老年循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

1、第十章 老年循環(huán)系統(tǒng)常見疾病患者的護(hù)理1了解老年人循環(huán)系統(tǒng)的生理性變化，老年人循 環(huán)系統(tǒng)疾病的病因與發(fā)病機(jī)制。2熟悉老年人循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的臨床特點(diǎn)。3掌握老年人循環(huán)系統(tǒng)常見疾病患者的護(hù)理措施。4掌握對老年人循環(huán)系統(tǒng)常見疾病患者的護(hù)理評 估方法，實(shí)施整體護(hù)理。學(xué)學(xué) 習(xí)習(xí) 目目 標(biāo)標(biāo) 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病又稱心血管疾病，每年能奪走1200萬人的生命，這個數(shù)目接近世界死亡人口總數(shù)的1/4，因而成為目前人類健康的頭號大敵，它嚴(yán)重影響著人類的期望壽命和生存質(zhì)量。先進(jìn)技術(shù)如抗高血壓藥、溶栓治療、重癥監(jiān)護(hù)、PTCA及CABG等能使心血管的死亡率下降，而合理膳食、禁煙、體育鍛煉等也能明顯地降低其發(fā)病率和

2、死亡率。 不論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，對心血管疾病均應(yīng)以預(yù)防為主，這是最實(shí)際、最少花費(fèi)的辦法，是不用藥物而健康生活的方法。 高年齡高年齡；性別（男性多于女性）；家族史；高脂血癥；糖尿?。桓哐獕?；肥胖；壓力與行為模式（A性格人的危險是B性格人的兩倍）；吸煙：其他，如飲酒過量、運(yùn)動不足、口服避孕藥等。 循環(huán)系統(tǒng)（心血管系統(tǒng))心臟動脈毛細(xì)血管靜脈血管1.結(jié)構(gòu)變化：“生理性”老年化部分老年人可因心臟長期受累，使心肌略有增厚，體積增大，重量稍增加。老年人的心肌纖維減少，結(jié)締組織增加，類脂質(zhì)沉積，瓣膜結(jié)構(gòu)有鈣質(zhì)沉著。心肌纖維內(nèi)有脂褐質(zhì)沉積，使心臟呈棕褐色。約5070歲以上老年人心血管系統(tǒng)有淀粉樣變性，老

3、年人的心血管代償失調(diào)約25是由心臟淀粉樣變引起的。 2.功能變化：心臟收縮和舒張功能減退，心肌老化，順應(yīng)性減退，收縮功能每年下降約0.9，心搏出量隨增齡每年下降約l。心搏指數(shù)65歲時比25歲時減少40，但靜息時射血分?jǐn)?shù)則仍較正常。心肌收縮力降低的程度與肌原纖維中三磷酸腺苷酶活性降低相關(guān)。左室順應(yīng)性降低，舒張功能下降。心血管功能儲備隨年齡變老而顯著降低。1.動脈硬化，大動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等中、大動脈和微小動脈均有改變，表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚，內(nèi)彈力板呈斑塊狀增厚；中層纖維減少，彈力纖維變性，膠原纖維增生，透明性變或鈣鹽沉著，血管變脆。 2.靜脈血管床擴(kuò)大，靜脈壁張力和彈性減弱，全身靜脈壓

4、降低，血流減慢，使回心血流量減少。3.毛細(xì)血管總數(shù)量減少，彈性降低，脆性和通透性增加，代謝率下降，致使機(jī)體出現(xiàn)供氧不足等微循環(huán)改變。（二）血管根據(jù)l999年WHO高血壓防治指南，年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)90 mm Hg，可定義為老年高血壓。若收縮壓(sBP)140 mm Hg，舒張壓(DBP)90 mm Hg，則定義為老年單純收縮期高血壓(老年ISH)高血壓（hypertension)是指以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床分為兩大類：原發(fā)性高血壓（primary hypertension） 繼發(fā)性高血壓

5、（secondary hypertension) 原發(fā)性高血壓多見于中老年人，其患病率隨年齡增加而升高。尤其是收縮期高血壓。（一）病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因和發(fā)病機(jī)制 病因不十分明了，目前認(rèn)為在一定的遺傳背景下，由病因不十分明了，目前認(rèn)為在一定的遺傳背景下，由于多種后天環(huán)境因素（高鹽、高脂、酗酒、吸煙、精于多種后天環(huán)境因素（高鹽、高脂、酗酒、吸煙、精神心理因素）使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。神心理因素）使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。 老年人高血壓發(fā)病有以下幾方面解釋：老年人高血壓發(fā)病有以下幾方面解釋：血流動力學(xué)改變；血流動力學(xué)改變；大動脈硬化；大動脈硬化；社會社會-心理因素；心理因素；1. 肥胖

6、、內(nèi)分泌等因素。肥胖、內(nèi)分泌等因素。（二）臨床特點(diǎn)（二）臨床特點(diǎn) 早期多無癥狀，多次在體檢中發(fā)現(xiàn)，部分患者有頭暈、早期多無癥狀，多次在體檢中發(fā)現(xiàn)，部分患者有頭暈、頭痛、失眠乏力、晚期常有心、腦、腎等重要器官功頭痛、失眠乏力、晚期常有心、腦、腎等重要器官功能受損，嚴(yán)重高血壓可并發(fā)主動脈夾層而致命。特點(diǎn)：能受損，嚴(yán)重高血壓可并發(fā)主動脈夾層而致命。特點(diǎn)：單純收縮期高血壓多見；單純收縮期高血壓多見；血壓波動大；血壓波動大；并發(fā)癥多且嚴(yán)重；并發(fā)癥多且嚴(yán)重；1. 與其他慢性病并存。與其他慢性病并存。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂等；血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂等；動態(tài)

7、血壓監(jiān)測；動態(tài)血壓監(jiān)測；眼底檢查。眼底檢查。（四）治療要點(diǎn)（四）治療要點(diǎn)非藥物治療非藥物治療，主要是改善生活方式，如低鹽低脂飲食、，主要是改善生活方式，如低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動、減輕體重、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動、減輕體重、藥物治療，藥物治療，合理使用降壓藥物，常用一線藥物有六大類；合理使用降壓藥物，常用一線藥物有六大類；運(yùn)用原則：運(yùn)用原則：1.小劑量原則；小劑量原則；2.個體化原則；個體化原則；3.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥原則；原則；4.擇時原則；擇時原則；5.選藥原則；選藥原則；6.注意藥物的不良反應(yīng)。注意藥物的不良反應(yīng)?！咀o(hù)理評估護(hù)理評估】1.健康史健康史2.身體狀況身體狀況測量血壓，評估血

8、壓升高水平；是否超重或肥胖；評估患者有無體位性低血壓情況；根據(jù)血壓升高水平（表10-1）、有無心血管疾病的危險因素、有無靶器官損害及損害程度，評估患者的危險度級別（表10-2）。了解家族史；既往健康狀況；有無心腦血管疾病病史及以往治療、用藥情況；了解患者的飲食、活動及有無吸煙、嗜酒情況。3.3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 4.4.心理心理- -社會狀況社會狀況根據(jù)24 h血壓監(jiān)測，判斷血壓程度及血壓波動情況；根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、X線檢查、CT檢查及眼底檢查情況了解靶器官受損情況。評估患者及家屬對疾病的認(rèn)識，了解患者有無緊張、焦慮；有無因血壓過高影響戶外及社交活動；評估家庭經(jīng)濟(jì)承受能力

9、?！境Ｒ娮o(hù)理診斷及合作性問題常見護(hù)理診斷及合作性問題】1.組織灌注改變組織灌注改變2.有受傷的危險有受傷的危險3.3.頭暈、頭痛頭暈、頭痛4.焦慮焦慮5.知識缺乏知識缺乏6.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】1. 1.血壓恢復(fù)正常，組織灌注良好；血壓恢復(fù)正常，組織灌注良好；2.2.學(xué)會專門的方法保護(hù)自己，主動避免傷害，無意外學(xué)會專門的方法保護(hù)自己，主動避免傷害，無意外發(fā)生；發(fā)生；3.3.血壓控制在合適的范圍，頭痛減輕或消失。血壓控制在合適的范圍，頭痛減輕或消失。4.4.正確對待疾病，焦慮正確對待疾病，焦慮消除或消除或減輕；減輕；5.5.能描述高血壓預(yù)防、保健方面的知識；能描述高血壓預(yù)防、

10、保健方面的知識；6.6.無并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理。無并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理。1.一般護(hù)理（1）病情觀察：老年人血壓波動大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，同時注意有無靶器官損傷的征象。一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、意識障礙及肢體運(yùn)動障礙，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（2）休息與活動為老年人提供安全、安靜、舒適、溫暖的環(huán)境；限制視探，護(hù)理操作動作要輕柔并集中進(jìn)行，少打擾患者；提醒老人注意休息，血壓升高明顯時要增加臥床休息時間，保障睡眠充足。適當(dāng)活動，盡量選擇有氧運(yùn)動，以降壓減肥，改善器官功能；避免受傷，避免迅速改變體位、保證活動場所安全；冬季外

11、出注意保暖，以防寒冷誘發(fā)血壓升高。（3）預(yù)防直立性低血壓：指導(dǎo)有直立性低血壓吏或使用降壓藥的老年人平時抬高床頭25-30cm;老年高血壓患者變換休位姿勢（由臥到坐，由坐或蹲到立）時應(yīng)緩慢，無異常感覺后再繼續(xù)活動，如出現(xiàn)頭暈、黑矇、心慌等表現(xiàn)，應(yīng)立即平臥，以免眩暈跌倒意外。 指導(dǎo)患者積極配合參與。2.熟悉防治高血壓的非藥物治療的措施（表10-3）3.用藥護(hù)理： 遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)（見下表）（1）利尿劑（2）受體阻滯劑（3）鈣通道阻滯劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（5）血管緊張素受體拮抗劑（6）受體阻滯劑降壓藥名稱降壓藥名稱老年高血壓患者適應(yīng)性老年高血壓患者適應(yīng)性副反應(yīng)副反應(yīng)

12、 利尿劑利尿劑低劑量利尿劑，特別是噻嗪類低劑量利尿劑，特別是噻嗪類是治療老年高血壓的首選藥物，是治療老年高血壓的首選藥物，特別適用于特別適用于ISH患者患者低鉀血癥、胃腸道反應(yīng)、高血低鉀血癥、胃腸道反應(yīng)、高血 糖、糖、高尿酸血癥等高尿酸血癥等鈣拮抗劑鈣拮抗劑（CCB）對老年高血壓尤其有效，可作對老年高血壓尤其有效，可作為一線降壓藥為一線降壓藥 物物下肢水腫、頭暈、頭痛、心動過速等。下肢水腫、頭暈、頭痛、心動過速等。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者禁用。非心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者禁用。非二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑換酶抑制劑（ACEI）用于老年高血壓可降低心臟前

13、用于老年高血壓可降低心臟前后負(fù)荷、不增加心率、不降低后負(fù)荷、不增加心率、不降低心腦腎血流、不引起直立性心腦腎血流、不引起直立性 低血壓、無停藥反跳現(xiàn)象低血壓、無停藥反跳現(xiàn)象用于老年高血壓可降低心臟前后負(fù)荷、用于老年高血壓可降低心臟前后負(fù)荷、不增加心率、不降低心腦腎血流、不不增加心率、不降低心腦腎血流、不引起直立性低血壓、引起直立性低血壓、 無停藥反跳現(xiàn)無停藥反跳現(xiàn)象象血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑（ARB）具有強(qiáng)效、長效、平穩(wěn)降壓的具有強(qiáng)效、長效、平穩(wěn)降壓的特點(diǎn)，對老年特點(diǎn)，對老年 ISH有效有效副作用少，極少發(fā)生咳嗽副作用少，極少發(fā)生咳嗽受體阻滯劑受體阻滯劑老年高血壓療效差。但適用

14、于老年高血壓療效差。但適用于老年高血壓合并心絞痛且心率老年高血壓合并心絞痛且心率偏快者，尤其是心肌梗死的偏快者，尤其是心肌梗死的 二級預(yù)防二級預(yù)防 疲乏、耐力降低。心臟傳導(dǎo)阻滯、疲乏、耐力降低。心臟傳導(dǎo)阻滯、周圍血管病、呼吸道阻塞性周圍血管病、呼吸道阻塞性 疾病慎疾病慎用或禁用用或禁用受體阻滯劑受體阻滯劑適用于老年高血壓合并血脂異適用于老年高血壓合并血脂異常、糖耐量異常及周圍血管病，常、糖耐量異常及周圍血管病，尤其是有前列腺增生、排尤其是有前列腺增生、排 尿尿障礙者障礙者直立性低血壓、暈厥、心悸等直立性低血壓、暈厥、心悸等4.心理護(hù)理： 避免情緒激動，鼓勵患者使用正確的調(diào)適方法，對易激動的患者

15、，做好家屬工作。理解寬容，保證其有舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境。5.健康教育：（1）建立健康的生活方式（2）講解高血壓知識（3）按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，（4）定期門診復(fù)查右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈左冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease)是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的臨床綜合征。由于冠狀動脈病變的部位、范圍、狹窄程度及供血不足的發(fā)展速度不同，冠心病的表現(xiàn)亦不同。1979年年WHO將冠心病將冠心病分為分為5型：型：1.無癥狀性心肌缺血；無癥狀性心

16、肌缺血；2.心絞痛型冠心?。恍慕g痛型冠心?。?.心肌梗死型冠心?。恍募」Ｋ佬凸谛牟。?.缺血性心肌病；缺血性心肌病；5.猝死型冠心病。猝死型冠心病。新近新近臨床學(xué)家結(jié)合病理變化特點(diǎn)，提出了急性冠脈綜合癥（ACS)的概念，包括：1.不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛(UA)；2.非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NQMI)；3. ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(QMI)。1.年齡：多的見于于40歲以后，60歲達(dá)到發(fā)病高峰期，年齡增長年齡增長是獨(dú)立的發(fā)病危險因素；2.性別：50歲以前男高于女，老年婦女老年婦女在絕經(jīng)后雌激素雌激素分泌變化分泌變化患病率上升；3.慢性疾?。洪L期患多種慢性疾病，長期患多

17、種慢性疾病，如：高血壓是重要危險因素，高脂血癥、糖尿病、肥胖癥、纖維蛋白原增高均為危險因素；4.不良生活方式：吸煙、高熱量飲食、缺少體力活動；5. 心理-社會因素：退休、子女分居、喪偶使老人社會交往減少，產(chǎn)生孤獨(dú)感、失落感、抑郁成為老人特有的危險因素。 以上因素的影響，促使冠狀動脈粥樣硬化，以上因素的影響，促使冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄加重，甚至引起纖維斑塊出血、壞管腔狹窄加重，甚至引起纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化，引發(fā)附壁血栓形成及冠狀死、潰瘍、鈣化，引發(fā)附壁血栓形成及冠狀動脈痙攣，表現(xiàn)出一系列臨床癥狀。動脈痙攣，表現(xiàn)出一系列臨床癥狀。1.老年心絞痛；老年心絞痛；心絞痛(angina pe

18、ctoris)是冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。典型心絞痛部位常位于胸骨及附近區(qū)域。老年心絞痛表現(xiàn)多不典型，以不穩(wěn)定型心絞痛居多。（1）疼痛部位不典型）疼痛部位不典型發(fā)生率(35.4%)明顯高于中青年(11%)。疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜、下頸椎、上胸椎、肩(尤其是左肩)、背部、上腹部及上肢等部位疼痛，易誤為其他疾病。（2）疼痛程度較輕：）疼痛程度較輕：老年人由于痛覺減退，其心絞痛程度常比中青年人輕，有時難以區(qū)別是真正心絞痛還是其他原因所致的胸痛。但持續(xù)時間往往較長。有時可達(dá)1小時以上。（3）非疼痛表現(xiàn)較多：）非疼痛表現(xiàn)較多：

19、對心肌缺血的感覺可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、疲倦、喉部發(fā)緊、胸悶、呼吸困難、胃灼熱、左上肢酸脹等癥狀。（4）常與其他疾病并存：）常與其他疾病并存：心絞痛可由其他疾病激發(fā)，或易被其他疾病所掩蓋，導(dǎo)致誤診、漏診而延誤治療。2.老年心肌梗死：老年心肌梗死：心肌梗死（心肌梗塞）（myocardial infarction MI）是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。老年期心肌梗死發(fā)病前多有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、腦卒中等，這些基礎(chǔ)疾病使心肌梗死表現(xiàn)不典型或復(fù)雜化、并發(fā)癥多、病死率高，給診斷和治療帶來了困難。（1）臨床癥狀多不典型（2） 并發(fā)癥多且嚴(yán)重

20、（3）再梗及梗死后心絞痛發(fā)生率高，且易發(fā)生心肌梗死擴(kuò)展。1.心電圖；2.影像學(xué)檢查：3. 血液生化檢查1. 1. 心電圖（心電圖（ECGECG） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用的方法發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用的方法（1 1）. . 靜息時心電圖（靜息時心電圖（rest ECGrest ECG） 約半數(shù)患者在正常范圍約半數(shù)患者在正常范圍 可有陳舊性心梗改變。非特異性可有陳舊性心梗改變。非特異性ST-TST-T異常。異常。 有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯、室性或房性有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯、室性或房性期前收縮等。期前收縮等。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2 2）心絞痛發(fā)作時心電圖

21、）心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見ST段水平或下斜型下移0.1mv。發(fā)作緩解后恢復(fù)。 有時可見T波倒置（冠狀T），特異性不如ST段改變。 變異型心絞痛時：有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。發(fā)作時心電圖（發(fā)作時心電圖（STST段及段及T T波改變）對冠心病診波改變）對冠心病診斷很有幫助，但難以及時查到斷很有幫助，但難以及時查到。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（3 3） 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（ECG stress test ，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)） 原理：運(yùn)動可增加心臟負(fù)荷以激發(fā)心肌缺血。 運(yùn)動方式：主要為平板運(yùn)動試驗(yàn)、踏車運(yùn)動試驗(yàn)。設(shè)定負(fù)

22、荷目標(biāo)，記錄ECG陽性標(biāo)準(zhǔn):ST段水平型或下斜型壓低0.1mv（J點(diǎn)后6080ms）持續(xù)2分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（4 4）動態(tài)心電圖（）動態(tài)心電圖（HolterHolter） 連續(xù)記錄連續(xù)記錄2424小時小時ECGECG。 可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)ECG ST-TECG ST-T改變和各種心律失常。改變和各種心律失常。 出現(xiàn)時間可與病人的活動和癥狀相對照。出現(xiàn)時間可與病人的活動和癥狀相對照。 適用于靜息適用于靜息ECTECT正常不能做運(yùn)動試驗(yàn)者。正常不能做運(yùn)動試驗(yàn)者。 尤其適合老年人。尤其適合老年人。 動態(tài)心電圖對老年人冠心病診斷有較大意義動態(tài)心電圖對老年人冠心病診斷

23、有較大意義。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2.影像學(xué)檢查：早前的診斷手段主要依靠病人的癥狀和體征，以及心電圖檢查為主。但是上述手段由于冠心病表現(xiàn)的不典型使得診斷變得不精確和困難。近年來影像技術(shù)的發(fā)展在冠心病診斷方面取得的日新月異的成就。當(dāng)前影像檢查的手段有很多，包括X線成像、超聲波成像、磁共振成像、核素成像等。超聲心動圖可為臨床治療及判斷預(yù)后提供依據(jù)；X線或多排CT冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度及范圍。是迄今為止診斷冠心病最可靠的方法。64排螺旋CT冠脈造影3.血液生化檢查老年心肌梗死發(fā)生時也可結(jié)合血液生化檢查。常檢查下列基本項(xiàng)目，如血紅蛋白、空腹血糖、空腹血脂包括總

24、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及甘油三酯（TG）等。1.心絞痛心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，選擇作用快、療效高的硝酸酯類藥物；緩解期遵醫(yī)囑用藥物；注意避免和治療冠心病的誘發(fā)因素及危險因素2.心肌梗死心肌梗死 加強(qiáng)住院前的急救處理，保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，并注意處理各種并發(fā)癥?！咀o(hù)理評估護(hù)理評估】1.健康史健康史2.身體狀況身體狀況評估血壓、體溫、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)；評估患者有無心律失常、心力衰竭、休克表現(xiàn)；了解患者有無胸痛及部位、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式、；既往健康狀況；有無心腦血管疾病病史及以往治療、用藥情

25、況；了解患者的飲食、活動及有無吸煙、嗜酒情況。3.3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 4.4.心理心理- -社會狀況社會狀況評估心電圖改變，了解心肌缺血、損傷及壞死情況；血液生化檢查有無異常。冠狀動脈造影：了解狹窄部位、程度、范圍。因反復(fù)發(fā)作，患者常存在焦慮、恐懼等心理；部分患者因乏力、擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，從而減少了以往的社會活動，甚至改變了家庭和社會角色。因此需評估患者存在的心理問題和家庭及社會狀況?！局饕o(hù)理診斷及合作性問題主要護(hù)理診斷及合作性問題】1.急性疼痛急性疼痛2.活動無耐力活動無耐力3.焦慮、恐懼焦慮、恐懼4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 與心肌缺血、缺氧或壞死有關(guān) 與心肌梗死，排血量減少引

26、起全身氧供需失調(diào)有關(guān) 與胸痛產(chǎn)生的瀕死感、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 急性心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭。1.老年心絞痛患者的護(hù)理（1）發(fā)作期護(hù)理：心絞痛發(fā)作時，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位；立即舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯；穩(wěn)定患者情緒，觀察用藥反應(yīng)，必要時吸氧；嚴(yán)密觀察胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時監(jiān)測生命體征、心電圖變化，注意有無心肌梗死的可能；（2）緩解期護(hù)理 根據(jù)患者情況積極治療原有慢性疾病，指導(dǎo)患者生活規(guī)律、合理膳食、適量運(yùn)動并保持情緒穩(wěn)定。（3）健康教育讓患者了解心絞痛發(fā)作的規(guī)律及誘發(fā)因素，加強(qiáng)宣傳教育；有心絞痛發(fā)作史的患者建議其隨身攜帶急救藥品。1.老年心肌梗死患者的

27、護(hù)理（1）監(jiān)護(hù)安置患者于冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU)，連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓和呼吸等必要時需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓；遵醫(yī)囑吸氧；密切觀察心率、心律、血壓、心功能、尿量、意識等的變化；為適時制定治療和護(hù)理措施提供客觀資料。為適時制定治療和護(hù)理措施提供客觀資料。（2）休息保持環(huán)境安靜，減少視探，臥床休息一周第2-3周幫助患者逐步從室內(nèi)到室外走動，有利于減少并發(fā)癥，及早康復(fù)。（3）疼痛的護(hù)理 胸痛發(fā)作時，立即停止活動，解開衣服，緩慢深呼吸，使全身肌肉放松；按醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油，并觀察療效和或能出現(xiàn)的副作用；當(dāng)胸痛發(fā)作頻繁而嚴(yán)重難以控制時，遵醫(yī)囑肌注哌替啶100mg，必要時重復(fù)給藥；煩躁不安、焦慮者可遵醫(yī)

28、囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。1.老年心肌梗死患者的護(hù)理（4）飲食及排便的護(hù)理心肌梗死發(fā)作時應(yīng)禁食，后期根據(jù)病情變化選擇營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)飲食、半流食、軟食等；保持大便暢通，避免用力排便。如便秘可給緩瀉劑。協(xié)助患者使用床邊便椅排便。（5）溶栓治療的護(hù)理 詢問患者有無溶栓禁忌征，協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前的檢查； 準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物； 觀察溶栓效果及用藥后是否發(fā)生不良反應(yīng)和副作用。（6）并發(fā)癥的護(hù)理 密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時處理。1.老年心肌梗死患者的護(hù)理（7）心理護(hù)理注意安慰患者，適時給予心理支持，消除患者焦慮、恐懼心理。（8）健康教育 指導(dǎo)冠心病患者建立良好的生活方式； 遵醫(yī)囑合理用藥，積極治療

29、慢性??； 隨身攜帶“保健盒”； 教會患者及家屬識別病情變化和緊急自救措施。o 概述概述 【心力衰竭】（heart failure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的一組復(fù)雜臨床癥狀群。是各種心血管疾病的終末階段的表現(xiàn)。 老年人心力衰竭的患病率及死亡率逐漸升高，是嚴(yán)重威脅老老年人心力衰竭的患病率及死亡率逐漸升高，是嚴(yán)重威脅老年患者生活質(zhì)量和生命的臨床危重癥。年患者生活質(zhì)量和生命的臨床危重癥。 按發(fā)生速度分按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按發(fā)生部位分按按 性性 質(zhì)質(zhì) 分分急性心力衰竭急性心力

30、衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 較常見較常見左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭心力衰竭的分類心力衰竭的分類1.常見病因?yàn)楣谛牟　⒎涡牟?、高血壓性心臟病等；常見病因?yàn)楣谛牟?、肺心病、高血壓性心臟病等；2.多種心臟病并存，如冠心病伴肺心病，冠心病伴高血壓??；多種心臟病并存，如冠心病伴肺心病，冠心病伴高血壓?。?.老年特有心臟病，如退行性心瓣膜病、心肌淀粉樣變性、老年特有心臟病，如退行性心瓣膜病、心肌淀粉樣變性、傳導(dǎo)束退化癥等。由于心臟儲備功能差，各種基礎(chǔ)心臟疾病相傳導(dǎo)束退化癥等。由于心臟儲備功能差，各種基礎(chǔ)心臟疾病相對較重，稍遇誘因如感染、心

31、律失常、過度體力勞累和情緒激對較重，稍遇誘因如感染、心律失常、過度體力勞累和情緒激動等動等 ，便可出現(xiàn)心排血量降低，隨之發(fā)生心力衰竭。，便可出現(xiàn)心排血量降低，隨之發(fā)生心力衰竭。 慢性心力衰竭有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心慢性心力衰竭有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚用其他代償機(jī)制參與，這些機(jī)制可使心功能在一臟擴(kuò)大或肥厚用其他代償機(jī)制參與，這些機(jī)制可使心功能在一定時間定時間 內(nèi)維持在相對正常的水平，當(dāng)超過一定限度即出現(xiàn)失內(nèi)維持在相對正常的水平，當(dāng)超過一定限度即出現(xiàn)失代償，導(dǎo)致肺循環(huán)和代償，導(dǎo)致肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，即發(fā)生心力衰竭?；蝮w循環(huán)淤血，即發(fā)生心力衰竭。一、病因一

32、、病因二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn)1 1、癥狀、癥狀（1）呼吸困難）呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難-早期癥狀早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 端坐呼吸端坐呼吸-反應(yīng)心衰程度反應(yīng)心衰程度 急性肺水腫急性肺水腫（2 2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3 3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭（一）左心衰竭 二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn)2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟病體征 HR 奔馬律奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）兩肺底濕啰音（多在兩肺底，

33、隨體位改變）（一）左心衰竭（一）左心衰竭 二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn) 癥狀：癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少痛、黃疸、尿少 呼吸困難呼吸困難（二）右心衰竭（二）右心衰竭二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn)2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性紫紺：周圍性 心臟體征心臟體征頸靜脈怒張頸靜脈怒張下肢凹陷性下肢凹陷性水腫水腫（二）右心衰竭（二）右心衰竭二、臨床特點(diǎn)二、

34、臨床特點(diǎn)左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn) +右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)（三）全心衰竭（三）全心衰竭（四）老年慢性心力衰竭的臨床特點(diǎn)：（四）老年慢性心力衰竭的臨床特點(diǎn)：1.臨床癥狀不典型臨床癥狀不典型 往往無明顯心悸、氣促、僅表現(xiàn)為往往無明顯心悸、氣促、僅表現(xiàn)為疲乏、無力或飲食不振；疲乏、無力或飲食不振；2.精神、神志改變明顯精神、神志改變明顯 表現(xiàn)為煩躁不安、表情淡漠、表現(xiàn)為煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、注意力不集中等；嗜睡、注意力不集中等；3.慢性咳嗽慢性咳嗽，易與呼吸道感染相混淆；，易與呼吸道感染相混淆；4.并發(fā)癥多且嚴(yán)重并發(fā)癥多且嚴(yán)重 常并發(fā)多種疾病常并發(fā)多種疾病 如心律失常、如心律失常、代謝性酸中毒、電解質(zhì)

35、及酸堿平衡紊亂、休克等，掩蓋慢代謝性酸中毒、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、休克等，掩蓋慢性心力衰竭的癥狀，以致誤診或漏診。性心力衰竭的癥狀，以致誤診或漏診。5.心率不一定增快。心率不一定增快。 二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn)老年期心力衰竭病因復(fù)老年期心力衰竭病因復(fù)雜、誘因多、臨床癥狀雜、誘因多、臨床癥狀不典型、易發(fā)生洋地黃不典型、易發(fā)生洋地黃中毒、肺淤血嚴(yán)重、診中毒、肺淤血嚴(yán)重、診斷治療困難、死亡率高，斷治療困難、死亡率高，應(yīng)引起足夠的重視。應(yīng)引起足夠的重視。 二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn)可通過以下檢查，了解判斷心臟功能：1.超聲心動圖；2.心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)：3. 放射性核素檢查；4.有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查。

36、四、治四、治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn)采取綜合治療措施采取綜合治療措施避免各種誘發(fā)因素并積極治療各避免各種誘發(fā)因素并積極治療各種基礎(chǔ)心臟??；種基礎(chǔ)心臟病；合理使用利尿藥及血管擴(kuò)張藥以合理使用利尿藥及血管擴(kuò)張藥以減輕心臟負(fù)荷；減輕心臟負(fù)荷；應(yīng)用洋地黃及其他正性肌力藥增應(yīng)用洋地黃及其他正性肌力藥增加心排血量，以調(diào)節(jié)心力衰竭的代加心排血量，以調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制緩解癥狀。償機(jī)制緩解癥狀。心功能分級及客觀評價心功能分級及客觀評價（表10-4）分級分級功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評價客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛困

37、難或心絞痛A期：期：有心力衰竭的高有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥心臟病或心力衰竭的癥狀狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀，體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀一般體力活動即引起上述癥狀B期：期：有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無癥狀，體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀輕微活動即引起上述癥狀C期：期：有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥且目前或以往有心衰癥狀狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動

38、時加重有癥狀，活動時加重D期：期：需要特殊干預(yù)治需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭療的難治性心力衰竭 【護(hù)理評估護(hù)理評估】1.健康史健康史詢問患者有無呼吸困難特別是夜間陣發(fā)性呼吸困難、疲乏無力、食欲減退、惡心等；有無慢性咳嗽；有無煩躁不安、淡漠、注意力不集中及嗜睡情況；大小便及睡眠情況；評估患者心功能、日常生活能力。既往健康狀況；有無高血壓、冠心病、肺心病病史及病程、治療用藥情況；發(fā)病前有無呼吸道感染、快速性心律失常、過度勞累及情緒波動等誘因；【護(hù)理評估護(hù)理評估】2.身體狀況身體狀況護(hù)理體檢注意體位、脈搏、呼吸、血壓、心率、心律，有無肺部啰音及心臟雜音，有無頸靜脈怒張、肝大、水腫情況；評估患者有

39、無并發(fā)癥如電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、休克、敗血癥、DIC、多臟器衰竭等及程度；評估患者目前心功能狀況，心功能分級（NYHA）（按表10-4）。（心功能分級可大體上反映疾病的危險程度，心功能分級可大體上反映疾病的危險程度，對治療措施的選擇，勞動能力的評定，預(yù)后的判斷等有對治療措施的選擇，勞動能力的評定，預(yù)后的判斷等有實(shí)用價值。）實(shí)用價值。）【護(hù)理評估護(hù)理評估】3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4.心理心理-社會狀況社會狀況【常見護(hù)理診斷及合作性問題常見護(hù)理診斷及合作性問題】1.心輸出量減少心輸出量減少2.活動無耐力活動無耐力 與心臟前、后負(fù)荷增加，心肌收縮無力有關(guān) 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)3.氣體交

40、換受損氣體交換受損 與心輸出量減少有關(guān) 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)4.體液過多體液過多【常見護(hù)理診斷及合作性問題常見護(hù)理診斷及合作性問題】6.焦慮、恐懼焦慮、恐懼7.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 與疾病反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 水電解平衡失調(diào)、洋地黃中毒、多臟器衰竭等。5.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與胃腸道淤血、藥物不良反應(yīng)影響飲食有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】o 呼吸困難、疲乏、無力等癥狀減輕或消失；呼吸困難、疲乏、無力等癥狀減輕或消失；o 活動耐力增加，日常生活能力改善，能基本自理；活動耐力增加，日常生活能力改善，能基本自理；o 食欲增加，惡心、嘔吐、水腫減輕或消失；食欲增

41、加，惡心、嘔吐、水腫減輕或消失；o 情緒穩(wěn)定，配合治療；情緒穩(wěn)定，配合治療；o 不發(fā)生并發(fā)癥；不發(fā)生并發(fā)癥；o 無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂【護(hù)理措施護(hù)理措施】1.一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）病情觀察：）病情觀察：觀察患者意識、生命體征、咳嗽、咳痰及呼吸困難的改善觀察患者意識、生命體征、咳嗽、咳痰及呼吸困難的改善情況；情況；識別老年人慢性心力衰竭不典型表現(xiàn)，尤其要重點(diǎn)觀察體識別老年人慢性心力衰竭不典型表現(xiàn)，尤其要重點(diǎn)觀察體位變化與咳嗽、呼吸困難的關(guān)系，注意癥狀是否與慢性心力位變化與咳嗽、呼吸困難的關(guān)系，注意癥狀是否與慢性心力衰竭常見誘因有關(guān)；衰竭常見誘因有關(guān)；隨時監(jiān)測血?dú)夥治?、血氧飽和度及電解質(zhì)、皮膚功能變化，隨時監(jiān)測血?dú)夥治?、血氧飽和度及電解質(zhì)、皮膚功能變化，注意出入液量，早期需要體液負(fù)平衡，直到肺水腫完全可以注意出入液量，早期需要體液負(fù)平衡，直到肺水腫完全可以糾正；糾正；注意保持血壓水平，特別是老年、長期高血壓控制不良者注意保持血壓水平，特別是老年、長期高血壓控制不良者不宜過低不宜過低【護(hù)理措施護(hù)理措施】（2）休息：）休息：病情較重時應(yīng)注意臥床休息，根據(jù)病情給予半坐臥位，減輕病情較重時應(yīng)注意臥床休息，根據(jù)病情給予半坐臥位，減輕心臟的負(fù)荷，有利于心功能