醫(yī)用輻射防護(hù)中的熱點問題

1、醫(yī)用輻射防護(hù)中的熱點問題本文系轉(zhuǎn)載岳保榮研究員發(fā)表在中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志的文章醫(yī)用輻射防護(hù)中的熱點問題。該文章已入圍“2018年中華醫(yī)學(xué)百篇優(yōu)秀論文評選”，請大家為該文章投票。點擊文末的“閱讀原文”，打開投票頁面，點擊“支持TA并輸入驗證碼即可。感謝支持！醫(yī)用輻射防護(hù)中的熱點問題岳保榮電離輻射在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與日俱增，已成為診斷和治療的重要工具，醫(yī)療照射成為最大的人工輻射源照射，這已是不爭的事實。電離輻射這把雙刃劍，使得醫(yī)用輻射防護(hù)仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。一、醫(yī)療照射的正當(dāng)性醫(yī)療照射正當(dāng)性這個話題由來已久，直到現(xiàn)在仍然是大家所關(guān)注的重要問題之一，因為它是減少受檢者和患者不必要照射，降低集體劑量的重

2、要因素之一。醫(yī)療照射的正當(dāng)性通常依賴于醫(yī)療專業(yè)人員的判斷，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使或者謹(jǐn)慎的免責(zé)考慮，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)諸多不正當(dāng)照射。這種把不合理的照射危害強(qiáng)加給受檢者和患者的安排與醫(yī)學(xué)倫理和輻射防護(hù)原則是不相符的。近年來，對醫(yī)療照射正當(dāng)性又有了新的認(rèn)識，把醫(yī)療照射的正當(dāng)性分為3個層次：第一層次，指已經(jīng)接受在醫(yī)學(xué)中合理應(yīng)用輻射，即對社會帶來的利大于弊。這個層次的正當(dāng)性目前已被人們所認(rèn)可。第二層次，確定具有特定目標(biāo)的一個特定程序，第二層次正當(dāng)性的目標(biāo)是為了判斷放射學(xué)程序是否能提高診斷或治療的水平，或是否能提供受照患者個體所需信息。第三層次，應(yīng)用于患者個體醫(yī)療程序應(yīng)當(dāng)是正當(dāng)?shù)模?/p>

3、例如，應(yīng)判定對個體患者的具體應(yīng)用這個程序是利大于弊）。因此，應(yīng)該事先對所有人員的醫(yī)療照射正當(dāng)性作出判斷前提下，要考慮照射的特定的目的以及患者個體的特征。對于醫(yī)療照射正當(dāng)性的3個層次，特別是對第二和第三層次的正當(dāng)性，國際放射防護(hù)委員會（ICRP）2007年建議書（ICRP103號出版物）與ICRP2007年年度報告醫(yī)學(xué)中的放射防護(hù)（ICRP105號出版物）都有詳細(xì)的描述。醫(yī)療照射正當(dāng)性的大多數(shù)評估是基于經(jīng)驗、專業(yè)人員的判定以及通常的認(rèn)識，而且都是原則性的，特別是兒科醫(yī)療照射的正當(dāng)性，由于年齡和輻射的敏感性問題，其正當(dāng)性尤為重要。為此，ICRP經(jīng)過多年的努力，于2013年發(fā)布了兒科放射診斷與介入放

4、射學(xué)的放射防護(hù)(ICRP121號出版物)，該出版物明確指出，以下檢查是非正當(dāng)?shù)模喊橛邪d癇癥/頭痛癥狀的嬰兒或兒童的頭顱X射線攝影檢查；6歲以下兒童懷疑有鼻旁竇炎的鼻旁竇攝影檢查；伴有無創(chuàng)傷斜頸的嬰兒或兒童的頸椎X射線攝影檢查；四肢損傷相對側(cè)的對比性X射線攝影檢查；6歲以下兒童的舟骨X射線攝影檢查；3歲以下兒童的鼻骨X射線攝影檢查等。目前，ICRP仍在關(guān)注醫(yī)療照射正當(dāng)性問題，正在起草醫(yī)用電離輻射正當(dāng)性框架(FrameworkforJustificationinMedicalUsesofIonizingRadiation)。二、醫(yī)療照射的致癌風(fēng)險牛津大學(xué)和英國癌癥研究中心的科學(xué)家對15個工業(yè)國家的

5、統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析研究發(fā)現(xiàn)，英國每年診斷出的癌癥病例中，0.6%是由X射線檢查所致；在德國，1.5%的癌癥患者是由X射線導(dǎo)致的；在X射線和CT檢查更為普遍的日本，每年新增癌癥病例中，有3.2%是由這兩項檢查造成的。美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章，稱研究發(fā)現(xiàn)美國2%的癌癥病例是由于CT照射所致，輻射劑量遠(yuǎn)高于其他檢查。美國CT檢查人數(shù)增長迅速，1980年統(tǒng)計人數(shù)為300萬人次，到2006年已激增至6,200萬人次。據(jù)預(yù)測，在未來2030年內(nèi)，由于每年要進(jìn)行6,000萬次CT掃描，美國將因此多出現(xiàn)幾百萬例癌癥。對于一些專家所作的輻射致癌的預(yù)測，美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會（AAPM提出了不同看

6、法，AAPM于2011年12月發(fā)布的關(guān)于醫(yī)學(xué)影像檢查輻射風(fēng)險的立場聲明中說：AAPM認(rèn)識到在滿足診斷信息的同時，應(yīng)以最低的輻射劑量獲得成像信息；對于單個成像程序有效劑量低于50mSv或者短期內(nèi)多個成像程序有效劑量在100mSv以下，其輻射危險很低，以至于探測不到這樣的風(fēng)險，或者這種風(fēng)險可能是不存在的。在如此低的劑量照射下，對患者群體假設(shè)癌癥發(fā)生率和死亡率的預(yù)言，具有很高的推測性，應(yīng)加以勸阻。這種預(yù)言是極其有害的，因為這可能導(dǎo)致在公眾媒體中出現(xiàn)一些聳人聽聞的文章，使得一些患者和家屬拒絕進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像檢查，由此不僅得不到醫(yī)師所開具的醫(yī)學(xué)成像帶來的臨床好處，反而對患者會造成更大的風(fēng)險。眾所周知，輻射致

7、癌是屬于隨機(jī)性效應(yīng)范疇，就隨機(jī)性效應(yīng)而言，ICRP認(rèn)為，就目前的研究和獲得的資料，我們在科學(xué)上有理由假設(shè)，在小劑量范圍內(nèi)，低于大約100mSv,癌癥和遺傳效應(yīng)的發(fā)病率隨相關(guān)器官和組織的當(dāng)量劑量的增加成正比的增加。由于這是一種假設(shè)，因此，醫(yī)療照射輻射致癌的爭論還將持續(xù)下去。但筆者認(rèn)為，盡管這是一種假設(shè)，但這是在科學(xué)上有理由的假設(shè)，醫(yī)療照射的正當(dāng)性必須科學(xué)判斷、認(rèn)真執(zhí)行，盡可能減少不必要的照射。三、放射治療中存在的問題隨著醫(yī)用射線在臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)常出現(xiàn)放射治療的事件、事故和醫(yī)源性照射損傷。依據(jù)ICRP推薦的放射治療中醫(yī)療事故分類標(biāo)準(zhǔn)：A類包括大于25%的超劑量照射和大于25%的欠劑

8、量照射，典型的治療劑量為4060Gy,25%-50%的超劑量照射，在5年內(nèi)由于并發(fā)癥造成的死亡概率為50%；如大于25%欠劑量照射，且在治療過程中一直未被發(fā)現(xiàn)，結(jié)果是癌癥變成晚期，沒有機(jī)會進(jìn)行補(bǔ)救治療；B類為5%25%勺超劑量照射，增加非生命危險的并發(fā)癥，降低癌癥控制率。ICRP于2009年發(fā)布了預(yù)防放射治療新技術(shù)的事故性照射112號報告，目的是為了總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，也是為放射治療中減少事故照射風(fēng)險提供指南，特別是對那些先進(jìn)和復(fù)雜的治療技術(shù)。與射線束輸出和校準(zhǔn)相關(guān)的事件：（1）小野的校準(zhǔn)問題。2006年4月，某醫(yī)院試運行一臺裝有微型多葉光柵或錐形標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)直器的立體定向放療設(shè)備，由于物理師在測量吸收

9、劑量和采集線束數(shù)據(jù)時采用了過大的電離室，結(jié)果對微型多葉光柵所有野的校準(zhǔn)全部錯誤，導(dǎo)致患者超劑量照射約200%，用這臺設(shè)備治療患者172位，其中，145位患者使用了微型多葉光柵。（2）手術(shù)期間放射治療射線束校準(zhǔn)問題。一家醫(yī)院安裝了一臺手術(shù)期間放射治療（IORT）設(shè)備，但生產(chǎn)廠家沒有提供手術(shù)期間在特定距離上如何測量吸收劑量的資料，包括測量的幾何條件，試運行期間，測量吸收劑量用的是兩個幾何條件完全一樣的直徑為4cm的模體，但設(shè)備安裝工程師在安裝設(shè)備時安裝了兩個不一樣的校準(zhǔn)文件，兩者相差20%，使得在一度時間內(nèi)患者受到不應(yīng)有的超劑量照射。（3）斷層放療輸出量漂移。比利時的一家醫(yī)院斷層放療機(jī)輸出量穩(wěn)定性

10、檢測發(fā)現(xiàn)欠劑量超過10%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)機(jī)器安裝時輸出量聯(lián)鎖安全閾值設(shè)置的允許誤差大于10%，致使3名患者治療劑量欠12%。與治療準(zhǔn)備相關(guān)的事件：（1）活動楔問題。一家醫(yī)院于2004年引入新的放療技術(shù)，決定由固定楔（硬楔）換成活動楔（軟楔）治療前列腺癌癥患者。技術(shù)改造時因計算軟件處理不了軟楔的計算，刪除了二極管獨立驗證劑量，而治療時卻錯誤地選擇了硬楔選項，導(dǎo)致Ml計算錯誤，至少23位放療患者接受了20%-35%勺超劑量照射，4位因此而死亡。(2)IMRT的計算機(jī)問題。一位頭頸部癌癥患者第一療程放療四次之后，為了減少特定器官勺風(fēng)險，物理師重新制定計劃，在存入數(shù)據(jù)庫時計算機(jī)發(fā)生了故障，結(jié)果多葉光柵控制點

11、的信息沒有包含在文件夾中，由此造成在開放野的情況下實施照射治療，使得該患者接受了超劑量照射。ICRP對對一系列事故的原因作了認(rèn)真的分析和總結(jié)：沒有足夠的教育與培訓(xùn)，缺乏對放射治療設(shè)備和治療計劃系統(tǒng)物理方面的理解和認(rèn)識；忽略質(zhì)量控制檢測，缺乏適當(dāng)?shù)尿炇蘸驮囘\行程序或改變程序未經(jīng)確認(rèn)；重大維修后，恢復(fù)治療前沒有通知相關(guān)人員進(jìn)行劑量學(xué)驗證；未對異常的組織反應(yīng)進(jìn)行及時的通告等?？v觀我國蓬勃發(fā)展的放療事業(yè)，近年來罕見放療事件或事故的報告或報道，是真的沒有事故，還是有事故而沒有報告。若有事件或事故不報告或不報道，首先違反了相關(guān)的法規(guī)。衛(wèi)生部令第46號放射診療管理規(guī)定明文規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生放射事件，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行調(diào)查處理，如實記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門