥胖人群的脂肪組織大量增加，血管床擴(kuò)充，循環(huán)血量相對(duì)增加，適合肥胖：肥胖人群的脂肪組織大量增加，血管床擴(kuò)充，循環(huán)血量相對(duì)增加，適合利尿劑治療。利尿劑治療。Framingham子代研究中，代謝綜合征患者腰圍與血漿醛固酮相關(guān)，體質(zhì)量減子代研究中，代謝綜合征患者腰圍與血漿醛

31、固酮相關(guān)，體質(zhì)量減輕可降低血漿醛固酮水平。因此，醛固酮可能參與了肥胖合并高血壓的發(fā)病機(jī)輕可降低血漿醛固酮水平。因此，醛固酮可能參與了肥胖合并高血壓的發(fā)病機(jī)制。制。盎格魯斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)研究降壓分支研究中，盎格魯斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)研究降壓分支研究中，1411例肥胖的難治性高血例肥胖的難治性高血壓患者在已經(jīng)聯(lián)合壓患者在已經(jīng)聯(lián)合3種降壓藥的情況下，非隨機(jī)加用螺內(nèi)酯種降壓藥的情況下，非隨機(jī)加用螺內(nèi)酯2550mg/d，結(jié)果平，結(jié)果平均降低血壓均降低血壓21.9/9.5mmHg。另有幾個(gè)小樣本臨床試驗(yàn)也證實(shí)了螺內(nèi)酯（另有幾個(gè)小樣本臨床試驗(yàn)也證實(shí)了螺內(nèi)酯（25100mg/d）治療合并肥胖的高血）治療合

32、并肥胖的高血壓患者有類似效果。壓患者有類似效果。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.2 利尿劑在高血壓指南中的地位利尿劑在高血壓指南中的地位 JNC7建議利尿劑應(yīng)作為無(wú)合并癥的高血壓患者首選用藥。建議利尿劑應(yīng)作為無(wú)合并癥的高血壓患者首選用藥。 2005年年中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南推薦噻嗪類利尿劑尤其適推薦噻嗪類利尿劑尤其適用于充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓；用于充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓；襻利尿劑的適應(yīng)證為腎功能不全及充血性心力衰竭，保鉀襻利尿劑的適應(yīng)證為腎功能不全及充血性心力衰竭，保鉀利尿劑用

33、于充血性心力衰竭及心肌梗死后。利尿劑用于充血性心力衰竭及心肌梗死后。 2008年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)頑固性高血壓診治建議頑固性高血壓診治建議推薦，推薦，噻嗪類利尿劑對(duì)多數(shù)患者降壓顯著，氯噻酮療效優(yōu)于氫氯噻嗪類利尿劑對(duì)多數(shù)患者降壓顯著，氯噻酮療效優(yōu)于氫氯噻嗪，推薦在治療中首選。噻嗪，推薦在治療中首選。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 2.2 利尿劑在高血壓指南中的地位利尿劑在高血壓指南中的地位2009年歐洲高血壓協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦，噻嗪類的強(qiáng)適應(yīng)證僅限于單純年歐洲高血壓協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦，噻嗪類的強(qiáng)適應(yīng)證僅限于單純收縮期

34、高血壓、心力衰竭及黑人高血壓；襻利尿劑僅限于終末期腎病、心力衰收縮期高血壓、心力衰竭及黑人高血壓；襻利尿劑僅限于終末期腎病、心力衰竭。竭。2010加拿大高血壓教育計(jì)劃及診治建議加拿大高血壓教育計(jì)劃及診治建議推薦：初始抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煈?yīng)包推薦：初始抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煈?yīng)包括噻嗪類利尿劑（括噻嗪類利尿劑（A）；對(duì)于合并心衰者（紐約心功能）；對(duì)于合并心衰者（紐約心功能級(jí)），可使用醛固級(jí)），可使用醛固酮受體拮抗劑（酮受體拮抗劑（B），如需要可加用噻嗪類利尿劑（），如需要可加用噻嗪類利尿劑（B）及襻利尿劑（）及襻利尿劑（D）；對(duì)）；對(duì)于合并腦血管病者可聯(lián)用利尿劑及于合并腦血管病者可聯(lián)用利尿劑及ACEI；合并

35、左室肥厚者可選用噻嗪類（；合并左室肥厚者可選用噻嗪類（D）；）；合并非糖尿病腎病可選用噻嗪類利尿劑，當(dāng)容量過剩時(shí)，可選用襻利尿劑合并非糖尿病腎病可選用噻嗪類利尿劑，當(dāng)容量過剩時(shí)，可選用襻利尿劑（D）；合并糖尿病腎病且無(wú)蛋白尿時(shí)，可選用噻嗪類利尿劑（）；合并糖尿病腎病且無(wú)蛋白尿時(shí)，可選用噻嗪類利尿劑（55歲及以上為歲及以上為A級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，55歲一下為歲一下為B級(jí)證據(jù)），合并蛋白尿且降壓未達(dá)目標(biāo)值可加用噻嗪級(jí)證據(jù)），合并蛋白尿且降壓未達(dá)目標(biāo)值可加用噻嗪類利尿劑（類利尿劑（C）。）。2 利尿劑降壓治療的循證證據(jù)利尿劑降壓治療的循證證據(jù)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 3.1 噻嗪類利尿劑與噻嗪

36、類利尿劑與RAAS抑制劑聯(lián)合抑制劑聯(lián)合 噻嗪類利尿劑與直接腎素抑制劑、噻嗪類利尿劑與直接腎素抑制劑、ACEI、ARB聯(lián)合，一方聯(lián)合，一方面通過減少水鈉潴留、松弛外周血管、抑制面通過減少水鈉潴留、松弛外周血管、抑制RAAS等多重機(jī)等多重機(jī)制增強(qiáng)降壓效果，另一方面制增強(qiáng)降壓效果，另一方面RAAS抑制劑可減少噻嗪類利尿抑制劑可減少噻嗪類利尿劑所致的劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)。激活和低血鉀等不良反應(yīng)。3 噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 3.1 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑聯(lián)合抑制劑聯(lián)合 一項(xiàng)納入一項(xiàng)納入2776名高血壓患

37、者的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果顯示，氫氯噻嗪名高血壓患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果顯示，氫氯噻嗪與直接腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)用，降壓作用明顯優(yōu)于氫氯噻嗪或阿利與直接腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)用，降壓作用明顯優(yōu)于氫氯噻嗪或阿利吉侖單用。吉侖單用。 Jordan等觀察等觀察489例高血壓伴肥胖患者發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪聯(lián)合阿利吉侖降例高血壓伴肥胖患者發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪聯(lián)合阿利吉侖降壓效果與氫氯噻嗪聯(lián)合厄貝沙坦或氨氯地平降壓幅度相當(dāng)，顯著優(yōu)于壓效果與氫氯噻嗪聯(lián)合厄貝沙坦或氨氯地平降壓幅度相當(dāng)，顯著優(yōu)于氫氯噻嗪?jiǎn)斡?，且耐受性更好。氫氯噻嗪?jiǎn)斡?，且耐受性更好?另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，氫氯噻嗪聯(lián)合厄貝沙坦治療重度高血壓患者，另一項(xiàng)研究結(jié)

38、果顯示，氫氯噻嗪聯(lián)合厄貝沙坦治療重度高血壓患者，7周時(shí)患者血壓平均降壓幅度達(dá)周時(shí)患者血壓平均降壓幅度達(dá)31.7/24.5mmHg，血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于厄，血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于厄貝沙坦單藥治療組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。貝沙坦單藥治療組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。3 噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 3.1 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑聯(lián)合抑制劑聯(lián)合 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB的聯(lián)合，是目前公認(rèn)可優(yōu)先選擇的聯(lián)合降壓的聯(lián)合，是目前公認(rèn)可優(yōu)先選擇的聯(lián)合降壓治療方案。治療方案。 PROGRESS 4年隨訪結(jié)果顯示，與培哚普利單藥治

39、療相比，吲達(dá)帕胺年隨訪結(jié)果顯示，與培哚普利單藥治療相比，吲達(dá)帕胺與培哚普利聯(lián)用可使既往患短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中者血壓降低更與培哚普利聯(lián)用可使既往患短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中者血壓降低更顯著，腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低更明顯。顯著，腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低更明顯。PROGRESS 研究亞組分析還顯示，研究亞組分析還顯示，亞洲人群中該組合降壓和預(yù)防心腦血管事件作用明顯優(yōu)于歐美人群。亞洲人群中該組合降壓和預(yù)防心腦血管事件作用明顯優(yōu)于歐美人群。 但但ACCOMPLISH 結(jié)果顯示，對(duì)于高危高血壓患者，氫氯噻嗪聯(lián)合貝結(jié)果顯示，對(duì)于高危高血壓患者，氫氯噻嗪聯(lián)合貝那普利與氨氯地平聯(lián)合貝那普利降壓幅度接近，但后一組合治療的

40、患那普利與氨氯地平聯(lián)合貝那普利降壓幅度接近，但后一組合治療的患者終點(diǎn)事件率降低更明顯。者終點(diǎn)事件率降低更明顯。3 噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 3.2 噻嗪類利尿劑與鈣拮抗劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑與鈣拮抗劑聯(lián)合 鈣拮抗劑能夠促進(jìn)腎臟排鈉，與噻嗪類利尿劑降壓機(jī)制有鈣拮抗劑能夠促進(jìn)腎臟排鈉，與噻嗪類利尿劑降壓機(jī)制有部分重疊，都能導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和部分重疊，都能導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活，故噻嗪類激活，故噻嗪類利尿劑與鈣拮抗劑聯(lián)合更適用于低腎素型高血壓如多數(shù)老利尿劑與鈣拮抗劑聯(lián)合更適用于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者。年高血壓患者。 在在F

41、EVER研究中，氫氯噻嗪聯(lián)合非洛地平組降低收縮壓和研究中，氫氯噻嗪聯(lián)合非洛地平組降低收縮壓和舒張壓的幅度明顯大于氫氯噻嗪?jiǎn)嗡幹委熃M。舒張壓的幅度明顯大于氫氯噻嗪?jiǎn)嗡幹委熃M。3 噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 3.3 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與受體阻滯劑聯(lián)合受體阻滯劑聯(lián)合 受體阻滯劑通過降低心輸出量、抑制交感神經(jīng)活性和減少受體阻滯劑通過降低心輸出量、抑制交感神經(jīng)活性和減少腎素分泌發(fā)揮降壓作用，能夠抑制噻嗪類利尿劑所致的交腎素分泌發(fā)揮降壓作用，能夠抑制噻嗪類利尿劑所致的交感神經(jīng)系統(tǒng)和感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活。激活。 氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者

42、終點(diǎn)事件研究和盎格魯斯堪的氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點(diǎn)事件研究和盎格魯斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)研究降壓分支研究顯示，噻嗪類利尿劑聯(lián)納維亞心臟終點(diǎn)研究降壓分支研究顯示，噻嗪類利尿劑聯(lián)合合受體阻滯劑降壓幅度與其他組合方案相當(dāng)，但代謝相關(guān)受體阻滯劑降壓幅度與其他組合方案相當(dāng)，但代謝相關(guān)不良反應(yīng)多見，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高。故不推薦該組合用不良反應(yīng)多見，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高。故不推薦該組合用于伴代謝綜合征、糖耐量異?；蛱悄虿〉母哐獕夯颊?。于伴代謝綜合征、糖耐量異?；蛱悄虿〉母哐獕夯颊?。3 噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 3.4 噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑聯(lián)合

43、噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑聯(lián)合 低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關(guān)不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重時(shí)低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關(guān)不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死?？蓪?dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死。 噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑合用能噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑合用能減少低鉀血癥發(fā)生，預(yù)防低鎂血癥，部分增強(qiáng)降壓效果。減少低鉀血癥發(fā)生，預(yù)防低鎂血癥，部分增強(qiáng)降壓效果。 伴腎功能不全高血壓患者使用保鉀利尿劑應(yīng)注意高鉀血癥伴腎功能不全高血壓患者使用保鉀利尿劑應(yīng)注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。3 噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家

44、共識(shí) 3.5 噻嗪類利尿劑的多藥聯(lián)合及單片復(fù)方制劑噻嗪類利尿劑的多藥聯(lián)合及單片復(fù)方制劑 約約1/5的患者聯(lián)用的患者聯(lián)用2種降壓藥物時(shí)血壓仍不能達(dá)標(biāo)，常需更種降壓藥物時(shí)血壓仍不能達(dá)標(biāo)，常需更多藥物聯(lián)合。多藥物聯(lián)合。2009年歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓指南更新意見年歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓指南更新意見推薦噻嗪類利尿劑、推薦噻嗪類利尿劑、RAAS抑制劑和鈣拮抗劑抑制劑和鈣拮抗劑3藥聯(lián)合。藥聯(lián)合。 有研究顯示，中重度高血壓患者采用氫氯噻嗪、纈沙坦和有研究顯示，中重度高血壓患者采用氫氯噻嗪、纈沙坦和氨氯地平氨氯地平3藥聯(lián)合可使坐位收縮壓降低藥聯(lián)合可使坐位收縮壓降低4050mmHg，3藥聯(lián)藥聯(lián)合與氫氯噻嗪聯(lián)合氨氯地

45、平、氫氯噻嗪聯(lián)合纈沙坦或氨氯合與氫氯噻嗪聯(lián)合氨氯地平、氫氯噻嗪聯(lián)合纈沙坦或氨氯地平聯(lián)合纈沙坦方案相比，血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)高于地平聯(lián)合纈沙坦方案相比，血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)高于2藥聯(lián)合，耐藥聯(lián)合，耐受性與兩藥聯(lián)合方案無(wú)明顯差異。受性與兩藥聯(lián)合方案無(wú)明顯差異。3 噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 3.5 噻嗪類利尿劑的多藥聯(lián)合及單片復(fù)方制劑噻嗪類利尿劑的多藥聯(lián)合及單片復(fù)方制劑 單片復(fù)方制劑多藥合一、協(xié)同降壓、不良反應(yīng)減少，同時(shí)單片復(fù)方制劑多藥合一、協(xié)同降壓、不良反應(yīng)減少，同時(shí)簡(jiǎn)化了治療方案，提高患者用藥依從性。簡(jiǎn)化了治療方案，提高患者用藥依從性。 傳統(tǒng)國(guó)產(chǎn)復(fù)方

46、制劑如復(fù)方降壓片、降壓傳統(tǒng)國(guó)產(chǎn)復(fù)方制劑如復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)、復(fù)方羅布麻片號(hào)、復(fù)方羅布麻片和珍菊降壓片價(jià)格低廉、降壓效果肯定，廣泛應(yīng)用于基層和珍菊降壓片價(jià)格低廉、降壓效果肯定，廣泛應(yīng)用于基層高血壓防治，但長(zhǎng)期應(yīng)用能否起到足夠的器官保護(hù)及降低高血壓防治，但長(zhǎng)期應(yīng)用能否起到足夠的器官保護(hù)及降低心腦血管事件發(fā)生率作用有待更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。心腦血管事件發(fā)生率作用有待更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 新型單片復(fù)方制劑多為噻嗪類利尿劑與新型單片復(fù)方制劑多為噻嗪類利尿劑與ACEI、ARB或保鉀或保鉀利尿劑之間的聯(lián)合，有更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。利尿劑之間的聯(lián)合，有更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。3 噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療噻

47、嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥、加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起血鉀、糖癥、加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起血鉀、血鈣降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。血鈣降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。4 利尿劑的不良反應(yīng)利尿劑的不良反應(yīng)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 4.1 低血鉀低血鉀 血鉀降低程度與患者血鉀基線水平和利尿劑使用劑量呈正血鉀降低程度與患者血鉀基線水平和利尿劑使用劑量呈正相關(guān)。相關(guān)。 SHEP研究中，研究中，12.5mg/d的氯噻酮使血鉀平均降

48、低的氯噻酮使血鉀平均降低0.3mmol/L。在美國(guó)退伍軍人管理局協(xié)作研究中，單用標(biāo)準(zhǔn)。在美國(guó)退伍軍人管理局協(xié)作研究中，單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的氫氯噻嗪可使血鉀降低約劑量的氫氯噻嗪可使血鉀降低約0.30.4mmol/L。使用氫氯。使用氫氯噻嗪噻嗪25和和12.5mg/d，低血鉀發(fā)生率分別為，低血鉀發(fā)生率分別為10%和和5%。因此，。因此，與與12.5mg/d相比，相比，25mg/d的氫氯噻嗪仍能增加低血鉀的發(fā)的氫氯噻嗪仍能增加低血鉀的發(fā)生率。生率。4 利尿劑的不良反應(yīng)利尿劑的不良反應(yīng)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 4.1 低血鉀低血鉀 另有一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與吲達(dá)帕胺另有一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與吲

49、達(dá)帕胺2.5mg普通片劑比普通片劑比較，在降壓療效相似的情況下，該藥緩釋片較，在降壓療效相似的情況下，該藥緩釋片1.5mg/d降低了降低了低血鉀的發(fā)生率低血鉀的發(fā)生率62.5%。 2008年由國(guó)際上年由國(guó)際上5家學(xué)會(huì)組織制訂、發(fā)表的有關(guān)原發(fā)性醛固家學(xué)會(huì)組織制訂、發(fā)表的有關(guān)原發(fā)性醛固酮增多癥患者診斷治療指南，建議對(duì)利尿劑引起低血鉀的酮增多癥患者診斷治療指南，建議對(duì)利尿劑引起低血鉀的患者進(jìn)行原醛的篩查?；颊哌M(jìn)行原醛的篩查。4 利尿劑的不良反應(yīng)利尿劑的不良反應(yīng)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 4.2 糖代謝障礙糖代謝障礙 噻嗪類利尿劑引起血糖升高的機(jī)制尚不清楚。推測(cè)一方面低血鉀可使噻嗪類利尿劑引起

50、血糖升高的機(jī)制尚不清楚。推測(cè)一方面低血鉀可使胰島素分泌減少，另一方面由于繼發(fā)性胰島素分泌減少，另一方面由于繼發(fā)性RAAS激活產(chǎn)生胰島素抵抗。激活產(chǎn)生胰島素抵抗。 一項(xiàng)使用噻嗪類利尿劑的一項(xiàng)使用噻嗪類利尿劑的59個(gè)臨床試驗(yàn)（個(gè)臨床試驗(yàn)（58520例）系統(tǒng)分析顯示，血例）系統(tǒng)分析顯示，血鉀與血糖改變之間存在密切的負(fù)相關(guān)性；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)如果基礎(chǔ)血鉀水鉀與血糖改變之間存在密切的負(fù)相關(guān)性；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)如果基礎(chǔ)血鉀水平平3.8mmol/L，不會(huì)明顯影響糖代謝。提示避免低血鉀可阻止噻嗪類，不會(huì)明顯影響糖代謝。提示避免低血鉀可阻止噻嗪類利尿劑導(dǎo)致的新發(fā)利尿劑導(dǎo)致的新發(fā)2型糖尿病。型糖尿病。 目前尚不得知藥物引起的

51、糖尿病與自然發(fā)生的糖尿病的預(yù)后是否一樣目前尚不得知藥物引起的糖尿病與自然發(fā)生的糖尿病的預(yù)后是否一樣不良。不良。4 利尿劑的不良反應(yīng)利尿劑的不良反應(yīng)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 4.3 低鎂、高鈣血癥低鎂、高鈣血癥 小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合保鉀利尿劑可減少尿鎂排出，必小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合保鉀利尿劑可減少尿鎂排出，必要時(shí)口服補(bǔ)鎂。部分腎功能不全患者可能發(fā)生高鈣血癥，要時(shí)口服補(bǔ)鎂。部分腎功能不全患者可能發(fā)生高鈣血癥，因噻嗪類利尿劑促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣重吸收增加。因噻嗪類利尿劑促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣重吸收增加。 4.4 高尿酸血癥高尿酸血癥 噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，是血尿酸水平升高，但通噻嗪類利尿劑能

52、干擾尿酸排出，是血尿酸水平升高，但通常不導(dǎo)致尿酸蓄積，多無(wú)需治療。但已患痛風(fēng)者為禁忌。常不導(dǎo)致尿酸蓄積，多無(wú)需治療。但已患痛風(fēng)者為禁忌。4 利尿劑的不良反應(yīng)利尿劑的不良反應(yīng)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 4.5 高脂血癥高脂血癥 小劑量噻嗪類利尿劑很少引起明顯的血脂異常。小劑量噻嗪類利尿劑很少引起明顯的血脂異常。 4.6 其他其他 保鉀利尿劑可發(fā)生高鉀血癥及代酸，在鉀排泄紊亂或同時(shí)保鉀利尿劑可發(fā)生高鉀血癥及代酸，在鉀排泄紊亂或同時(shí)使用使用ACEI、ARB患者中更為常見患者中更為常見 醛固酮受體拮抗劑可發(fā)生高鉀血癥、空腹血糖輕度升高、醛固酮受體拮抗劑可發(fā)生高鉀血癥、空腹血糖輕度升高、一過性血

53、脂異常。因其性激素樣結(jié)構(gòu)，還可出現(xiàn)男性乳腺一過性血脂異常。因其性激素樣結(jié)構(gòu)，還可出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育、性功能障礙、多毛及女性月經(jīng)周期紊亂。發(fā)育、性功能障礙、多毛及女性月經(jīng)周期紊亂。4 利尿劑的不良反應(yīng)利尿劑的不良反應(yīng)解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 5.1 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證 噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑： 適用于大多數(shù)無(wú)利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適適用于大多數(shù)無(wú)利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者。可作為二線藥物與壓患者?？勺鳛槎€藥

54、物與RAAS抑制劑聯(lián)合用于合并抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血型糖尿病高血壓患者。壓患者。 需要特別指出，我國(guó)居民平均每人鹽攝入量需要特別指出，我國(guó)居民平均每人鹽攝入量12g/d遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)高于WHO所推薦的所推薦的6g/d的標(biāo)準(zhǔn)。利尿劑的利鈉縮容機(jī)制特別適用于高鹽攝入的患者，對(duì)于的標(biāo)準(zhǔn)。利尿劑的利鈉縮容機(jī)制特別適用于高鹽攝入的患者，對(duì)于提高我國(guó)患者的血壓控制率的作用不可低估。提高我國(guó)患者的血壓控制率的作用不可低估。5 利尿劑降壓治療的使用建議利尿劑降壓治療的使用建議解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 5.1 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證襻利尿劑：襻利尿劑：主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎

55、病綜合癥的高血壓患者以及某些主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合癥的高血壓患者以及某些難以控制的高血壓。難以控制的高血壓。保鉀利尿劑：保鉀利尿劑：降壓作用弱，不宜單獨(dú)使用，常與其他利尿劑合用。降壓作用弱，不宜單獨(dú)使用，常與其他利尿劑合用。醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑：原醛所致高血壓的首選用藥，對(duì)某些難治性高血壓可能有效。腎功能不全者慎原醛所致高血壓的首選用藥，對(duì)某些難治性高血壓可能有效。腎功能不全者慎用，血鉀用，血鉀5.5mmol/L者禁用。者禁用。痛風(fēng)、低鉀血癥為利尿劑使用禁忌證，重度腎功能不全不用噻嗪類利尿劑；妊痛風(fēng)、低鉀血癥為利尿劑使用禁忌證，重度腎功能不全不用噻嗪類利尿

56、劑；妊娠為相對(duì)禁忌證，妊娠前娠為相對(duì)禁忌證，妊娠前7月盡量不用利尿劑，但可用于血容量過高患者。月盡量不用利尿劑，但可用于血容量過高患者。5 利尿劑降壓治療的使用建議利尿劑降壓治療的使用建議解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 5.2 用法與用量用法與用量 噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑： 量效曲線平坦，小劑量即可達(dá)到較好降壓效果，不良反應(yīng)量效曲線平坦，小劑量即可達(dá)到較好降壓效果，不良反應(yīng)呈劑量依賴性，推薦使用小劑量即氫氯噻嗪呈劑量依賴性，推薦使用小劑量即氫氯噻嗪12.525mg/d（ACCOMPLISH研究、研究、VALUE研究）、吲達(dá)帕胺研究）、吲達(dá)帕胺1.252.5mg/d或其緩釋片或其緩釋片1

57、.5mg/d（ADVANCE研究、研究、HYVET研究）或另一種噻嗪類利尿劑的等效劑量。作為最研究）或另一種噻嗪類利尿劑的等效劑量。作為最常使用的氫氯噻嗪，大多數(shù)專家贊成并使用常使用的氫氯噻嗪，大多數(shù)專家贊成并使用12.5mg/d，且，且多和其他降壓藥物合用。多和其他降壓藥物合用。5 利尿劑降壓治療的使用建議利尿劑降壓治療的使用建議解讀利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) 5.2 用法與用量用法與用量 噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑： 推薦小劑量噻嗪類利尿劑與推薦小劑量噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑合用，或使用利尿劑緩釋劑型。抑制劑合用，或使用利尿劑緩釋劑型。吲達(dá)帕胺緩釋片吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg與普通片與普通片2.5mg相比，降壓效果相似，但降壓更相比，降壓效果相似，但降壓更平穩(wěn)，低血鉀發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)較低。平穩(wěn)，低血鉀發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)較低。 襻利尿劑：襻利尿劑： eGFR30ml/（ml1.73m2）時(shí)，可選用襻利尿劑。呋塞米降壓劑量）時(shí)，可選用襻利尿劑。呋塞米降壓劑量2080