2021年必藏病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

1、2021年必藏病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度病歷是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學(xué)、科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力。各級(jí)醫(yī)院必須高度重視病因書寫，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)病歷書寫工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。一、住院病歷基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2、書寫病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師（含簽名）時(shí)使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。3、病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以

2、使用外文。4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。5、除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外，書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生，進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的人員。包括本科、大學(xué)?？?、中專等在讀生。無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。試用期醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到本院試用工作的人員無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均

3、尚未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：指已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，并在原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員，在本院進(jìn)修期間，除本院在接受其進(jìn)修時(shí)專門機(jī)構(gòu)（所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等）考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。6、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，使用紅墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。7、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后小

4、時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最長不得超過天；對(duì)一般患者至少天記錄一次。副主任醫(yī)師以上查房每周1次。8、“因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后一小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書寫。9、對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，可要求其近親屬或法寶代理人簽字。基簽字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。10、實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄，基

5、患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。11、本規(guī)范住院病歷編寫順序按_部病歷書寫基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，住院病案裝訂要求采用如下順序：(1)病歷封面；(2)住院病案首頁；(3)出院記錄(死亡記錄);(4)住院病歷；(5)病程記錄(包括首次入院記錄，日常病程記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，疑難病例討論記錄，交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)，搶救記錄，會(huì)診記錄,術(shù)后首次病程記錄，死亡病例討論記錄等)；(6)輸血同意書；(7)麻醉(范本)同意書；(8)手術(shù)同意書；(9)術(shù)前小結(jié)單；(10)術(shù)前討論

6、記錄單；(11)麻醉(范本)記錄單；(12)手術(shù)記錄單；(13)手術(shù)護(hù)理記錄單；(14)病程報(bào)告單；(15)會(huì)診單；(16)特殊中查，治療知情同意書；(17)特檢和常規(guī)中驗(yàn)報(bào)告單；(18)臨時(shí)醫(yī)囑單；(19)長期醫(yī)囑單；(20)護(hù)理記錄單；(21)體溫單。二、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明1、住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷系根據(jù)病歷書定基本規(guī)范規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。本格式可作為通用格式，特殊專科可根據(jù)具體情況予以調(diào)整，如外科、婦科等可根據(jù)其專科特點(diǎn)另加?？企w檢情況。2、眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫，陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包

7、括體恪部分)，要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。3、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、現(xiàn)病史包括：起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有：全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。5、凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口

8、”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正?！保瑒t其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。6、住院病歷的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無缺，格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。24小時(shí)出院記錄：1、小時(shí)內(nèi)出入院記錄屬于住院病歷的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿_小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院病歷，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。2、_小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。3、“死亡原因”要

9、求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。4、“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。三、門<>診病歷書寫基本要求及說明門<>診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。門（急）診病歷的管理：其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供，部分門診病人資料（如片、病理片等）保存在醫(yī)院的不得少于一年。（一）為了便于病歷書寫，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范制定首頁格式。新病例首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥

10、物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。（二）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。（三）輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CK病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。（四）初步診斷意見：主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初，步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)

11、范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷：若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。（五）治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。（六）醫(yī)師簽名：應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。（七）門（急）診病歷續(xù)頁為門（急）診病歷的主要組成部分，與首頁連續(xù)編頁碼（例首頁為第1頁，續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁）。續(xù)頁

12、將就診時(shí)間和科別標(biāo)明，便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。（八）護(hù)理文書：護(hù)理記錄有門（急）診病歷續(xù)頁書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。（九）特殊中查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1、具有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；在知情同意書的記錄”已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話，拒絕行_檢查（或治療）”，要求患者或代理人簽名，然后書寫處理意見

13、。此單據(jù)由就診科室收存，每月末上繳門診部辦公室存檔備查（保管_年）。（十）留觀記錄：應(yīng)在門（急）診病歷線頁中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。（十一）特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。（十二）搶救患者病歷記錄說明1、對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果，參與搶救醫(yī)師的意見等。2、患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。3、搶救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管

14、插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。4、檢查結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、_線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明。5、應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。6、記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。7、搶救患者病歷可用住院病歷，患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。（十三）死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門（急）診期間（包括

15、觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡的重要檢查結(jié)果，死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。記錄醫(yī)師簽全名。四、病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1,各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),必須按衛(wèi)計(jì)委病歷書寫基本規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2 .住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生,必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3 .住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考

16、核制度。(1) 一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計(jì)算甲級(jí)病案率，并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門

17、急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的。4 .每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5 .病歷歸檔管理6 .病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1、病歷書寫基本要求(1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(范本)(2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(3)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人

18、員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。(5)病歷書寫一律使用_伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用一小時(shí)制記錄。2、電子病歷管理(1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)關(guān)于電子病歷基本規(guī)范的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。(2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。(3)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更

19、新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。(4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。三、病歷質(zhì)量控制管理流程1、本院新進(jìn)人員培訓(xùn)之前，必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少個(gè)月。2、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制：(1) 一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)一處

20、及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到啾上，無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的一%要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成_份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間天，外科系統(tǒng)II類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷)，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。(2)二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部落實(shí)執(zhí)行，包括：由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10%

21、勺歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)部_相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化

22、病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。(3)三級(jí)質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部_醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的。3、各種類型病歷質(zhì)控辦法：(1)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主

23、要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于%!行病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫規(guī)范、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行_整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問

24、題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核。(2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于流院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫規(guī)范、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核。四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法（一）歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分：分每份獎(jiǎng)勵(lì)一元，分每份獎(jiǎng)勵(lì)一元，入院錄書寫者：經(jīng)治醫(yī)師：主管醫(yī)師：科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5:2,5:2,5