醫(yī)療護理文件記錄

1、 醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件記錄 學習目標 識記1、準確敘述醫(yī)療與護理文件的記錄的意義2、醫(yī)療與護理文件的記錄原則及管理要求。3、準確敘述醫(yī)囑處理的注意事項。4、準確陳述病區(qū)交班報告書寫順序及要求。醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件記錄l理解理解1、描述并解釋下列概念長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑2、正確區(qū)分醫(yī)囑的種類l應用應用1、根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。2、運用本章所學的知識，準確書寫特殊護理記錄單、病區(qū)交班報告。3、結合臨床實踐，完成一份完整的護理病歷。課程內容課程內容第一節(jié) 醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求第二

2、節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求一、常用醫(yī)療和護理文件的內容二、醫(yī)療護理文件記錄的意義三、醫(yī)療護理文件的記錄要求四、醫(yī)療護理文件的保管要求五、醫(yī)療護理文件的排列順序一、常用醫(yī)療和護理文件的內容一、常用醫(yī)療和護理文件的內容l病歷l護理記錄單l醫(yī)囑本l護士交班報告l護理病例二、醫(yī)療護理文件記錄的意義二、醫(yī)療護理文件記錄的意義l信息患者信息l提供教學與科研資料l提供評價依據(jù)l提供法律依據(jù)三、醫(yī)療護理文件的記錄要求三、醫(yī)療護理文件的記錄要求l及時l準確l完整l簡明扼要l清晰四、醫(yī)療護理文件的保管要求四、醫(yī)療護理文件的保管要求l各種護理文

3、件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回l必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失l患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)四、醫(yī)療護理文件的保管要求四、醫(yī)療護理文件的保管要求l醫(yī)療文件應妥善保存：出院或死亡的病案應整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單長期保存。病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。住院.出院后病案排列順序體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷治療計劃診斷治療計劃病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告各種檢驗和檢查報告護理記錄單

4、護理記錄單病案首頁病案首頁住院證住院證門診病案門診病案病歷首頁病歷首頁住院證住院證出院或死亡記錄出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告各種檢驗和檢查報告護理記錄單護理記錄單醫(yī)囑單醫(yī)囑單體溫單體溫單第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病室（交班）報告六、護理病歷一、體溫單一、體溫單l用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術、分娩、轉科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等l住院期間體溫單排列在病歷的最前面l出院病歷體溫單排在最后面一、

5、體溫單一、體溫單l眉欄填寫l用藍鋼筆藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期及住院日數(shù)等項目。l填寫“日期”欄時，每頁第一日應填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應填年、月、日或月、日。l“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，日期用公歷年，時間用北京時間，2424h h制記錄制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救士應在搶救6 6h h內據(jù)實補記，并加以說明內據(jù)實補記，并加以說明記錄內容必須真實、明確，按要求分

6、別用記錄內容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。用簡化字。=瞳瞳 鄧莉瑩鄧莉瑩填寫完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名全名 保管完整保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī) 囑 內 容醫(yī)師簽名護士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護士簽名日期時間日期 時間 2-99:30內科護理常規(guī)二級護理低脂飲食ATP 20mg im Qd 李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平 10mg Tid黃連素 0.2 Qd李明王紅劉英2-269:20李明王

7、紅記錄內容應盡量簡潔、流暢、重記錄內容應盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學術語和公認的點突出。使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。一、體溫單一、體溫單l用紅鋼筆紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數(shù)”，以手術（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內進行第二次手術，則將第一次手術日數(shù)作為分母，第二次手術日數(shù)作為分子進行填寫。 。一、體溫單一、體溫單l體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制l體溫曲線的繪制l口

8、溫為藍“”，腋溫為藍“x”，肛溫為藍“O”l相鄰的溫度用藍線相連，相同兩次體溫間可不連接。l如體溫不升，與35線處劃一藍“”，并在藍點處向下劃箭頭“”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。一、體溫單一、體溫單l4042之間填寫l用紅鋼筆紅鋼筆在4042橫線之間相應的時間格內縱行填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，時間采用24小時制 一、體溫單一、體溫單l物理降溫或藥物降溫半小時后，應重測體溫。重測的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用藍線與降溫前溫度相連。l體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符

9、號上方用藍筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實)一、體溫單一、體溫單l若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫的，則在體溫單4042橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。 l需每兩小時測一次體溫時，應記錄在q2h體溫專用單上 一、體溫單一、體溫單l脈搏曲線的繪制l用紅“”表示，相鄰脈搏用紅線相連，l將實際測量的脈率或心率，用紅筆紅筆繪制于體溫單相應時間格內，相鄰脈率或心率以紅線紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線 l脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“O”l脈搏短絀時，心率用紅“O”表示，

10、相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。眉欄眉欄、繪制區(qū)、繪制區(qū)底欄底欄以中南醫(yī)院為例手術手術手術手術 18181818181820202222AAA小便用小便用“次數(shù)次數(shù)”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“ ”表示。表示。大便已解填寫次數(shù)，未解填寫大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示灌腸用灌腸用“ E E ” 表示。表示。 “ 0/E 0/E ” 表示灌腸后無大便；表示灌腸后無大便； “ 1/E1/E ” 表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次； “ 1 1，2/E2/E ”

11、 表示灌腸前有表示灌腸前有1 1次大便、灌腸后又有次大便、灌腸后又有2 2次大便。次大便。1 21，1/E一、體溫單一、體溫單l呼吸曲線的繪制l呼吸用藍“”l將實際測量的呼吸次數(shù)，用藍筆藍筆繪制于體溫單相應時間格內，相鄰的呼吸用藍線藍線相連，在相同兩次呼吸間可不連線 l呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍“”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”l呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行 一、體溫單一、體溫單l底欄填寫l用藍鋼筆藍鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位l大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“”，灌腸符號用“E”表示，12/El尿量：記前一日的總量l出入量：記前一日的出、

12、入總量，分子為出量，分母為入量一、體溫單一、體溫單l體重：以Kg計算填寫，新入院應記，每周記錄一次l血壓：以mmHg(kPa)計算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內，下午寫在后半格內，術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。l其他：作為機動，根據(jù)病情需要進行填寫l頁碼：用藍鋼筆逐頁填寫 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l醫(yī)囑（physicians order）：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。l醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。l包括：l日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護護理級別理級別、飲食、體位、藥物、

13、各種治療、檢查、術前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間用藥途徑、時間（或次數(shù)）分級護理分級護理護理級別適用對象護理內容特級護理病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救安排專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征變化制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄備好急救所需藥品和用物做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保安全 一級護理病情危重，需絕對臥床休息每15-30min巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要二級護理病情較重，生活不能自理每1-2h巡視病人一次，觀察病

14、情按護理常規(guī)護理給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要三級護理病情較輕，生活能基本自理每日巡視病人2次，觀察病情按護理常規(guī)護理給予衛(wèi)生保健指導，督促遵守院規(guī)，滿足病人身心需要醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯醫(yī)囑單的處理方法醫(yī)囑單的處理方法概念概念根據(jù)患者病情需要擬定根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的的治療、檢查等計劃的書面囑咐書面囑咐是護士執(zhí)行治療等工作是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)的重要依據(jù)也是操作前后查核的也是操作前后查核的依據(jù)依據(jù)內容內容種類種類處理處理包括：日期、時間、床包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、臥位、

15、護理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護檢查、治療、醫(yī)生和護士的簽名。士的簽名。 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑護士護士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳青霉素青霉素80萬萬imq6h9:002011-05-03馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid9:002011-05-02維生素維生素E0.1tid測測BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0011-06流質流質病重病重 二級護理二級護理馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳內科常規(guī)護理內科常規(guī)護理9:002011-05-02執(zhí)行執(zhí)行時間時間醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時間時間日期日期時間時間日期日期

16、停停 止止核對核對者者護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內容醫(yī)囑內容 開開 始始長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內科 床號 5床 住院號20070578長期醫(yī)囑 有效時間在有效時間在24h24h以上至醫(yī)囑停止。當以上至醫(yī)囑停止。當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。護士護士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid9:002011-05-02維生素維生素E0.1tid測測BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0005-04流質青霉素流質青霉素80萬萬imq6h病重病重二級護理二級護理馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳內科常規(guī)護理內科常規(guī)護理9:002011-05-0

17、2執(zhí)行執(zhí)行時間時間醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時間時間日期日期時間時間日期日期停停 止止核對核對者者護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內容醫(yī)囑內容 開開 始始長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內科 床號 5床 住院號20070578l護士將長期醫(yī)囑欄內的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡 姓名 陳敏 科室 內 床號 30 流質青霉素80萬 im q6h轉抄后在醫(yī)囑單轉抄后在醫(yī)囑單上簽全名上簽全名臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內科 床號 5床 住院號20070578時時 間間日日 期期張平張平胡麗胡麗X線胸片線胸片9:002011-05-02心電圖心電圖小

18、便常規(guī)小便常規(guī)大便常規(guī)大便常規(guī) 血常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測明晨抽血測k安定安定10mgimsos阿托品阿托品0.5mgimst胡麗胡麗青霉素皮試（）青霉素皮試（）9:002011-05-02執(zhí)行執(zhí)行者簽者簽名名執(zhí)行執(zhí)行時間時間護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名醫(yī)醫(yī) 囑囑 內內 容容 開開 始始臨時醫(yī)囑 有效時間在有效時間在24h24h內，應在短時間內執(zhí)內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。行，一般只執(zhí)行一次。張平張平9:00二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l醫(yī)囑的種類l長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。l臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。二、醫(yī)囑單二

19、、醫(yī)囑單l醫(yī)囑的種類l備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。l (1)長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如prn。l (2)臨時備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如sos。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l長期醫(yī)囑的處理方法l醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。l護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行卡上，轉抄時須注明執(zhí)行的具體時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間。l護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名。l

20、若使用序號式長期醫(yī)囑執(zhí)行單，務必保證長期醫(yī)囑執(zhí)行單上的序號與長期醫(yī)囑序號對應，與執(zhí)行醫(yī)囑的內容相一致。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l臨時醫(yī)囑處理l醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。l需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。l有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應及時轉抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術、檢查等各種申請單應及時送到相應科室。 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l備用醫(yī)囑的處理方法l長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時間。護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。l臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，12h內有效

21、。若過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用未用”二字。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l停止醫(yī)囑處理l把相應執(zhí)行單上的有關項目注銷，同時注明停止日期和時間l在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內簽全名二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調整項目較多時需重整醫(yī)囑。l由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。l當患者手術、分娩、或轉科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術后醫(yī)囑術后醫(yī)囑”、“分

22、娩醫(yī)囑分娩醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)囑轉入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。l醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當班護士核對無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內簽上全名。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l注意事項l醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑l處理醫(yī)囑時，應先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 l對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行l(wèi)醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明l凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內用紅筆寫“取消取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名三、出入液量記錄單三

23、、出入液量記錄單l常用于休克、大面積燒傷、大手術后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者 三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單l記錄內容和要求l每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的食物中的含水量含水量、輸液量、輸血量等。l每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應作為排出量加以測量和記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單l記錄方法l用藍鋼筆填寫眉欄各項l日間7時至19時用藍鋼筆藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆紅鋼筆記錄l記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上

24、開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應各自另起一行記錄l12h或24h就患者的出入量做一次小結或總結l不需繼續(xù)記錄出入液量后，記錄單無須保存四、特別護理記錄單四、特別護理記錄單l危重、大手術后或特殊治療須嚴密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。四、特別護理記錄單四、特別護理記錄單l記錄內容l-患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應等特別護理記錄單特別護理記錄單姓名 陳蘭 病區(qū) 內科 床號 3床 住院號20071020時間時間體溫體溫（） 脈脈搏搏（次（次min)呼吸呼吸（次（次min)血壓血壓(mmHg)

25、 入量入量 出量出量病人情病人情況與護況與護理記錄理記錄簽名簽名項目項目實入實入量量(ml)小便小便(ml)大便大便(ml)其他其他(ml)10-203:0037.69823李莉李莉4:00125/70李莉李莉6：00稀飯稀飯160嘔吐嘔吐50患者嘔患者嘔吐吐1次，次，為胃內為胃內容物容物李莉李莉7：00餅干餅干25未嘔吐未嘔吐李莉李莉總總24小時小時出入出入水量水量8：00120/72同型同型血血200患者精患者精神較差，神較差，正在輸正在輸血，暫血，暫無輸血無輸血反應反應劉梅劉梅四、特別護理記錄單四、特別護理記錄單l記錄方法l用藍鋼筆填寫眉欄各項l日間7時至19時用藍鋼筆藍鋼筆記錄，夜間1

26、9時至次晨7時用紅鋼筆紅鋼筆記錄。l及時準確地記錄患者的生命體征、出入量等。l病情及處理欄內要詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。l12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護理做一次小結或總結。12h小結用藍鋼筆藍鋼筆書寫，24h總結用紅紅鋼筆鋼筆書寫。l患者出院或死亡后，特別護理記錄單應隨病歷留檔保存。五、病室（交班）報告五、病室（交班）報告l由值班護士書寫的書面交班報告。其內容為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。l交班內容l出院、轉出、死亡患者：說明離開時間，轉出患者注明轉何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間l新入院或轉入的病人：入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主

27、要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等五、病室（交班）報告五、病室（交班）報告l交班內容l危重患者：生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。l手術患者：準備手術的患者應寫明術前準備和術前用藥情況等。當天手術患者需寫明麻醉種類，手術名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。 五、病室（交班）報告五、病室（交班）報告l交班內容l產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。l老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護理情況，如口腔護理、褥瘡護理及飲食護理。l其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應和需要重點觀察項目;注意事項及完成的事項。五、病室（交班）報告五、病室（交班）報告l書寫順序l填寫欄目所列的各項 l根據(jù)下列順序，按床號先后書寫l（1）先填寫當日離開病區(qū)的患者：即出院、轉出(注明轉何院、何科)、死亡(注明原因與時間)。l（2）再寫進入病區(qū)的患者：即新入院或轉入患者(注明何科、何院轉入)。l（3）最后寫本班重點患者：即手術、分娩、重危及有異常情況的患者。五、病室（交班）報告五、病室（交班）報告l書寫要求l應在經(jīng)常巡