病例分析部分——腦血管疾病

1、病例分析部分腦血管疾病概述考綱要求：腦出血、腦梗死技能不考，但筆試要求的。硬膜下血腫=外傷+持續(xù)性昏迷短暫性腦缺血發(fā)作=運動癱（運動性失語）+感覺癱（一過性黑矇）+眩暈，可以出現(xiàn)在鑒別診斷中工具箱腦血管疾病常用檢查項目一般常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂檢查心電圖檢杳影像學(xué)檢查頭顱CTA（CT血管造影）、MRA（核磁血管成像）、超聲心動圖、頸動脈超聲、SA、TCD（經(jīng)顱多普勒超聲）【腦血管疾病】神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z杳腦脊液常規(guī)及生化工具箱腦血管病治療原則一般治療監(jiān)護生命體征，保持呼吸道通暢，臥床休息，鎮(zhèn)靜，避免激動，保持大便道暢對癥治療腦出血降低血壓，以防再次或繼續(xù)出血（抗纖溶治療），

2、降低顱內(nèi)壓，脫水治療（甘露醇等靜注）腦?？鼓?護腦+脫水+防止并發(fā)癥+康復(fù)鍛煉+溶栓6小時內(nèi)八版P183）心源性栓子一般不溶栓外科治療必要時手術(shù)治療并發(fā)癥防治感染、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防二級預(yù)防，康復(fù)鍛煉腦出血一、診斷公式腦出血=高血壓病史+急性發(fā)作+意識障礙+定位體征+腦CT高密度灶二、病因及臨床特點病因高血壓病合并動脈粥樣硬化（最常見）好發(fā)腦出血發(fā)生在基底節(jié)（殼核和丘腦）及內(nèi)囊區(qū)，最主要受累的血管是大腦中動脈的豆紋動脈臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血三偏征腦橋出血交叉癱+針尖樣瞳孔小腦出血共濟失調(diào)腦室出血四肢弛緩性癱瘓及去大腦強直發(fā)作，也會出現(xiàn)針尖樣瞳孔三、注意事項1. 腦梗死與腦出血的具體位置需要考生指出，

3、例如：腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。2. 考試趨勢預(yù)測：從考試情況上看，讓學(xué)生讀頭顱CT判斷是腦出血還是腦梗這種將成為主流形式，建議考生同第3站內(nèi)容一同復(fù)習(xí)。例男性，58歲。突發(fā)言語不清、右側(cè)肢體無力1天患者1天前入睡后一直未醒，家人多次呼喚，發(fā)現(xiàn)其不能言語，右側(cè)肢體無，尚能聽懂他人言語，但不能交流，右側(cè)上肢不能平舉端坐費力，向右側(cè)歪倒，右側(cè)口角流涎無意識不清及肢體抽搐，無大小音陰性，雙下肢無水腫。?？畦皿w：雙眼球運動正常，無眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射右側(cè)鼻唇溝淺，口角左，伸舌右偏，右側(cè)上下肢肌力分別為1和2級。右側(cè)偏身痛覺減退，右側(cè)Babinski征（+）,頸軟，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血

4、常規(guī)：Hb128g/L，WBC7.8X1O/L,N0.70，L0.30，Pit150X10./L。肝、腎功能正常。一、初步診斷4分1. 左側(cè)腦（左側(cè)大腦半球）出血（答“左側(cè)基底節(jié)出血”或“左側(cè)豆?fàn)詈顺鲅本?分，未答出“左側(cè)”扣0.5分）3分2. 高血壓3級很高危1分二、診斷依據(jù)4分1. 左側(cè)腦（左側(cè)大腦半球）出血（1）突發(fā)言語不清、右側(cè)肢體無力。1分（2）嗜睡、失語，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)肢體偏癱、右側(cè)Babinski征陽性、右側(cè)偏身痛覺減退。1分（3）頭顱CT檢查：左側(cè)基底節(jié)高密度病灶（腦出血）。1分2.高血壓3級很高危：BP200/105mmHg，此次合并腦出血。1分三、鑒別診斷4分1.

5、 腦梗死1.5分2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血1.5分3. 腦腫瘤1分四、進(jìn)一步檢查4分1. 頭顱CTA、MRA或DSA檢查。1分2. 必要時復(fù)查頭顱CT或MRI（條件允許時）。1分3. 凝血功能、電解質(zhì)、血糖、血脂檢查。1分4. 心電圖檢查。1分五、治療原則6分1. 監(jiān)測和維持生命體征穩(wěn)定，保持呼吸道通暢。1分2. 保持安靜、休息、保持大便通暢，避免不必要搬動。1分3. 預(yù)防控制腦水腫、降顱壓治療。1分4. 平穩(wěn)控制血壓。1分5. 維持水、電解質(zhì)平衡和補充營養(yǎng)，防治并發(fā)癥治療。0.5分6. 必要時手術(shù)治療。0.5分7. 腦保護治療。0.5分8. 康復(fù)治療。0.5分腦梗死一、診斷公式腦梗死=高血壓病史+

6、通常安靜情況發(fā)病+急性發(fā)作+腦CT低密度灶（急診CT陰性）病因特點治療上腦血栓形成老年人+動脈硬化+女靜起病抗凝+護腦+脫水+防止并發(fā)癥+康復(fù)鍛煉+溶栓（6小時內(nèi)八版P183）腦栓塞房顫或心臟瓣膜病病史抗凝+護腦+脫水+防止并發(fā)癥+康復(fù)鍛煉+心源性栓子一般不栓（八版神經(jīng)病學(xué)P185）二、病因及臨床特點病因動脈粥樣硬化為最常見病因發(fā)本病好發(fā)5060歲中老年，起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病病臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞綜合征病灶側(cè)單眼黑蒙，或病灶側(cè)Horner征；對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等；急性頸內(nèi)動脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識障礙大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞時出5三偏癥狀，病灶對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏

7、身感覺障礙和偏盲延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征腦干梗死中最常見的類型，主要表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、交叉性感覺障礙、同側(cè)Horner征、吞咽困難和聲音嘶啞、同側(cè)小腦性共濟失調(diào)等三、注意事項如試題難度增加，將會讓考生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)判斷動脈栓塞部位，故將可能考到的幾種臨床表現(xiàn)結(jié)總給大家，提醒考生注意。例男，67歲。左側(cè)肢體乏力、麻木3天?；颊哂?天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，無法行走，左手無法持物，伴麻木感、言語不清，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無視物模糊，無飲水嗆咳。1天前上述癥狀無緩解，并出現(xiàn)飲水嗆咳、左側(cè)口角流涎，口角向右歪斜，來急診就診。查頭顱T提示右側(cè)頂葉及右側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)多發(fā)低密度

8、灶。否認(rèn)其他病史。飲酒30余年，目前已戒酒，吸煙30余年，每天約3包煙。查體：T36.5°CP67次/分R18次/分BP122/69mmHg,神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率67次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。?？撇轶w：左側(cè)中樞性面癱，伸舌左偏，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級。右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)abinski(+)。頭顱CT如圖。既往題，將CT報告直接寫出右側(cè)頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)-放射冠區(qū)多發(fā)低密度灶一、初步診斷及診斷依據(jù)11分(1) 初步診斷5分右側(cè)大腦半球梗死(答“右側(cè)大腦中動脈血栓形成”或“右側(cè)大腦半球腦血栓形成”均得5分，未答出“右側(cè)”得4分，答左側(cè)不得分)(2) 診斷依據(jù)6分1. 老年男性，逐漸左側(cè)肢體無力、麻木3天。吸煙史30余年。2. 查體：左側(cè)中樞性面癱，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力減退，左側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)病理征陽性。3急診頭顱CT提示右側(cè)頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)放射冠區(qū)多發(fā)低密度灶(腦梗死)。二、鑒別診斷3分1.腦栓塞2.腦出血3. 腦腫瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤三、進(jìn)一步檢查3分1. 頭顱MRI。2. 頭顱CTA、MRA或DSA檢查