糖尿病足的教學(xué)查房

1、糖尿病足的教學(xué)查房湖北省中醫(yī)院三病區(qū)湖北省中醫(yī)院三病區(qū)夏方妹夏方妹一、患者基本情況 患者姓名患者姓名 羅崇和羅崇和 性別性別 男男 婚況婚況 已婚已婚 年齡年齡 69歲歲 民族民族 漢族漢族 職業(yè)職業(yè) 專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員 住院時(shí)間：住院時(shí)間：2014年年10月月28日日11時(shí)時(shí)59分分二、簡要病情介紹 主訴主訴口干、多飲、多尿口干、多飲、多尿5 5年，右足紅腫年，右足紅腫1010余天余天 患者訴患者訴5 5年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢查血糖高于正常值，診斷為體檢查血糖高于正常值，診斷為“2“2型糖尿病型糖尿病”，自行口服

2、降糖藥，自行口服降糖藥拜唐蘋拜唐蘋, ,未監(jiān)測血糖，未監(jiān)測血糖，1 1年前自覺病情好轉(zhuǎn)遂停藥，停藥后未監(jiān)測血年前自覺病情好轉(zhuǎn)遂停藥，停藥后未監(jiān)測血糖糖,10,10余天前無明顯誘因出現(xiàn)右足第二趾紅腫潰爛，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)余天前無明顯誘因出現(xiàn)右足第二趾紅腫潰爛，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院查空腹血糖院查空腹血糖15.6mmol/L15.6mmol/L，口服拜唐蘋，口服拜唐蘋50mg tid,50mg tid,格列齊特格列齊特30mg qd30mg qd，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診, ,門診以門診以“2“2型糖尿病型糖尿病, ,糖尿病足糖尿病足?”?”收入院，入院癥見：口干、多飲、多

3、尿、右足紅腫，第二趾紅腫潰收入院，入院癥見：口干、多飲、多尿、右足紅腫，第二趾紅腫潰爛爛, ,足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮膚溫度正常，無頭暈、無嘔吐、無胸足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮膚溫度正常，無頭暈、無嘔吐、無胸悶心慌，睡眠一般，納食可，大便多。自發(fā)病以來，神清，精神一悶心慌，睡眠一般，納食可，大便多。自發(fā)病以來，神清，精神一般，體力及體重?zé)o明顯改變般，體力及體重?zé)o明顯改變。二、簡要病情介紹二、簡要病情介紹既往史否認(rèn)藥物及食物過敏史否認(rèn)藥物及食物過敏史。過敏史否認(rèn)家族性遺傳性疾病否認(rèn)家族性遺傳性疾病家族史既往有闌尾炎切除手術(shù)，否認(rèn)高血既往有闌尾炎切除手術(shù)，否認(rèn)高血壓，心臟病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核壓，心臟病

4、病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)輸血史等傳染病病史，否認(rèn)輸血史。三、體格輔助檢查體格檢查T36.40 P64次/分 R20次/分 BP136/67mmHg望診：舌淡紅，苔薄白望診：舌淡紅，苔薄白聞診：無異常氣味聞診：無異常氣味 切診：弦脈切診：弦脈 神志清楚，精神一般，步入病房，查體合作。全身皮膚粘神志清楚，精神一般，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜及鞏膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔膜及鞏膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，雙等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音

5、，肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR:64HR:64次次/ /分，律齊，未聞及分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右足第病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右足第二趾紅腫潰爛。四肢肌力與肌張力正常。二趾紅腫潰爛。四肢肌力與肌張力正常。NSNS：生理反射存在，：生理反射存在，病理反射未病理反射未引出。腎功能：尿素腎功能：尿素11.4mmol/L11.4mmol/L鈉鈉131.2mmol/L131.2mmol/L；氯；氯94.1mmol/L 94.1mmol/L 鈣鈣0.95mmol/L0.95mmol/L氯氯(CL)94.1mmol/L;(CL)94.1m

6、mol/L;鈣鈣(Ca)0.95mmol/L(Ca)0.95mmol/L; 三、體格輔助檢查輔助檢查入院后查隨機(jī)血糖為入院后查隨機(jī)血糖為14.814.8mmol/Lmmol/L; ; 血常規(guī)血常規(guī)：(WBC)16.32(WBC)16.32* *109/L;109/L;C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白139.9mg/L 139.9mg/L 血酮體血酮體0.01mmol/L0.01mmol/L糖化血紅蛋白濃度糖化血紅蛋白濃度6.5%6.5%胰島素（空腹）胰島素（空腹）10.69uIU/mL 10.69uIU/mL 胰島素（餐后胰島素（餐后2h2h）30.22uIU/mL30.22uIU/mLC C肽（空腹）

7、肽（空腹）1.23ng/mL C1.23ng/mL C肽（餐后肽（餐后2h2h）1.16ng/mL1.16ng/mL尿微量白蛋白尿微量白蛋白100mg/L100mg/L2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量1.9L;241.9L;24小時(shí)尿蛋白定量小時(shí)尿蛋白定量570mg/24hr570mg/24hr四、診斷治療中西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷： 消渴病消渴病 陰虛燥熱證陰虛燥熱證 辨病辨證依據(jù)辨病辨證依據(jù): : 四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴消渴”范疇，范疇，證屬陰虛燥熱型，患者嗜食辛辣炙煿，燥熱內(nèi)盛，傷及肺、胃、證屬陰虛燥熱型，患者嗜食辛辣炙煿，燥熱內(nèi)盛，傷及肺、胃、腎之陰液，肺

8、腎陰虛則口干、多飲，胃陰虛消谷善饑則多食。腎之陰液，肺腎陰虛則口干、多飲，胃陰虛消谷善饑則多食。邪熱蒸津液外泄則多尿。舌脈所示，均為陰虛燥熱所致邪熱蒸津液外泄則多尿。舌脈所示，均為陰虛燥熱所致。西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷： 1.21.2型糖尿病型糖尿病 2. 2.右足紅腫待查：糖尿病足？痛風(fēng)？右足紅腫待查：糖尿病足？痛風(fēng)？四、診斷治療診療計(jì)劃按內(nèi)分泌科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理按內(nèi)分泌科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理予以降糖、改善循環(huán)予以降糖、改善循環(huán)予以足部傷口換藥予以足部傷口換藥完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步診治完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步診治五、護(hù)理相關(guān)討論 1、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥有哪些？糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥有哪些？有糖尿

9、病癥狀且隨機(jī)血漿葡萄有糖尿病癥狀且隨機(jī)血漿葡萄200mg/dl (11.1mmol/L) 200mg/dl (11.1mmol/L) 或或 者者空腹血漿葡萄糖濃度空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L) 或或 者者OGTT 2OGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖濃度小時(shí)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的并發(fā)癥u糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒u高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài)u感染感染u低血糖低血糖糖尿病的并發(fā)癥u糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變u糖尿病微血管病變：糖尿病

10、微血管病變： 1.1.糖尿病腎病糖尿病腎病 2. 2.糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 3. 3.其他其他u糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變u糖尿病足糖尿病足五、護(hù)理相關(guān)討論 2、糖尿病足的誘發(fā)因素、臨床分級及臨床糖尿病足的誘發(fā)因素、臨床分級及臨床表現(xiàn)有哪些？表現(xiàn)有哪些？19991999年，世界衛(wèi)生組織年，世界衛(wèi)生組織(WH0)(WH0)對糖尿病足的定義是：對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變神經(jīng)病變及各種不同程度及各種不同程度末末梢血管病變梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和( (或或) )深深部組織的破壞部組織的破壞。糖尿病足的定義糖尿病足

11、的誘發(fā)因素u趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚u潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳u損傷及新鞋磨破傷等損傷及新鞋磨破傷等 常見的誘發(fā)因素糖尿病足的臨床分級0 0級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無潰瘍；級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無潰瘍；1 1級：皮膚表面潰瘍，無感染；級：皮膚表面潰瘍，無感染；2 2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或 骨的感染；骨的感染；3 3級：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫；級：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫；4 4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；級：局限性壞疽（趾、足跟或

12、前足背）；5 5級：全足壞疽級：全足壞疽。糖尿病足的臨床表現(xiàn)u各種輕微不適，包括肌肉抽搐，勞累感等各種輕微不適，包括肌肉抽搐，勞累感等u肢體遠(yuǎn)端的潰瘍和肢體遠(yuǎn)端的潰瘍和/ /或壞疽或壞疽u間歇性跛行間歇性跛行u靜息痛靜息痛u下肢動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及或極弱下肢動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及或極弱u足部皮溫低，膚色蒼白足部皮溫低，膚色蒼白u(yù)合并感染時(shí)足背皮膚發(fā)紅合并感染時(shí)足背皮膚發(fā)紅五、護(hù)理相關(guān)討論 3、針對該病人有哪些護(hù)理診斷和措施？針對該病人有哪些護(hù)理診斷和措施？糖尿病足的護(hù)理診斷u感染感染 與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān)與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān)u營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：低于機(jī)體需要量 與糖尿病引起

13、的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)u皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān)與糖尿病足有關(guān)u焦慮焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)u知識缺乏知識缺乏 缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理知識缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理知識糖尿病足的護(hù)理措施1.1.感染感染 與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān)與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān) （1 1）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染 （2 2）保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。）保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。 潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。 應(yīng)避免擠

14、壓傷口和損傷患周皮膚。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。糖尿病足的護(hù)理措施2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病 引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)1、制定總能量制定總能量 理想體重（理想體重（kgkg）= =身高（身高（cmcm）-105-105 根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量。根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量。 成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量2525 -30kcal, -30kcal, 輕體力勞動(dòng)輕體力勞動(dòng)30-35kcal,30-35kcal,中度體力勞動(dòng)中度體力勞動(dòng)35-40kcal35-40kcal， 重體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)40kcal40kcal以上

15、。以上。 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦、伴有消耗性疾病兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦、伴有消耗性疾病 者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體 重的重的5%5%。糖尿病足的護(hù)理措施2、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配 碳水化合物約占飲食總熱量的碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60%50%-60%，提倡用粗質(zhì)，提倡用粗質(zhì) 米、面和一定量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量米、面和一定量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量 的的15%15%、脂肪約占總熱量的、脂肪約占總熱量的30%30%。3 3、每餐熱量合理分配

16、、每餐熱量合理分配 可按每日三餐分配為可按每日三餐分配為1 15 5、2 25 5、 2 25 5或或1 13 3、1 13 3、1 13 3；也可按四餐分為；也可按四餐分為1 17 7、2 27 7 2 27 7、2 27 7。治療過程中按病人生活習(xí)慣、病情和配合。治療過程中按病人生活習(xí)慣、病情和配合 藥物治療的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。藥物治療的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。4 4、食用膳食纖維、食用膳食纖維 每日飲食中膳食纖維的含量以不少于每日飲食中膳食纖維的含量以不少于 四十克為宜，膳食纖維可延緩食物吸收，降低餐后血四十克為宜，膳食纖維可延緩食物吸收，降低餐后血 糖高峰。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含

17、糖成糖高峰。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成 分低的水果等分低的水果等。糖尿病足的護(hù)理措施5 5、飲食治療中的注意事項(xiàng)：、飲食治療中的注意事項(xiàng)：按時(shí)進(jìn)食，尤其是使用降糖藥物的病人按時(shí)進(jìn)食，尤其是使用降糖藥物的病人嚴(yán)格限制甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、嚴(yán)格限制甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、 冷飲及各種含糖飲料等。冷飲及各種含糖飲料等。體重過重者，要忌吃油炸、油煎食物。體重過重者，要忌吃油炸、油煎食物。病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充少量食物，病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充少量食物， 防止低血糖。防止低血糖。糖尿病腎病的患者，蛋白質(zhì)攝入量控制在糖尿病腎病的患者，蛋白

18、質(zhì)攝入量控制在0.6-0.6- 0.8g/(kg/d), 0.8g/(kg/d),優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白20%,20%,以牛奶、雞蛋、魚、雞肉、以牛奶、雞蛋、魚、雞肉、 瘦豬、羊肉為主。在嚴(yán)格控制血糖的前提下，適當(dāng)增加瘦豬、羊肉為主。在嚴(yán)格控制血糖的前提下，適當(dāng)增加 碳水化合物的攝入，用淀粉代替部分面粉和大米，加餐，碳水化合物的攝入，用淀粉代替部分面粉和大米，加餐， 可用山藥、土豆、芋頭等。可用山藥、土豆、芋頭等。每周測量體重一次，衣服每周測量體重一次，衣服 重量相同，且用同一磅秤。如果體重改變重量相同，且用同一磅秤。如果體重改變2kg2kg，應(yīng)報(bào)告，應(yīng)報(bào)告 醫(yī)師醫(yī)師。 4、針對該病人如何做健康教育？針對該病人如何做健康教育？五、護(hù)理相關(guān)討論針對該病人如何做健康教育1.1.指導(dǎo)病人及家屬增加對疾病的認(rèn)識，讓病人和家屬了指導(dǎo)病人及家屬增加對疾病的認(rèn)識，讓病人和家屬了解糖尿病足的病因、表現(xiàn)與治療方法，提高對治療的依解糖尿病足的病因、表現(xiàn)與治療方法，提高對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。從性，使之以