穩(wěn)定性冠心病不等于斑塊穩(wěn)定

1、中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃China Cholesterol Education Program China Cholesterol Education Program （CCEPCCEP）暨衛(wèi)生部暨衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)十年百項(xiàng)”冠心病血脂干預(yù)技術(shù)推廣項(xiàng)目冠心病血脂干預(yù)技術(shù)推廣項(xiàng)目關(guān)注膽固醇，唱響他汀主旋律關(guān)注膽固醇，唱響他汀主旋律領(lǐng)跑健康中國(guó)！領(lǐng)跑健康中國(guó)！動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化伴隨一生的病伴隨一生的病理生理變化理生理變化泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂紋脂紋中期損傷中期損傷粥樣硬化粥樣硬化纖維斑塊纖維斑塊 復(fù)合性病變復(fù)合性病變/ /破裂破裂內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)1010歲開始?xì)q開始3030歲開

2、始?xì)q開始4040歲開始?xì)q開始脂質(zhì)沉積為主脂質(zhì)沉積為主斑塊形成斑塊形成斑塊破裂斑塊破裂Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.Pathophysiology of STEMIModified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.165432Management Before STEMIOnset of STEMI Prehospital issuesInitial recognition and management in the Emergency D

3、epartmentReperfusionHospital ManagementMedicationsArrhythmiasComplicationsPreparation for dischargeSecondary Prevention/Long-Term Management中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃China Cholesterol Education Program China Cholesterol Education Program （CCEPCCEP）暨衛(wèi)生部暨衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)十年百項(xiàng)”冠心病血脂干預(yù)技術(shù)推廣項(xiàng)目冠心病血脂干預(yù)技術(shù)推廣項(xiàng)目穩(wěn)定性冠心病是否真的穩(wěn)定性冠心病

4、是否真的“穩(wěn)定穩(wěn)定”？目標(biāo)目標(biāo)1. 明確穩(wěn)定性冠心病的常見臨床類型，臨床能予以明確穩(wěn)定性冠心病的常見臨床類型，臨床能予以識(shí)別識(shí)別2. 了解穩(wěn)定性冠心病其實(shí)了解穩(wěn)定性冠心病其實(shí)“并不穩(wěn)定并不穩(wěn)定”，體內(nèi)存在，體內(nèi)存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊，發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高多個(gè)不穩(wěn)定斑塊，發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高3. 穩(wěn)定性冠心病患者需要積極他汀治療，掌握強(qiáng)化穩(wěn)定性冠心病患者需要積極他汀治療，掌握強(qiáng)化他汀治療的種類及劑量他汀治療的種類及劑量ACS臨床上的冠心病類型臨床上的冠心病類型n不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛n急性心肌梗死（有或急性心肌梗死（有或無無ST段抬高）段抬高）n心源性猝死心源性猝死穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定

5、性冠心病n穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛n有心肌梗死病史有心肌梗死病史*n有冠脈血運(yùn)重建病有冠脈血運(yùn)重建病史史*在TNT研究中，指1個(gè)月前有心肌梗死病史或有冠脈血運(yùn)重建病史王吉耀等，7年制規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué)2003年版，P245，人民衛(wèi)生出版社LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352穩(wěn)定性冠心?。簼摯骘L(fēng)險(xiǎn)大，不容忽視穩(wěn)定性冠心?。簼摯骘L(fēng)險(xiǎn)大，不容忽視n患病率高患病率高n發(fā)生心梗和猝死風(fēng)發(fā)生心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)高險(xiǎn)高European Heart Journal (2006) 27, 13411381 Framingham心臟研究：心臟研究：穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗和猝死的

6、風(fēng)險(xiǎn)大穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗和猝死的風(fēng)險(xiǎn)大男性心絞痛患者的心梗和猝死發(fā)生率男性心絞痛患者的心梗和猝死發(fā)生率 Circulaion. 1993;88:2548-2555.心梗和猝死發(fā)生率心梗和猝死發(fā)生率(%)從冠心病發(fā)病機(jī)制從冠心病發(fā)病機(jī)制 看穩(wěn)定型心絞痛患者的潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)看穩(wěn)定型心絞痛患者的潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)ECG標(biāo)志物標(biāo)志物氧需求增加心肌梗死因心絞痛惡化接受血運(yùn)重建ST段改變Curr Opin Cardiol 21:492502.冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定主要心血管終點(diǎn)主要心血管終點(diǎn)死亡心血管終點(diǎn)心血管終點(diǎn)因心絞痛住院生活質(zhì)量心肌缺血心肌缺血氧供減少穩(wěn)定型心絞痛患者：存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定型

7、心絞痛患者：存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠的患者冠脈中存在脈中存在多個(gè)易損斑塊多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。更多的易損斑塊。Circulation 2004;110:928-933穩(wěn)定型心絞痛患者也會(huì)發(fā)生斑塊破裂穩(wěn)定型心絞痛患者也會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗名患者：急性心梗(AMI, n=122)和穩(wěn)定性心絞痛和穩(wěn)定性心絞

8、痛(SAP, n=113)，檢測(cè)手段：，檢測(cè)手段：IVUS31用用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率塊破裂的發(fā)生率穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病 斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定穩(wěn)定性穩(wěn)定性CHD與與ACS有共同的病理機(jī)制：有共同的病理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及斑塊破裂動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及斑塊破裂冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化ACS急性心肌梗死急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛猝死猝死穩(wěn)定性穩(wěn)定性CHD穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重狹窄需血運(yùn)重建嚴(yán)重狹窄需血運(yùn)重建Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S趙冬，第

9、六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告曾確診曾確診冠心病冠心病58北京，北京，1994-2002年年追本溯源，積極他汀治療穩(wěn)定斑塊，追本溯源，積極他汀治療穩(wěn)定斑塊，是改善是改善ACS和穩(wěn)定性和穩(wěn)定性CHD患者預(yù)后的根本患者預(yù)后的根本積極他汀治療積極他汀治療穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431降低降低LDL-C抗炎癥抗炎癥抗氧化抗氧化外膜外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜外膜不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊研究顯示，研究顯示，穩(wěn)定性冠心病患者積極他汀治療，穩(wěn)定性冠心病患者積極他汀治療，可穩(wěn)定斑塊，更多降低事件！可穩(wěn)定斑塊，更

10、多降低事件！ESTABLISH ：阿托伐他汀治療阿托伐他汀治療逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展斑塊進(jìn)展 MIRACLMIRACL TNTTNT、：積極他汀治療積極他汀治療更早更多更早更多降低事降低事件件1. Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-10802. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,3523. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445ESTABLISH：試驗(yàn)設(shè)計(jì)強(qiáng)化降脂組：立普妥強(qiáng)化降脂組：立普妥20mg入選患者：入選患者：ACS患者患者P

11、CI后后70患者患者常規(guī)治療組：常規(guī)治療組： 降脂飲食為主降脂飲食為主（如（如LDL-C150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑）加用膽固醇吸收抑制劑）6 6個(gè)月個(gè)月IVUS主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):通過通過IVUS測(cè)定罪犯血管非測(cè)定罪犯血管非PCI部位斑塊體部位斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)積變化的百分?jǐn)?shù)IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68斑塊體積改變6個(gè)月間平均百分比改變Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001ESTABLISH: 對(duì)照組斑塊進(jìn)展基線斑塊面積7.66個(gè)月

12、后斑塊面積9.0ESTABLISH：立普妥20mg組斑塊消退基線斑塊面積8.66個(gè)月后斑塊面積6.4MIRACL結(jié)果：立普妥強(qiáng)化降脂僅16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周)16累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲線在曲線在1個(gè)月就分離個(gè)月就分離TNT研究：研究：入選患者為穩(wěn)定性冠心病三類人群入選患者為穩(wěn)定性冠心病三類人群n穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛n有心肌梗死病史有心肌梗

13、死病史n有冠脈血運(yùn)重建病史有冠脈血運(yùn)重建病史Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352TNT研究干預(yù)策略：研究干預(yù)策略：阿托伐他汀阿托伐他汀80mg積極治療積極治療 vs 10mg 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療中位隨訪時(shí)間中位隨訪時(shí)間4.9年年N=10001阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/天天阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天n 有有CHD病史病史n LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L)n TG 600 mg/dL ( 6.8 mmol/L)隨機(jī)、雙盲隨機(jī)、雙盲到首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的時(shí)間：n 冠

14、心病死亡n 與操作無關(guān)的非致死性心梗n 心臟驟停復(fù)蘇n 致死或非致死性腦卒中主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)患者群患者群Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀積極治療將阿托伐他汀積極治療將LDL-C降得更低，降得更低，進(jìn)一步降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)主要心血管事件累積發(fā)生率相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低降低22*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性腦卒中時(shí)間(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀阿托伐他汀10mg

15、 LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.142008 年年 TNT-心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：阿托伐他心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：阿托伐他汀積極治療使冠心病患者長(zhǎng)期持續(xù)獲益汀積極治療使冠心病患者長(zhǎng)期持續(xù)獲益John LaRosa, 2008 ESC Congress 原先的原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評(píng)估了患者發(fā)生首次心血研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評(píng)估了患者發(fā)生首

16、次心血管事件的時(shí)間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者管事件的時(shí)間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要。常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要。 Dr. John La Rosa (紐約州立大學(xué)紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授) 首次事件首次事件第第2次事件次事件第第3次事件次事件第第4次事件次事件第第5次事件次事件RRR (%)P值值比值比（比值比（95%CI）19210.00012428290.00040.00010. 0020.

17、0180.40.60.81.01.2阿托伐他汀阿托伐他汀80mg更好更好阿托伐他汀阿托伐他汀10mg更好更好TNT-65歲歲的老年的老年CV負(fù)擔(dān)亞組：積極治療負(fù)擔(dān)亞組：積極治療持續(xù)降持續(xù)降低低老年冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)老年冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(2009 ACC )首次首次心血管事件心血管事件第三次第三次心血管事件心血管事件所有心血管事件所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低%第二次第二次心血管事件心血管事件第四次第四次心血管事件心血管事件第五次第五次心血管事件心血管事件Nanette Wenger et al. 2009 ACC會(huì)議會(huì)議所有心血管事件定義為所有心血管事件定義為CHD死亡、

18、非致死性死亡、非致死性MI、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、與手術(shù)相關(guān)的與手術(shù)相關(guān)的MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院TNT研究中年齡研究中年齡65歲的穩(wěn)定性冠心病患者歲的穩(wěn)定性冠心病患者，n=3809Dr. Nanette Wenger埃默里醫(yī)科大學(xué)埃默里醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)家、醫(yī)學(xué)教授心臟病學(xué)家、醫(yī)學(xué)教授 “與以前相比，醫(yī)療的改進(jìn)使更多與以前相比，醫(yī)療的改進(jìn)使更多患者免于心臟事件死亡，而任何一位經(jīng)患者免于心臟事件死亡，而任何一位經(jīng)歷過一次心血管事件的患者，其再發(fā)事歷過一次心血管事件的患者，

19、其再發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)都相應(yīng)增加。這一件的風(fēng)險(xiǎn)都相應(yīng)增加。這一TNT亞組分亞組分析顯示，析顯示，老年冠心病患者使用阿托伐他老年冠心病患者使用阿托伐他汀強(qiáng)化治療可持續(xù)降低各種心血管事件汀強(qiáng)化治療可持續(xù)降低各種心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)?！?GREekAtorvastatin and Coronary heart diseaseEvaluation: The GREACE Study在高膽固醇血癥患者在高膽固醇血癥患者, ,比較比較達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)治療 ( (阿托伐他阿托伐他汀治療以達(dá)到汀治療以達(dá)到NCEPNCEP的目標(biāo)的目標(biāo)) ) 和和 “常規(guī)常規(guī)”治療治療在在冠心病二級(jí)預(yù)防中的作用冠心病二級(jí)預(yù)防中的作用概 述

20、l希臘高膽固醇血癥和冠心病的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)希臘高膽固醇血癥和冠心病的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng),缺乏全國(guó)性的有效治療脂質(zhì)異常血癥患者的指南。缺乏全國(guó)性的有效治療脂質(zhì)異常血癥患者的指南。lGREACE研究目的是比較冠心病二級(jí)預(yù)防的兩種治療研究目的是比較冠心病二級(jí)預(yù)防的兩種治療方案方案(共入選共入選1600名患者名患者)：強(qiáng)化治療（積極降脂達(dá)到：強(qiáng)化治療（積極降脂達(dá)到NCEP目標(biāo)目標(biāo),n=800）和常規(guī)治療和常規(guī)治療(n=800)對(duì)預(yù)防再發(fā)冠對(duì)預(yù)防再發(fā)冠脈事件的效果。脈事件的效果。lGREACE 研究選用阿托伐他汀是因?yàn)樽C據(jù)表明該藥是研究選用阿托伐他汀是因?yàn)樽C據(jù)表明該藥是降低降低TC和和LDL-C最有效的藥物

21、，且最有利于患者達(dá)到最有效的藥物，且最有利于患者達(dá)到并保持并保持LDL-C的治療目標(biāo)。的治療目標(biāo)。l該研究在希臘獨(dú)立完成該研究在希臘獨(dú)立完成, 不受任何制藥公司資助。不受任何制藥公司資助。開始入選開始入選 1998年年1月月停止入選停止入選 1999年年11月月研究結(jié)束研究結(jié)束 2001年年12月月達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)治療 (n=800)阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80 mg/d目標(biāo)目標(biāo): LDL-C 100 mg/dL 常規(guī)治療常規(guī)治療 (n=800)thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228, and data on file, VG A

22、thyros.研究設(shè)計(jì)血脂平均變化血脂平均變化立普妥組立普妥組LDL-C降低降低46%*P0.0001, P=0.0028. Mean atorvastatin dose, 24 mg/d.thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.與基線相比的平均變化與基線相比的平均變化%強(qiáng)化治療組:n95% 患者達(dá)到NCEP LDL-C目標(biāo)n97% 達(dá)到 NCEP 非HDL-C目標(biāo)n98% 在整個(gè)研究過程中堅(jiān)持降脂治療常規(guī)治療組:n3% 患者達(dá)到NCEP LDL-C目標(biāo)n無患者達(dá)到NCEP 非HDL-C目標(biāo)n14% 在整個(gè)研究過程中堅(jiān)持降脂治療達(dá)

23、到達(dá)到NCEPNCEP目標(biāo)的情況目標(biāo)的情況thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.立普妥組死亡率顯著降低立普妥組死亡率顯著降低各主要心血管事件降低各主要心血管事件降低50%左右左右thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.% 降低降低P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中研究結(jié)果和意義l堅(jiān)持長(zhǎng)期堅(jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療

24、（積極降脂治療，阿托伐（積極降脂治療，阿托伐他汀的平均劑量為他汀的平均劑量為24mg/日日）有助于伴高膽）有助于伴高膽固醇血癥的冠心病患者達(dá)到固醇血癥的冠心病患者達(dá)到NCEP治療目標(biāo)治療目標(biāo)（95%達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)），并），并顯著降低心血管病殘率、顯著降低心血管病殘率、冠脈死亡率、中風(fēng)和總死亡的危險(xiǎn)冠脈死亡率、中風(fēng)和總死亡的危險(xiǎn)（4359%）。）。l中國(guó)冠心病患者二級(jí)預(yù)防中國(guó)冠心病患者二級(jí)預(yù)防,LDL-C治療達(dá)標(biāo)率治療達(dá)標(biāo)率僅為僅為1/6。提示臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)冠心病患者進(jìn)行。提示臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)冠心病患者進(jìn)行積極降脂干預(yù)，并應(yīng)達(dá)到治療目標(biāo)。積極降脂干預(yù)，并應(yīng)達(dá)到治療目標(biāo)。thyros VG et al. Cu

25、rr Med Res Opin. 2002;18:220-228.高膽固醇血癥臨床控制狀況多中心協(xié)作研究。高膽固醇血癥臨床控制狀況多中心協(xié)作研究。中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2002 2002年年2 2月月;30(2):109-114;30(2):109-114。2007年年WHO心血管病預(yù)防指南心血管病預(yù)防指南推薦：推薦：他汀治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，盡可能終身服用他汀治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，盡可能終身服用長(zhǎng)期直至終生長(zhǎng)期直至終生綜觀綜觀15年他汀針對(duì)年他汀針對(duì)CHD患者的循證證據(jù)：患者的循證證據(jù)：- 阿托伐他汀相關(guān)研究證實(shí)強(qiáng)化他汀治療使阿托伐他汀相關(guān)研究證實(shí)強(qiáng)化他汀治療使CHD患者更多獲益患者更多獲益

26、TNT、IDEAL一一致顯示強(qiáng)化降脂致顯示強(qiáng)化降脂更多獲益更多獲益SEARCH未能未能獲益，且肌肉獲益，且肌肉不良事件顯著不良事件顯著增加增加1. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 2. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3. thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228. 4. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5. The Scandinavi

27、an Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389 6. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002; 360: 722 7. SEARCH Study Collaborative Group. 2008 8. N Engl J Med 1998;339:1349-57 9. SACKS FM, et al. N Engl J Med 1996; 335:1001-9 10. Saia F, et al. Am J Cardiol 2004;93:92

28、95TNT, IDEAL影響了影響了AHA/ACC和和NKF指南的更新指南的更新1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al.

29、Stroke. 2008;39 2007年年3月，基于月，基于TNT、IDEAL研究：研究：美國(guó)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的阿托伐他汀的批準(zhǔn)的阿托伐他汀的5個(gè)新適應(yīng)征個(gè)新適應(yīng)征 ASCOT-LLAMIRACLPROVE IT中危中危 高危高危 極高危極高危美國(guó)美國(guó)FDA批準(zhǔn)了阿托伐他汀針對(duì)心臟病患者的批準(zhǔn)了阿托伐他汀針對(duì)心臟病患者的5種新適應(yīng)征種新適應(yīng)征:n 非致死性心肌梗死；非致死性心肌梗死；n 致死性或非致死性腦卒中；致死性或非致死性腦卒中； n 某些類型心臟手術(shù)；某些類型心臟手術(shù)； n 因心力衰竭住院；因心力衰竭住院；(立普妥是第一個(gè)被立普妥是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)可用于此病的降膽固醇藥物）批準(zhǔn)可用于此

30、病的降膽固醇藥物）n 心絞痛心絞痛美國(guó)立普妥產(chǎn)品說明書JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大共同指出：血脂控制力度還需加大對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：其它主要其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史早發(fā)的家族史治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)極高危極高危: 1)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾

31、病+糖尿病糖尿病LDL-C100 (2.59)高危高危: 1) 冠心病或其等危癥冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C130 (3.37)中危中危:（10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危低危:（10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性50%無無劑量相關(guān)的肌肉副作用；劑量相關(guān)的肌肉副作用；臨床應(yīng)用中與華法令臨床應(yīng)用中與華法令無無藥物相互作用；藥物相互作用；腎功能不全患者腎功能不全患者無無需調(diào)整劑量；需調(diào)整劑量；以下情況以下情況無無劑量受限：劑量受限： 維拉帕米維拉帕米 、胺碘酮、紅霉素和吉非貝齊胺碘酮、紅霉素和吉非貝齊 阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐

32、他汀辛伐他汀辛伐他汀1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing information for Zocor測(cè)驗(yàn)測(cè)驗(yàn)1. 下列有關(guān)心血管疾病高?；颊呦铝杏嘘P(guān)心血管疾病高?；颊週DL-C降得低降得低一些的療效和安全性說法正確的是：一些的療效和安全性說法正確的是：lLDL-C低一些獲益多一些，且耐受性好低一些獲益多一些，且耐受性好lLDL-C低一些獲益多一些，但增加安全隱患低一些獲益多一些，但增加安全隱患1. 下列有關(guān)心血管疾病高?；颊呦铝杏嘘P(guān)心血管疾病高?；颊週DL-C降得低降得低一些的療效和安全性說法正確的是：一些的療效和安全性說法正確的是：正確答案：正確答案：lLDL-C低一些獲益多一些，且耐受性好低一些獲益多一些，且耐受性好2. 預(yù)測(cè)人體預(yù)測(cè)人體LDL-C的最佳值為的最佳值為 mg/dl，既，既