氣管切開患者氣道濕化的護理進展

1、氣管切開患者氣道濕化的護理進展【關鍵詞】氣管切開；氣道濕化；護理進展氣管切開術是為保證患者呼吸道通暢而施行的手術，臨床應用已有2000多年的歷史。隨著人們對疾病認識的不斷深入和呼吸機在臨床的廣泛應用，氣管切開術已由單純解除上呼吸道梗阻的急救辦法，逐步成為耳鼻喉科、內外科、急診科和兒科等搶救各種危重患者的重要手段1。正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，氣管切開后，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，失去了正常氣道溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，只能從呼吸道本身吸收水分而導致30%60徜呼吸道本膜干燥2及抗病原微生物入侵的屏障功能降低，影響氣體

2、交換的量與質，痰液干涸不易咳出網(wǎng)，造成粘液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低；引起呼吸道炎癥，可使呼吸道粘膜糜爛、潰瘍，導致細菌感染。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。因此，氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢的一個重要措施。為使氣道充分有效濕化，維持支氣管表皮細胞纖毛的正常功能，使支氣管內分泌物向上移動，從而降低肺部感染的發(fā)生率，因此常使用濕化方法對人工氣道進行護理干預。氣道濕化也存在一定的適應證，建立人工氣道的患者，不論是自主呼吸，還是應用機械通氣，均是濕化療法的適應證，只有氣道分泌物多且稀薄易于排除者，不主張采用氣道濕化治療50近年來有關氣道濕化方式、濕化液的

3、選擇和濕化液濕度及溫度的控制等方面不斷有新理論新方法出現(xiàn)，現(xiàn)將其綜述如下：1 .相關概念1.1 氣管切開術系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術，是一種搶救危重患者的手術，主要應用于搶救喉阻塞的患者，因昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷等引起下呼吸道分泌物阻塞的患者6。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經(jīng)皮氣管切開術；環(huán)甲膜切開術；微創(chuàng)氣管切開術（miMtracheotomy）,是臨床醫(yī)師均應掌握的搶救技能。1.2 氣道濕化人工氣道建立后，下呼吸道直接與外界相通，失去了呼吸道對氣體的加濕、保溫及過濾的作用，應用蒸汽、水浴、霧

4、化或氣道直接滴注等方式，使?jié)窕?，如蒸儲水、冷開水或生理鹽水等進入氣道以防止痰液干涸，保持呼吸道通暢的方法口。2 .氣道內痰液黏稠度的分度及痰痂形成原因分析2.1 痰液黏稠度1994年原首都醫(yī)學院姜超美等人制定了一套建立人工氣道后患者痰液黏稠度的標準網(wǎng)，對指導臨床治療與護理工作起到了重要作用。根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內壁的附著情況作為主要判別標準，將痰的黏稠度分為三度。1 .1度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，容易咳出，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。2 .II度（中度粘痰）：痰的外觀較I度黏稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。3

5、 .田度（重度粘痰）：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。2.2 氣管內痰痂形成的主要原因氣管內痰痂形成的原因有很多，綜合起來主要概括為以下幾類：下呼吸道直接與外界相通，呼吸道水分丟失過多，可達800ml/d網(wǎng)，若濕化不充分，易造成痰液干燥結痂；肺內化膿性感染，呼吸道黏稠液聚積阻塞；咳嗽及排痰障礙，有效吸痰不夠；患者脫水，室溫過高，濕度過低，加之反復吸痰，損傷氣管粘膜，形成局部血痂；直接的呼吸道給氧，氧氣直接沖擊呼吸道粘膜也可導致呼吸道粘膜水分丟失增加，從而導致痰痂形成。3 .氣道濕化的重要性及前提氣道濕化是

6、氣管切開術后護理的重要環(huán)節(jié)，氣道內絕對濕度低限在20mg/L,在長期機械通氣時，可以接受的低限是30mg/L,目前國際標準為33mg/L,而臨床常規(guī)流量設置不能達到這個標準100因此，氣道濕化十分重要。由于氣管切開，上呼吸道對吸入氣體的過濾和生理溫化濕化作用消失，非特異性防御功能削弱，加上氣道開放和機械通氣，使呼吸道水分蒸發(fā)增加，粘膜干燥，分泌物黏稠，氣管粘膜纖毛運動減弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，嚴重時可能會形成痰栓或痰痂，堵塞氣道，導致呼吸困難，口唇紫荊。實驗證明，肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高。氣管切開患者應保證充足的液體入量，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機體液體入量

7、不足，即使對呼吸道進行濕化，呼吸道的水分也會因進入到失水的組織而使機體仍然處于失水狀態(tài)，特別是使用甘露醇的患者。因此機械通氣時，每日液體入量應保持25003000m11。同時保證吸人濕化的空氣，環(huán)境濕度保持50%-70%4 .濕化液的選擇4.1 慶大霉素溶液崔祥等12在實用肺臟病學一書中指出傳統(tǒng)濕化液中的慶大霉素對氣道粘膜刺激大，不僅引起支氣管痙攣導致咳嗽，而且還會產生炎癥反應，對氣道纖毛產生毒性，增加損傷.導致氣道粘膜出血，而且目前常規(guī)氣管滴入慶大霉素劑量較小，不足以起到殺菌作用，甚至可引起細菌耐藥.增加肺部感染的機會。楊敏等13通過電鏡下觀察家兔支氣管粘膜發(fā)現(xiàn)慶大霉素對纖毛系統(tǒng)損傷較大，因

8、此對慶大霉素氣管內給藥以預防呼吸道感染提出了質疑。由于慶大霉素對人體可產生耐藥性和不良反應，現(xiàn)不被廣泛應用。4.2 氯化鈉溶液生理鹽水是最傳統(tǒng)的基礎濕化溶液，但其進入支氣管內水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水月中，不利于氣體交換140作為等滲的生理鹽水，國外已有許多研究證明對稀釋和溶解痰液無效15-17。多數(shù)文獻表明0.45%鹽水吸入后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用18,19。0.45%鹽水為低滲溶液，水分蒸發(fā)以后，留在氣道內的水分滲透壓符合生理需要.因而使痰液稀薄。保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易引起痰痂、痰栓。減少了肺部感染。同時痰液稀薄不需重復吸

9、引。也降低了因吸痰而引起的氣道粘膜損傷出血。從文獻可以看出低滲鹽水作為氣道濕化液優(yōu)于常規(guī)的生理鹽水。4.3 碳酸氫鈉溶液陳超男20的研究結果認為選用1.25%碳酸氫鈉溶液作為氣道濕化液效果優(yōu)于傳統(tǒng)的生理鹽水。碳酸氫鈉溶液是堿性液具有皂化功能，局部形成弱堿性環(huán)境，可改變呼吸道pHfi,使痰痂軟化變稀薄，從而使其濕化效果明顯。而徐梅英21通過臨床研究認為，有干痂或血痂時用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果最好。目前，碳酸氫鈉溶液濕化效果優(yōu)于傳統(tǒng)的生理鹽水已是共識，但對碳酸氫鈉溶液濃度的選擇還有爭議。4.4 鹽酸氨澳索（沐舒坦）、異內托澳俊氣霧劑（愛喘樂）氣道濕化傳統(tǒng)方法常選用慶大霉素、糜蛋白酶、地塞

10、米松加入生理鹽水作為濕化液，而最近有學者研究認為沐舒坦、愛喘樂作為濕化液在濕化程度、預防刺激性咳嗽、氣道粘膜出血和肺部感染方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法。沐舒坦、愛喘樂兩者合用，不僅可稀釋痰液，保持呼吸道通暢及濕潤，還可有效預防氣管切開后相關并發(fā)癥，改善預后22。沐舒坦是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥，可促進呼吸道內黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留，因而顯著促進排痰，改善呼吸狀況囤；愛喘樂抑制氣道平滑肌M受體，舒張大、中支氣管，作用持久，還能減少氣道黏液分泌，兩者合用，有協(xié)同作用。兩者除具有祛痰、減少氣道黏液分泌作用外，沐舒坦還具有抗氧化、抗炎作用，氣管內滴液可使藥物直接進入氣道，用量少且持久地在局部聚集較高

11、濃度；愛喘樂還具有擴張氣管作用，能減輕支氣管痙攣。華佩蓮等24引用碳酸氫鈉聯(lián)合沐舒坦?jié)窕瘹獾捞岣邼窕Ч?，降低并發(fā)癥發(fā)生率。5 .濕化方式的選擇5.1 套管外口的敷料濕化常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布，按時更換，痰液污染后及時更換，保持無菌，既可以保持有效的呼吸道濕潤，又可防止空氣中的灰塵進入呼吸道而繼發(fā)肺部感染251o盧麗華等囤用自制消毒處理過的濕化罩套在氣管切開管口處，用小噴壺向紗布上噴水至紗布潮濕。一般認為單純使用此傳統(tǒng)方法不能使氣道充分濕化。5.2 氣管內直接給藥方式5.2.1 間歇給藥方式濕化液配置好后，用注射器每隔30分鐘向氣管內緩慢滴注5m1（可根據(jù)患者氣道分泌物的黏稠度適

12、當增減），時間5min。滴注應在吸氣時為宜27。張發(fā)等28用注射器抽取濕化液35mI。在患者吸氣時自氣管套管口快速加壓注入氣道，誘發(fā)患者咳嗽，有利于痰液的咳出。大多數(shù)人認為：間歇給藥易引起刺激性咳嗽，導致喘憋，SpQ下降。護士的工作量大、污染機會大、濕化液進入氣道后分布不均。但用于吸痰前濕化可刺激氣道引發(fā)咳嗽反射，使深部痰液易于咳出網(wǎng)。5.2.2 輸液器持續(xù)給藥濕化法據(jù)報道，持續(xù)緩慢均勻地滴入藥液，可使氣管、支氣管局部產生適應性和耐受力，從而減低局部刺激作用，使藥液在局部保留一定時間，并隨患者的吸氣沉降于支氣管肺泡等組織300這樣，干燥的痰液得到充分濕化，有利于痰液排出。多數(shù)研究認為此濕化法優(yōu)

13、于間歇給藥。但此濕化法滴速不易調節(jié)，濕化量也很難掌握，調節(jié)器可能自行滑動，故應注意避免濕化過度，應加強巡視。5.2.3 微量泵濕化法輸液泵濕化法：按輸液器濕化法排好氣后。置于輸液泵中，持續(xù)點滴，一般為4滴/min（可根據(jù)患者痰液黏稠度適當增減）。注射泵濕化法：用針筒抽取濕化液50ml裝于微泵上，延長管一端與針筒乳頭相連，另一端接輸液針，調節(jié)適當?shù)牡嗡伲萌霘夤芴坠軆?，進行持續(xù)濕化。持續(xù)氣道濕化不引起嗆咳或刺激性咳嗽，符合人體氣道濕化的要求，可根據(jù)痰液的黏稠度隨時調節(jié)滴入速度。已有很多學者研究證明微量泵氣道滴藥濕化并發(fā)癥少，效果明顯優(yōu)予注射器問斷滴藥濕化3該方法同時解決了輸液器持續(xù)給藥濕化法的缺

14、陷。5.3 霧化式濕化法5.3.1 超聲霧化吸入法將霧化液加入超聲霧化器的霧化罐中,管道另一頭接霧化面罩置于患者氣管套管處進行霧化。通常每46小時1次，20min/次，對于缺氧患者采用小霧量、短時間、間歇霧化法，即每隔2小時霧化吸入l0min。其特點是霧滴分子較大，易于黏附在氣道壁上，使氣道深部霧化效果降低，煙霧進入呼吸道后。需要吸氣幫助完成，霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用，對于嚴重缺氧患者不能適用。5.3.2 氧氣射流霧化法黃紅玉等附用0.45啾水5ml注入面罩霧化罐內經(jīng)氧氣射流進行間斷霧化，氧流量應調節(jié)為610L/min,將面罩對準氣管切開處，用細帶固定于頸部，每2小時1次，每次

15、1520min。結果表明氧氣射流霧化法較傳統(tǒng)滴注濕化法刺激性咳嗽發(fā)生率顯著減少，Pa®SaO顯著升高。氧氣射流霧化改變了傳統(tǒng)滴注濕化法的缺陷，其操作簡單、安全、可靠，大大提高了氣道濕化的安全性和有效性。采用氧氣射流霧化法，以氧氣作為驅動力，利用氧流造成的負壓直接將液滴變?yōu)槲⑿☆w粒，使藥液霧化并推動霧化顆粒隨著患者呼吸緩慢、均勻地進入氣道深部，霧量溫和，顆粒細小，對氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。同時又有氧療作用330此霧化器可專人專用防止交叉感染。也有學者認為氣管切開術后持續(xù)氣道濕化加霧化吸入效果明顯優(yōu)于單純持續(xù)氣道濕化法34。5.4 人工鼻人工鼻，又稱溫-濕交換過濾器(hleata

16、ndmoistureexchanger,HME)是一個輕巧而柔軟的20cmfe的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結構的過濾裝置，它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水汽收集并保留下來，以溫熱和濕化吸入的氣體，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內，保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕Ｍ瑫r，它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性陽。人工鼻作為被動型濕熱交換器，模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，具有適度濕化、有效加溫和濾過功能，從而維持了呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，保持了呼吸道內恒定的溫度和濕度，廣泛適用于建立人工氣道的患者。應用人工鼻可以使氣道內溫度基本保持在293

17、2C、絕對濕度保持在2932mg/L的較高范圍36,韓秀華等即研究報道人工鼻在減少痰液分泌量、吸痰次數(shù)及保持良好氣道濕化效果方面明顯優(yōu)于微量泵入濕化和定時濕化的方法。HMEF3種基本類型：防水型、結合型和吸濕型網(wǎng)。防水型最早應用，其氣道濕化效果不佳，常引起氣管阻塞；結合型目前最常用，具防水膜用于細菌過濾，但可引起氣道阻力的增加；吸濕型最近才被發(fā)展，其氣道濕化效果高于防水型，與結合型相近，然而理論上沒有防微生物的性質網(wǎng)。在3種類型中，吸濕型的氣流阻力最小，且不依賴于HM于或濕的前提狀態(tài)，而防水型和結合型在飽和狀態(tài)時可升高阻力。在每一基本類型下又有許多不同型號，不同型號的HM氫道濕化效果也不一樣純

18、。人工鼻濕化方法由于對吸入氣體加濕均勻，并有過濾和加溫作用，對呼吸道無刺激，能有效減少痰痂形成、濕化過度、高氣道反應等并發(fā)癥，明顯減少痰液分泌量和吸痰次數(shù)，降低了患者刺激性咳嗽、氣道出血和SpO下降的概率，減輕了患者的痛苦和護理工作量。但人工鼻使用消毒期限仍存在爭議，因有多種類型，應根據(jù)情況選擇不同類型及型號的HME5.5 氣道沖洗氣道沖洗的最佳時機是在病人呼氣末、吸氣初時沿導管管壁快速一次性注入沖洗液1020ml,使病人將藥液吸入終末支氣管及肺泡內，從而加強其稀釋痰液、濕化氣道的作用，使?jié)窕Ч麧M意，同時結合負壓吸引，促進氣道內痰液排出。沖洗可反復進行，但劑量不宜過大，每次沖洗需幫助患者將痰

19、液排出，以免引起窒息。在氣道沖洗、吸痰前后及操作過程中應注意SpO的變化，維持SpOft90%認上，防止干稠分泌物濕化后膨肺，進一步加重氣道阻塞。氣道沖洗法與氣道內滴液法相比具有以下優(yōu)點：一次性注入氣道內液體量大，濕化充分，使病人將藥液吸入終末支氣管及肺泡內，充分稀釋黏稠的痰液，刺激咳嗽，使病人容易咳出或便于護理人員吸出黏稠痰，減少痰痂形成率和肺部感染率。吳益芬41指出氣道沖洗一次時間不可過長，要配合胸部叩拍。但大多數(shù)人42認為此法一次性氣道滴藥量大，易引起患者產生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、SpO下降、血壓升高等并發(fā)癥。6 .濕化液的用量、溫度及濕度的選擇6.1 濕化液的用量在一般情況下，正

20、常成人經(jīng)呼吸道每日蒸發(fā)的水分約為350ml,建立人工氣道后，呼吸道丟失水分增多，應用持續(xù)氣道內滴注時以510ml/h的速度泵入，24小時的濕化量以250300ml為宜43,44,間歇滴注時成人35ml/次，嬰兒0.52ml/次。楊青等14根據(jù)痰液黏稠度決定濕化液用量：I度痰2ml/次，間隔23h,II度痰24ml/次，間隔1h,田度痰48ml/次，間隔30分鐘。6.2 .濕化液的溫度行機械通氣者，加溫濕化器溫度應設置在3234C,以保障氣體在輸送過程中散失部分，吸入溫度為2832C,以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態(tài)，同時，室溫保持在2022C,濕度為60%70%若需要加強濕化，應該提高吸入氣體溫

21、度，但不應超過40C,否則影響纖毛活動，出現(xiàn)喉痙攣、發(fā)熱及出汗，嚴重者出現(xiàn)呼吸道灼傷。因為正常人體內熱量的放散約90%t膚負擔，7%8%J肺負擔，如果長時間吸入溫度過高的氣體，可使肺的散熱功能喪失，吸入的熱量皮膚來不及放散時導致體溫升高。吸入氣體溫度低于30C,則失去濕化、溫化的效果，導致支氣管纖毛活動減弱，呼吸道高反應者可誘發(fā)哮喘發(fā)作，為保證濕化效果應調節(jié)好濕化液的溫度。6.3 濕化液濕度的選擇人體呼吸道相對濕度為95%-100%是粘膜纖毛正?；顒拥谋匾獥l件。故對于氣管切開的患者應增加病房濕度，使用空氣濕化器，或通過經(jīng)常拖地、地面灑水等方法，保持病房相對濕度在60%70%同時室溫保持在202

22、2C。一般認為機械通氣期間吸入的氣體溫度應保持在3234C,相對濕度為100%絕對濕度在3035mg/L是安全的45。7 .濕化效果觀察濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內無痰栓，聽診氣道內無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸道通暢，患者安靜；濕化過度：痰液稀薄，需不斷吸引，聽診氣管內痰鳴音多，患者頻繁咳嗽、煩躁不安，人機對抗，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)綱，脈搏及SpO下降，心率、血壓改變等；濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咯出，聽診氣管內有干鳴音、人工氣道內可形成痰痂，患者可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)組及SpO下降等。7.1 Ricard等網(wǎng)發(fā)現(xiàn)連接濕化器和氣切導管間的軟管內的可見積水與濕化程度有

23、明顯的關聯(lián)性。濕化程度分為6級，1W燥；2=僅能看到濕氣；3=能看到濕氣及少許水滴；4=濕氣及較多水滴；5=濕氣及大量水滴；6=積水（形成水流）。據(jù)此,臨床醫(yī)護人員可用軟管間的積水量來評估濕化的效果，監(jiān)測氣道濕化程度。7.2 以痰液黏稠度作為衡量濕化效果的可靠指標470痰液黏稠度可以較客觀的反應氣道濕化效果。臨床評估簡便，護理人員容易掌握，對于未連接濕化器的氣管切開患者較為適用。7.3 美國國家標準研究所（ANSI）規(guī)定阿：氣管切開患者，濕化器輸出功率至少需達30mg/L的濕度，這是防止分泌物結痂和避免粘膜損傷最低濕度要求。痰液黏稠度及濕化液用量對比表痰液黏稠度區(qū)別I度（稀痰）n度（中度粘痰）

24、皿度（重度粘痰）痰液性狀稀痰較I度黏稠明顯黏稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出容易咳出需用力咳出不易咳出吸痰后玻璃頭內壁痰液滯留情況無易被沖凈大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負壓過大而塌陷補加濕化液時間及量2ml/23h24ml/h48ml/0.5h備注（濕化程度）1 .濕化不足：痰痂形成2 .濕化過度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO下降3陽上結論綜上所述，近年來氣管切開術后氣道濕化護理研究有了很大的進展。關于濕化劑方面，生理鹽水、慶大霉素不應作為常規(guī)使用。而以0.45%氯化鈉液滴入后再濃縮更接近生理濕化，對氣道無刺激，但對濕化裝置的效果評價不盡相同。輸液泵/微泵持

25、續(xù)氣道滴注濕化效果優(yōu)于間斷滴注濕化，符合人體持續(xù)濕化的生理要求。近些年來人工鼻的臨床應用，更是為氣道濕化創(chuàng)造了良好的條件。總之多種濕化方法各有優(yōu)缺點，總之，應根據(jù)患者病情、痰量選擇合適的濕化液和濕化方式，以達到最佳濕化效果，使病人早日康復，改善預后，提高病人的生活質量。這仍將是今后護理研究和探討的課題。只要能靈活綜合應用、揚長避短，將有助于進一步提高臨床療效，保證患者的舒適與安全?！緟⒖嘉墨I】1 明森祥.氣管切開術在臨床工作中的體會J,實用醫(yī)技雜志，2007,14(21):2933.2 PepinJL,LegerP,VealeD,eta1.Sideeffectofnasalcontinuous

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