妊娠急性脂肪肝概況

1、妊娠期急性脂肪肝 （acute fatty liver of pregnancy) 鄭大二附院，李桃英妊妊娠娠期期急急性性 妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特發(fā)性疾病，）是妊娠晚期特發(fā)性疾病，曾命名為妊娠期急性黃色肝萎縮，發(fā)病率約為曾命名為妊娠期急性黃色肝萎縮，發(fā)病率約為1/16000-1/7000，盡管其發(fā)生率低，但，盡管其發(fā)生率低，但起病急驟，病勢兇險，起病急驟，病勢兇險，死亡死亡率高達率高達80 %以上，嚴重危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全，以上，嚴重危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全，大多發(fā)生在妊娠晚期大多發(fā)生在妊娠晚期(3540 周周)，早期診斷、積極有效的，早期診斷、積極

2、有效的治療與及時合理的產(chǎn)科處理可明顯改善預(yù)后治療與及時合理的產(chǎn)科處理可明顯改善預(yù)后 。 目前病因尚不甚明確，目前主要觀點是：胎兒脂肪酸代謝障目前病因尚不甚明確，目前主要觀點是：胎兒脂肪酸代謝障礙：既往研究顯示胎兒線粒體脂肪酸氧化障礙胎兒的母親易患礙：既往研究顯示胎兒線粒體脂肪酸氧化障礙胎兒的母親易患AFLP。該異常主要由長鏈三羥?；o酶。該異常主要由長鏈三羥酰基輔酶A 脫氫酶脫氫酶(LCHAD) 的缺的缺乏引起。具體機制也存在爭議，可能是胎兒產(chǎn)生的脂肪酸代謝中乏引起。具體機制也存在爭議，可能是胎兒產(chǎn)生的脂肪酸代謝中間產(chǎn)物造成母體多臟器損傷，或母親線粒體脂肪酸代謝受阻，使間產(chǎn)物造成母體多臟器損傷

3、，或母親線粒體脂肪酸代謝受阻，使肝細胞內(nèi)脂肪酸堆積，肝細胞內(nèi)脂肪由肝細胞內(nèi)脂肪酸堆積，肝細胞內(nèi)脂肪由5，上升到，上升到1319。導(dǎo)致凝血功能障礙和低血糖。腎臟、胰腺、腦和骨髓也有脂肪滴導(dǎo)致凝血功能障礙和低血糖。腎臟、胰腺、腦和骨髓也有脂肪滴浸潤。除浸潤。除LCHAD酶的缺陷，其他因素如：第一胎，男性胎兒及多酶的缺陷，其他因素如：第一胎，男性胎兒及多胎妊娠也是危險因素。胎妊娠也是危險因素。l 妊娠晚期突發(fā)無原因的非特異性癥狀：不適，疲勞，厭食，妊娠晚期突發(fā)無原因的非特異性癥狀：不適，疲勞，厭食，惡心、嘔吐、上腹痛，惡心、嘔吐、上腹痛，有些出現(xiàn)煩渴及右上腹疼痛有些出現(xiàn)煩渴及右上腹疼痛。特異性癥。特

4、異性癥狀包括進行性黃疸及出血。很多患者常在診斷后病情迅速惡化狀包括進行性黃疸及出血。很多患者常在診斷后病情迅速惡化 0肝功能異常：一般轉(zhuǎn)氨酶升高常在肝功能異常：一般轉(zhuǎn)氨酶升高常在300U/L以下，低蛋白血癥以下，低蛋白血癥，膽紅素升高，常在，膽紅素升高，常在200umol/L以下，以直接膽紅素為主；以下，以直接膽紅素為主；l 白細胞計數(shù)升高，可達（白細胞計數(shù)升高，可達（20-30）*109/L,血小板計數(shù)減少，；血小板計數(shù)減少，；l 凝血功能障礙：肝功能低下，合成凝血因子減少，纖維蛋凝血功能障礙：肝功能低下，合成凝血因子減少，纖維蛋白原降低。白原降低。妊妊娠娠急急性性脂脂l低血糖和高血氨l腎功

5、能：尿酸，肌酐和尿素氮上升，尤其尿酸上升與腎功能改變不成比例l尿常規(guī)：尿蛋白常為陽性，尿膽紅素常為陰性，當患者出現(xiàn)明顯黃疸而尿膽紅素陰性時為AFLP的重要診斷依據(jù)。妊妊娠娠急急性性脂脂lB 超見“亮肝”，顯示：肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花樣強弱不均。有肝萎縮者可見肝臟縮小；CT檢查提示肝實質(zhì)為均勻一致的密度減低。文獻報道CT準確性高于B超。l無肝病史及肝炎接觸史，各種肝炎病毒標志物陰性；妊妊娠娠急急性性脂脂肪肪 組織學(xué)檢查：肝穿刺活檢，肝細胞胞質(zhì)中有脂肪小滴，表現(xiàn)為彌漫性微滴性脂肪變性，炎癥，壞死不明顯，肝小葉完整，診斷金標準，但由于患者常合并凝血功能異常，故肝穿刺活檢受到限制。 并發(fā)癥主要

6、為腎衰、出血、DIC、肝性腦病、胎兒窘迫等。 不計算近期的不計算近期的1例病人，例病人， 經(jīng)統(tǒng)計經(jīng)統(tǒng)計2012年年6月至今，四年月至今，四年以來，以脂肪肝為關(guān)鍵詞在病案室搜索，可查詢帶有妊娠以來，以脂肪肝為關(guān)鍵詞在病案室搜索，可查詢帶有妊娠期脂肪肝診斷者達期脂肪肝診斷者達21例，剔除轉(zhuǎn)院例，剔除轉(zhuǎn)院2例，例，14條診斷標準不能條診斷標準不能夠達到其中夠達到其中6項者不計入列，其中只有項者不計入列，其中只有3例為典型病例，病例為典型病例，病情均較重，住院時間為情均較重，住院時間為1-2個月，但治療結(jié)局不錯，無母嬰個月，但治療結(jié)局不錯，無母嬰死亡病例。死亡病例。 近期收治近期收治1例本病患者，于例

7、本病患者，于2016.05.18剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)，目前存活，報告如下：，目前存活，報告如下： 患者孫患者孫XX，女，女，26歲，病案號歲，病案號552156，主因停經(jīng)，主因停經(jīng)36+5周，納差周，納差1周，黃疸周，黃疸3天，牙齦出血天，牙齦出血2天于天于2016年年5月月18日日16時時29分入院。查體：分入院。查體：T 36.5, P 128次次/分，分，R 22次次/分，分，BP 127/78mmHg，神清，鞏膜輕，神清，鞏膜輕度黃染。度黃染。05.18實驗室檢查：實驗室檢查： WBC 15.43109/L, Hb 121 g/L, RBC 4.241012/L, PLT 108109/L;

8、GLU:2.42mmol/L; 凝血指標基本均超凝血指標基本均超出檢測范圍出檢測范圍, Fbg:0.6; 肝功肝功ALT104U/L, TBil 147.5 umol/L, Alb 26.5g/L，Cr:208umol/L,尿膽紅素尿膽紅素-，血氨：，血氨：18（正常）血清學(xué)檢測排（正常）血清學(xué)檢測排除乙型病毒性肝炎。除乙型病毒性肝炎。術(shù)后診斷：術(shù)后診斷：g 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭 凝血功能障礙凝血功能障礙 胎盤早剝胎盤早剝胎盤粘連胎盤粘連新生兒重度窒息新生兒重度窒息早產(chǎn)早產(chǎn)左側(cè)輸卵管系膜囊左側(cè)輸卵管系膜囊腫腫入院診斷：入院診斷： 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪

9、肝 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭 凝血功能障礙凝血功能障礙 宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕36+5周周 G1P0 住院后，緊急完善血常規(guī)，凝血功能，超聲等檢查，告病危，與住院后，緊急完善血常規(guī)，凝血功能，超聲等檢查，告病危，與家屬充分溝通后緊急剖宮產(chǎn)，術(shù)前給予維生素家屬充分溝通后緊急剖宮產(chǎn)，術(shù)前給予維生素K130mg,iv,20mg,im,全全麻下開始手術(shù)，術(shù)中見腹膜表面黃染，羊水呈深墨綠色，麻下開始手術(shù)，術(shù)中見腹膜表面黃染，羊水呈深墨綠色，III度污染，度污染，胎盤可見胎盤可見1/3早剝面，新生兒為男嬰，早剝面，新生兒為男嬰，1分鐘評分鐘評3分，分，5分鐘評分鐘評4分，分，7分分鐘鐘7分插管轉(zhuǎn)兒科，術(shù)中出血約

10、分插管轉(zhuǎn)兒科，術(shù)中出血約300ml,但為預(yù)防產(chǎn)后出血，術(shù)中直接給但為預(yù)防產(chǎn)后出血，術(shù)中直接給予子宮背帶縫合，予子宮背帶縫合，術(shù)中輸纖維蛋白原術(shù)中輸纖維蛋白原2g,冷沉淀冷沉淀10u,術(shù)后轉(zhuǎn)入術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，在，在ICU期間，給予抗感染，祛痰，平喘，營養(yǎng)心肌，保肝護肝，補充白期間，給予抗感染，祛痰，平喘，營養(yǎng)心肌，保肝護肝，補充白蛋白，成分輸血，改善凝血功能，保護腎功能等。術(shù)后一共輸入蛋白，成分輸血，改善凝血功能，保護腎功能等。術(shù)后一共輸入血漿血漿11400ml,紅細胞紅細胞12u,冷沉淀冷沉淀40u,血小板血小板3個治療量。治療至今，病情穩(wěn)個治療量。治療至今，病情穩(wěn)定，定，6.13查肝功查肝功

11、ALT:183U/L,T-BIL:106.4umol/L,D-BIL:90.8umol/L，尚未出尚未出ICU.血小板變化趨勢圖血小板變化趨勢圖0501001502002503003-153-163-173-193-203-213-243-274-014-064-114-154-24血小板數(shù)( x 109)血紅蛋白變化趨勢圖血紅蛋白變化趨勢圖01020304050607080903-153-163-173-193-203-213-243-274-014-064-114-154-24血紅蛋白總膽紅素變化趨勢圖總膽紅素變化趨勢圖0501001502002503003-163-173-183-193

12、-213-243-274-014-064-24總膽紅素（u m o l / L)白蛋白變化趨勢圖白蛋白變化趨勢圖010203040503-163-173-183-193-213-243-274-014-064-24白蛋白（g / L )肌酐變化趨勢圖肌酐變化趨勢圖01002003004005003-163-173-183-193-213-243-274-014-064-114-154-24肌酐（u m o l/L)妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能損害重度妊高征引起的肝功能損害 (HELLP綜合

13、征綜合征)甲戊型肝炎病毒性肝炎：甲戊型肝炎病毒性肝炎：AFLP尿膽紅素陰性，肝炎標記物陰尿膽紅素陰性，肝炎標記物陰性，兩者有時難以鑒別，但臨床處理大同小異，都主張積極治性，兩者有時難以鑒別，但臨床處理大同小異，都主張積極治療后終止妊娠，使鑒別困難不致對預(yù)后造成太大影響。療后終止妊娠，使鑒別困難不致對預(yù)后造成太大影響。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：ICP凝血功能正常，無肝衰竭表現(xiàn)凝血功能正常，無肝衰竭表現(xiàn)，不不累及其他器官累及其他器官重度妊高征引起的肝功能損害重度妊高征引起的肝功能損害 ：HELLP無肝功能衰竭，凝血障無肝功能衰竭，凝血障礙是由于血小板減少，黃疸是由于溶血，主要為非

14、結(jié)合膽紅素礙是由于血小板減少，黃疸是由于溶血，主要為非結(jié)合膽紅素高，無低血糖及肝性腦病。高，無低血糖及肝性腦病。 血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、膽汁酸鹽、甲血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、膽汁酸鹽、甲戊型肝炎病毒、必要時監(jiān)測凝血指標、血氣分析、戊型肝炎病毒、必要時監(jiān)測凝血指標、血氣分析、B超、超、CT、甚、甚至肝組織活檢。至肝組織活檢。 目前無特殊治療藥物，除及時終止妊娠外，可行積極的支持目前無特殊治療藥物，除及時終止妊娠外，可行積極的支持療法，如維持血容量，糾正水與電解質(zhì)紊亂，保肝，補充凝血因療法，如維持血容量，糾正水與電解質(zhì)紊亂，保肝，補充凝血因子、纖維蛋白原、紅細胞、血漿等，防

15、治子、纖維蛋白原、紅細胞、血漿等，防治 DIC、腎功能衰竭、肝腎功能衰竭、肝性腦病、上消化道出血、性腦病、上消化道出血、ARDS等并發(fā)癥。其中應(yīng)用等并發(fā)癥。其中應(yīng)用“血必凈血必凈” 拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)的內(nèi)源性炎性介質(zhì)的釋放是提高療效的關(guān)鍵。此拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)的內(nèi)源性炎性介質(zhì)的釋放是提高療效的關(guān)鍵。此外，床旁持續(xù)靜脈血液濾過，清除血中過多的游離脂肪酸、炎癥外，床旁持續(xù)靜脈血液濾過，清除血中過多的游離脂肪酸、炎癥介質(zhì)、氨、尿素氮、肌酐等，也是重要的治療手段之一。介質(zhì)、氨、尿素氮、肌酐等，也是重要的治療手段之一。1. Knox TA, Olans LB. N Engl J Med 1996; 335: 5

16、69 -762. http:/ 此名易被誤導(dǎo)為脂肪肝，而實際上與普通脂肪肝截然不同；此名易被誤導(dǎo)為脂肪肝，而實際上與普通脂肪肝截然不同；l 個別病例發(fā)生急性黃性肝萎縮，需要肝移植；個別病例發(fā)生急性黃性肝萎縮，需要肝移植；l DIC發(fā)生率高達發(fā)生率高達90% 1；l 腎功能衰竭的發(fā)生率高達腎功能衰竭的發(fā)生率高達60% 2；l 肝腎功能并不難恢復(fù)，多死于并發(fā)癥；肝腎功能并不難恢復(fù)，多死于并發(fā)癥；l 血象高，血象高，DIC和肝腎功能衰竭，符合和肝腎功能衰竭，符合SIRS；建議診斷更名為：建議診斷更名為：“妊娠晚期全身炎性反應(yīng)綜合征妊娠晚期全身炎性反應(yīng)綜合征” （個人觀點）（個人觀點） 全身炎癥反應(yīng)綜

17、合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是人們對多臟器功能不全綜合）是人們對多臟器功能不全綜合征（征（MODS）發(fā)生機理認識的基礎(chǔ)上提出的新概念。是由感染或非）發(fā)生機理認識的基礎(chǔ)上提出的新概念。是由感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果，感染因素刺激宿主觸發(fā)炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果， 這些因素刺激宿主免這些因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，使多種炎性介質(zhì)大量釋放，對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響疫系統(tǒng)，使多種炎性介質(zhì)大量釋放，對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響， 導(dǎo)致微循環(huán)障礙、導(dǎo)致微循環(huán)障礙、 休克或器官衰竭休克或器官衰竭 ，凝血系統(tǒng)和腎臟是全身炎，凝血系統(tǒng)和腎臟是全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要靶器官。這種由機體多個系統(tǒng)共同

18、參與的防衛(wèi)癥反應(yīng)綜合征的主要靶器官。這種由機體多個系統(tǒng)共同參與的防衛(wèi)反應(yīng)稱為反應(yīng)稱為SIRS。是一種失控的全身炎癥反應(yīng)。是一種失控的全身炎癥反應(yīng)。 主要成分：紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸主要成分：紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸5位中藥的提取物位中藥的提取物 。l 強效抗內(nèi)毒素作用強效抗內(nèi)毒素作用l 強效拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)的內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放的作用強效拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)的內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放的作用l 增加血小板以及纖維蛋白原含量及血小板聚集力增加血小板以及纖維蛋白原含量及血小板聚集力, 改善凝血機制改善凝血機制l 提高超氧化物歧化酶活性提高超氧化物歧化酶活性l 調(diào)節(jié)過高或過低的免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)過高或過低的免疫反應(yīng)l 保護和修復(fù)應(yīng)激狀態(tài)下受損的臟器保護和修復(fù)應(yīng)激狀態(tài)下受損的臟器l 發(fā)病率低但死亡率極高；發(fā)病率低但死亡率極高；l 臨床表現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)類似“全身炎性反應(yīng)綜合征全身炎性反應(yīng)綜合征”；（個人觀點建議更名）（個人觀點建議更名）l 一般治療措施：保肝，血制品輸注，血漿置換，防治并發(fā)癥（多一般治療措施：保肝，血制品輸注，血漿置換，防治并發(fā)癥（多學(xué)科），肝移植（最后之選）；學(xué)科），肝移植（最后之選）；l 血必凈起到了決定性作用，發(fā)現(xiàn)本