等級醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識

1、第一章等級醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識一、等級醫(yī)院評審中心思想醫(yī)院評審圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。二、等級醫(yī)院評審周期醫(yī)院評審周期：4年醫(yī)院評審自評周期：不少于6個月（本院自評周期為2017年1月1日6月30日）三、等級醫(yī)院評審申請材料1醫(yī)院評審申請書；2醫(yī)院自評報告；3評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；4評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；5衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。四、等級醫(yī)院評審方式醫(yī)院評審從四個維度方面綜合評審：1書面評價：醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告書、行政核查報告書，不定期重點

2、評價結(jié)果及整改情況報告，省級及以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估、醫(yī)療質(zhì)量評價及整改情況。2.醫(yī)療信息統(tǒng)計評價：評審周期年度出院患者病案首頁數(shù)據(jù)、質(zhì)量檢測系統(tǒng)（HQMS）信息，醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥等檢測指標的評價。3現(xiàn)場評價：醫(yī)院基本標準符合情況，醫(yī)院評審標準符合情況，醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況（追蹤法，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤），公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況（臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理等），省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。通過現(xiàn)場查看、訪談工作人員和患者、查看相關(guān)資料等三種形式，現(xiàn)場評判原則：自評A的條款必查，涉及核心條款必查，涉及安全條款必查。4社會評價

3、：醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果和滿意度調(diào)查結(jié)果（由衛(wèi)生行政部門或委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展）。五、評審判定方式評審表達方式：A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效；B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果；C-合格：能有效執(zhí)行；D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程；E-不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準或同意不設(shè)置的項目）評審判定原則：要達到B檔（良好）者，必須先符合C檔（合格）的要求；要達到A檔（優(yōu)秀）者，必須先符合B檔（良好）的要求。評審結(jié)論分類：甲等、乙等、不合格。六、評分說明遵循原理評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。PDCA是質(zhì)量管理的基本程

4、序，也是持續(xù)改進的重要方法：P-plan計劃：界定問題，確定目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及活動計劃；D-do執(zhí)行：確實執(zhí)行計劃；C-check檢查：總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；Aaction處理：對總結(jié)結(jié)果進行處理，對為達到目標的項目采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達到目標，若已達成或超越目標，則將次對策標準化。七、常用質(zhì)量管理工具1傳統(tǒng)工具7種：檢查表、魚骨圖、控制圖、排列圖、散布圖、直方圖、分層法。2PDCA循環(huán)。3追蹤方法學(xué)：是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方法去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室進行訪查，同時從病人的角度實地

5、了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。4根本原因分析：是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。5全面質(zhì)量管理：指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。6品管圈：是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題。八、

6、等級醫(yī)院評審結(jié)果要求項目類別第一章至第六章基本標準其中，49項核心條款要求C級B級A級C級B級A級三級甲等三90%三60%三20%100%三70%三20%三級乙等三80%三50%三10%100%三60%三10%九、等級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)組織機構(gòu)我院成立東區(qū)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，負責(zé)等級醫(yī)院評審迎檢工作管理。十、院、科兩級質(zhì)量管理組織1院級：為完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、臨床用血管理委員會、藥事管理和藥物治療委員會、倫理委員會、放射防護安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會和消防安全委員會。各

7、質(zhì)量相關(guān)委員會要求具備的公共資料項目：（1）成立或者調(diào)整的相關(guān)文件；（2）具備明確的職責(zé)與人員組成，各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能；（3）定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄；組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄；（4）各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。（5）依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（6）運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用，院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員*院質(zhì)量控制辦公室*2.科級：科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)務(wù)科院感科公共衛(wèi)生科科鞍科