慢支COPD肺心病

1、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病第一節(jié)第一節(jié) 慢性支氣管炎慢性支氣管炎第二節(jié)第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第三第三節(jié)節(jié) 慢性肺源性心慢性肺源性心臟臟病病第一節(jié)慢性支氣管炎第一節(jié)慢性支氣管炎定義： 氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。病因和發(fā)病機(jī)制 空氣污染吸煙密切相關(guān)感染重要因素其他過敏因素、機(jī)體內(nèi)在因素 （一）大氣污染化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑等也刺激

2、支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。 （二）吸煙現(xiàn)今公認(rèn)吸煙為慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。 （三）感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，目前認(rèn)為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯桿菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。 病毒對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸

3、道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關(guān)系，至今不明 （四）過敏因素過敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關(guān)系，初步看來，細(xì)菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個(gè)原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史的較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽性率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向；另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并發(fā)現(xiàn)重癥慢性支氣管炎患者肺組織內(nèi)IgG含量增加，提示與型變態(tài)反應(yīng)也有一定關(guān)系。變態(tài)反應(yīng)使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。 （五）機(jī)體本身因素 1、自主神經(jīng)功能失調(diào) 2、呼吸道防御功能下

4、降 3、營(yíng)養(yǎng)因素 4、遺傳因素： 1-抗胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏者能引起肺氣腫。 病理 （一）腺體增生肥大，分泌功能亢進(jìn)慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴(kuò)張，漿液腺和混合腺體相應(yīng)減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據(jù)。杯狀細(xì)胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數(shù)（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.550.79以上（正常為0.4以下），Reid指數(shù)越大，提示炎癥越嚴(yán)重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機(jī)能亢進(jìn)，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。 （二）粘膜上皮細(xì)胞的變化由于炎癥反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細(xì)胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。 （

5、三）支氣管壁的改變支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴(yán)重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機(jī)化，引起管腔狹窄。少數(shù)可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結(jié)締組織所取代。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴(kuò)張。臨床表現(xiàn) 癥狀 咳、痰、喘、炎體征 早期無異常體征急性發(fā)作期干濕性啰音喘息型哮鳴音肺氣腫肺氣腫征 混有濕啰音和哮鳴混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長(zhǎng)音且呼氣相延長(zhǎng) 支氣管慢性炎癥表現(xiàn)支氣管慢性炎癥表現(xiàn) 咳嗽 咳痰 氣喘 炎癥 長(zhǎng)期反復(fù) 白色/泡沫 哮喘樣發(fā)作 發(fā)熱 上感 粘痰 氣候變冷 黃色膿痰 輕咳/陣咳

6、痰涂片：膿細(xì)胞/E 血象：WBC N E 痰培養(yǎng)：（+） 支氣管慢性炎癥 早期體征：無 部分有散在干濕羅音 喘息型發(fā)作：哮鳴音和呼氣延長(zhǎng) 長(zhǎng)期發(fā)作肺氣腫：桶狀/呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 語顫減弱 心濁音界縮小 呼吸音減弱 X-Ray：（+）臨床表現(xiàn) 臨床分型和分期分型單純型和喘息型 1周內(nèi)痰量明顯增多/伴有發(fā)熱 急性發(fā)作期 1周內(nèi)咳、痰、喘任一癥狀加劇/ 重癥患者的癥狀明顯加重 分期 慢性遷延期 有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延 達(dá)1個(gè)月以上 臨床緩解期 治療/或自然緩解，癥狀、體征明 顯減輕保持2個(gè)月以上者實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)痰液的檢查線檢查呼吸功能的檢查通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在75%、 5

7、0%肺活量時(shí)明顯降低FEV1、第一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC) 下降、最大通氣量（MVV）下降診斷 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。 如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。 肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張鑒別診斷 治療 急性發(fā)作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素：頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀、掌握鎮(zhèn)咳指征：溴己新、氨溴索。解痙平喘：解除氣道痙攣：氨茶堿。霧化吸入：氣道濕化利于排痰：糜蛋白酶。治療 緩解期治療加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。返回目錄第二節(jié)慢

8、性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 概述： 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種具有氣流受限是一種具有氣流受限特征的肺疾病，特征的肺疾病，氣流受限不完全可逆氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行，呈進(jìn)行性發(fā)展。性發(fā)展。 據(jù)據(jù)WHO資料顯示，資料顯示，COPD的死亡率居所有死的死亡率居所有死因的第四位，且逐年增加。至因的第四位，且逐年增加。至2020年年COPD將成將成為世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。為世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。 相關(guān)定義：

9、 阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。大的一種疾病。 肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。與慢性支氣管炎與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎當(dāng)慢性支氣管炎（和）肺

10、氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，受限并且不能完全可逆時(shí)，則則診斷為診斷為。病因：能導(dǎo)致慢性支氣管炎和阻塞性能導(dǎo)致慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病因均可至肺氣腫的病因均可至的發(fā)生。的發(fā)生。一、吸煙一、吸煙二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)三、空氣污染三、空氣污染四、感染四、感染五、蛋白酶抗蛋白酶失衡五、蛋白酶抗蛋白酶失衡六、其他。六、其他。（病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣（病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。）管炎和肺氣腫的病理變化。）一、吸煙二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)6 三、空氣污染 病毒有病毒有 鼻病毒鼻病毒 乙型流感病毒

11、乙型流感病毒 副流感病毒副流感病毒 腺病毒腺病毒 呼吸道合胞病毒等呼吸道合胞病毒等 細(xì)菌有細(xì)菌有 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 葡萄球菌 病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致肺組織破壞產(chǎn)生肺氣腫。六、其他 如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變發(fā)病機(jī)制病理和病理生理肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化正正 常常肺氣腫肺氣腫一、肺臟的變化病理和病理生理 肉眼：肺臟過度膨大，肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。失去彈性，灰白色。 鏡下：見肺泡壁變薄、脹鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或

12、形成大泡，血供減大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。少，彈性纖維網(wǎng)破壞。一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型混合型小葉中央型小葉中央型 狹窄：終末細(xì)支氣管狹窄：終末細(xì)支氣管和和1 1級(jí)呼吸性細(xì)支氣管級(jí)呼吸性細(xì)支氣管 狹窄狹窄 2 2、3 3級(jí)呼吸性細(xì)級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張全小葉型全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。 通氣功能障礙：肺順應(yīng)性，RV，F(xiàn)EV1，MVV，最大呼氣中期流量 。 換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻

13、三、肺功能變化臨床表現(xiàn)癥狀 ： 逐漸加重的氣短體征 ： 特異性體征一、癥狀一、癥狀 起病緩慢、病程較長(zhǎng) 1、慢性咳嗽2、咳痰 3、氣短或呼吸困難-標(biāo)志性癥狀標(biāo)志性癥狀 4、喘息和胸悶 5、其他 晚期患者有體 重下降，食欲減退。臨床表現(xiàn)肺氣腫征 望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸：語顫減弱 叩：過清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出 聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)、心音遙遠(yuǎn)合并感染時(shí)肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動(dòng)及P2明顯增強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)慢性肺源性心臟病。二、體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片檢查 肺野擴(kuò)大，透亮肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，增寬，橫隔下降，心界縮小。心界縮

14、小。第一秒用力呼氣容積（第一秒用力呼氣容積（FEVFEV1 1）/ /用力肺活量用力肺活量（FVC)FVC)70%70%；殘氣量（殘氣量（RVRV）/ /肺總量（肺總量（TLCTLC）40% ;40% ;MVV MVV （最大通氣量）（最大通氣量） 80%80%。血?dú)夥治鯬aOPaO2 2，PaCOPaCO2 2或正常或正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查診斷：診斷的必備條件診斷的必備條件：不完全可逆的氣流受阻。不完全可逆的氣流受阻。不完全可逆氣流受阻：不完全可逆氣流受阻：吸入支氣管舒張藥吸入支氣管舒張藥后后及及預(yù)計(jì)值。預(yù)計(jì)值。診斷分期診斷分期急性加重

15、期急性加重期:（慢性阻塞性肺疾病急性加（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指疾病過程中，重）指疾病過程中，短期內(nèi)短期內(nèi)咳嗽、咳咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、可伴發(fā)痰、氣短和（或）喘息加重、可伴發(fā)熱等癥狀。熱等癥狀。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。定或癥狀輕微。（請(qǐng)注意：短期是多長(zhǎng)時(shí)間？）（請(qǐng)注意：短期是多長(zhǎng)時(shí)間？） 級(jí)級(jí) 別別 分分 級(jí)級(jí) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 0級(jí)級(jí)（高危）（高危）具有罹患具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀有慢性咳嗽、咳痰癥狀 級(jí)級(jí)（輕度）（輕度）FEV1/FVC70% FEV1 80%

16、預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀 級(jí)級(jí)（中度）（中度）FEV1/FVC70% 50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀 級(jí)級(jí)（重度）（重度） FEV1/FVC70% 30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀 級(jí)級(jí)（極重度）（極重度）FEV1/FVC70% FEV1 30%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象舉例： 男性，61歲，有長(zhǎng)期吸煙史，因反復(fù)咳嗽、咳痰10年加重并氣急

17、5天入院，入院時(shí)查體：呼吸24次/分，哮嗚音減弱，過清音、桶狀胸、雙肺聞濕羅音。胸片示：雙下肺小片狀陰影，血?dú)夥治稣?，肺功能顯示：FEV1/FVC 占預(yù)計(jì)值55%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%。問該患者為COPD哪一期？ 男性，70歲，吸煙史20年，自訴無長(zhǎng)期咳痰史。日常生活無異常，因單位體檢來我院就診。體檢：雙肺未聞及干濕羅音，胸片無異常，肺功能顯示： FEV1/FVC 占預(yù)計(jì)值68%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值86%。問該患者為COPD哪一期？并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙 脫離污染環(huán)境。 2、支氣管舒張藥 短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥 狀，及長(zhǎng)期規(guī)

18、則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類 2腎上腺素受體激動(dòng)劑： 短效的有沙丁胺醇、特布他林；長(zhǎng)效的有沙 美特羅、福莫特羅。 抗膽堿藥：異丙托溴銨 茶堿類 3、祛痰藥 4 4、長(zhǎng)期家庭氧療（、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOTLTOT） PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%。PaOPaO2 2 55 55 60mmHg60mmHg，或，或SaOSaO2 289%0.550.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為氧流量為1.01.0 2.0L/min2.0L/min，吸氧時(shí)間，吸氧時(shí)間15h/d15h/d。使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到使患者在海平面，靜息狀態(tài)下

19、，達(dá)到PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）使和（或）使SaOSaO2 2升至升至90%90%。1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。 常見原因是細(xì)菌或病毒感染。2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。4、控制性吸氧 一般吸入氧濃度為28%30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5、抗生素 根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素。6、糖皮質(zhì)激素 潑尼松龍3040mg/d靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)57天。分級(jí)分級(jí)特特 征征 治治 療療避免危險(xiǎn)因素 流感疫苗慢性癥狀（咳嗽、咳痰）接觸危險(xiǎn)因素 肺功能正常FEV1/FVC 70%FEV1

20、 80%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀按需短效支氣管舒張劑FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值有或無癥狀規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善可考慮用吸入糖皮質(zhì)激素FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值有或無癥狀規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善可考慮用吸入糖皮質(zhì)激素FEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值或有呼吸衰竭或右心衰竭規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善或反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素。 并發(fā)癥治療 康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療可考慮外科治療 COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因

21、素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡(jiǎn)單易行的措施，控制職業(yè)和環(huán)境污染。流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等對(duì)防止COPD患者反復(fù)感染可能有益。 復(fù)習(xí)題：（1）COPD的分級(jí)及治療。（2）有一患者反復(fù)咳嗽咳痰4年，加重并氣急5天，入院查體：口唇紫紺，桶狀胸，叩診兩肺過清音，雙肺底聞少許濕羅音。肺功能檢查FEV1/FVC為60%，F(xiàn)EV1為40%，血?dú)夥治鲈谡７秶?。第三?jié) 慢性肺源性心臟病 Chronic Pulmonary Heart Disease定 義 簡(jiǎn)稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功

22、能衰竭的一類心臟疾病。病 因l支氣管、肺疾?。篊OPD最為多見 l胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩蚣棺祷巍⑸窠?jīng)肌肉疾患 l肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫停綜合征等發(fā)病機(jī)制一、肺動(dòng)脈高壓的形成l功能性因素l解剖性因素l血容量增多和血液粘滯度增加發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血癥高碳酸血癥呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管緊、血管緊張素張素等等肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加血清血清H+增高增高肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥慢性炎癥肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒

23、肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加 慢性缺氧慢性缺氧繼發(fā)性繼發(fā)性RBC醛固酮醛固酮腎小動(dòng)脈收縮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血液粘滯度血容量血容量肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓壓 水鈉潴留水鈉潴留發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損l 肺動(dòng)脈高壓l 心肌缺氧l 酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害三、多臟器損害 主要是由于缺

24、氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害臨床表現(xiàn) 在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。征象。l 肺、心功能代償期（緩解期）l 肺、心功能失代償期（急性加重期）主要是慢阻肺的表現(xiàn)主要是慢阻肺的表現(xiàn)l 活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退l 慢性咳嗽、咳痰l 肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)l 可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)代償期l 呼吸衰竭l 心力衰竭l 各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)失代償期 呼吸衰竭（多為呼吸衰竭（多為型）是失型）是失代償期的主要表現(xiàn)代償期的主要表現(xiàn)l 呼吸困難l 發(fā)紺l 精神神經(jīng)癥狀主要

25、為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)l 勞力性呼吸困難l 消化道癥狀l 皮膚水腫和漿膜腔積液l 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性l 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)失代償期：心力衰竭代償期：心力衰竭l 肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓欠涡牟∷劳龅氖滓蛟騦 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂l 心律失常l 休克l 消化道出血l 彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)失代償期：心力衰竭失代償期：心力衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、一、X線檢查線檢查l 右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑15mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。l 肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度3mm。l 中心

26、肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。l 圓錐部顯著凸出（右前斜位45）或錐高7mm。l 右心室增大。具備上述14項(xiàng)中的兩項(xiàng)可診斷，符合第5項(xiàng)可診斷。右下肺動(dòng)脈右下肺動(dòng)脈干增寬干增寬肺動(dòng)脈突出肺動(dòng)脈突出心尖上凸心尖上凸 實(shí)驗(yàn)室檢查 二、二、心電圖心電圖檢查檢查 主要條件額面平均電軸90V1R/S1重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S1）Rv1+Sv51.05mV aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q1V13呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）肺型P波：P電壓0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸80，或低電壓時(shí)P電壓1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸+80 實(shí)驗(yàn)室檢查 次要條件：1、肢導(dǎo)QRS 低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯

27、。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。 實(shí)驗(yàn)室檢查 肺型P波電軸右偏RV1+SV51.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S1 右室內(nèi)徑20mm 右室流出道30mm三、超聲檢查三、超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 四、血?dú)夥治鏊?、血?dú)夥治?l 低氧血癥 l 高碳酸血癥 l 呼吸衰竭時(shí)，PaO260mmHg和/或PaCO2 50mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查 五、血液檢查五、血液檢查 l 血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加 l 肝、腎功能可能異常l 電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀診 斷 有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷 。 鑒別診斷 一、冠心病一、冠心病 l 典型的心絞痛、心肌梗死病史 l 左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史 l 心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變 l 左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病二、肺心病合并冠心病l 長(zhǎng)