第五節(jié)內(nèi)傷發(fā)熱1

1、中 醫(yī) 內(nèi) 科劉安平 1、熟悉內(nèi)傷發(fā)熱的證候特征。2、理解和熟悉內(nèi)傷發(fā)熱的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽虧虛的關(guān)系。3、掌握內(nèi)傷發(fā)熱的診斷及鑒別診斷。4、掌握內(nèi)傷發(fā)熱的治療原則及各主要證候的辨證論治。5、了解內(nèi)傷發(fā)熱的預(yù)后及調(diào)護(hù)。目的要求 內(nèi)傷發(fā)熱：是以內(nèi)傷發(fā)熱：是以內(nèi)傷內(nèi)傷為病因，為病因，臟腑功臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧能失調(diào)，氣血陰陽虧虛虛導(dǎo)致的發(fā)熱，可以導(dǎo)致的發(fā)熱，可以表現(xiàn)為表現(xiàn)為體溫升高，或體溫升高，或自覺發(fā)熱、五心煩熱自覺發(fā)熱、五心煩熱而體溫不高。而體溫不高。一、概述一、概述 內(nèi)傷發(fā)熱內(nèi)傷發(fā)熱？ 外感發(fā)熱外感發(fā)熱？ 外感發(fā)熱：外感發(fā)熱：是指是指感受六淫之感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨拘盎驕責(zé)嵋叨?/p>

2、，引起機(jī)體引起機(jī)體正邪相正邪相爭爭，一時失去正，一時失去正常的平衡，導(dǎo)致常的平衡，導(dǎo)致體溫升高的病癥。體溫升高的病癥。 1、肝氣郁結(jié)、肝氣郁結(jié)情志抑郁情志抑郁 肝失調(diào)達(dá)肝失調(diào)達(dá) 郁而化火郁而化火惱怒過度惱怒過度 肝氣上逆肝氣上逆 肝火內(nèi)盛肝火內(nèi)盛 2、瘀血阻滯、瘀血阻滯情志抑郁情志抑郁勞倦過度勞倦過度 血行不暢血行不暢 郁滯不通郁滯不通 壅而為熱壅而為熱 發(fā)熱發(fā)熱跌打損傷跌打損傷 3、內(nèi)濕停聚、內(nèi)濕停聚飲食失調(diào)飲食失調(diào) 脾胃受損脾胃受損 運(yùn)化失職運(yùn)化失職 濕邪內(nèi)生濕邪內(nèi)生 郁而化熱郁而化熱憂思?xì)饨Y(jié)憂思?xì)饨Y(jié)二、病因病機(jī)二、病因病機(jī) 4、中氣不足、中氣不足勞倦過度勞倦過度飲食失調(diào)飲食失調(diào) 脾胃損傷

3、脾胃損傷久病正虛久病正虛陰血不足陰血不足陽氣亢旺陽氣亢旺5、血虛失榮、血虛失榮久病心肝血虛久病心肝血虛脾虛不能生血脾虛不能生血長期慢性失血長期慢性失血血虛失養(yǎng)血虛失養(yǎng)中氣不足中氣不足陰火內(nèi)生陰火內(nèi)生發(fā)熱發(fā)熱6、陰精虧耗、陰精虧耗煩勞過度煩勞過度熱病日久熱病日久 陰精虧耗，水不制火陰精虧耗，水不制火過用溫燥過用溫燥 陽陽 氣氣 偏偏 盛盛素體陰虛素體陰虛7、陽氣虛憊、陽氣虛憊寒證日久寒證日久氣虛及陽氣虛及陽 虛陽外浮虛陽外浮脾腎陽虛脾腎陽虛陽氣虧虛陽氣虧虛火不歸源火不歸源發(fā)熱發(fā)熱歸納病機(jī)：虛歸納病機(jī)：虛-陰陽氣血不足陰陽氣血不足 實(shí)實(shí)-氣滯、血瘀、痰濕壅結(jié)阻遏氣滯、血瘀、痰濕壅結(jié)阻遏病機(jī)轉(zhuǎn)化：實(shí)

4、證病久病機(jī)轉(zhuǎn)化：實(shí)證病久實(shí)轉(zhuǎn)虛；輕轉(zhuǎn)重實(shí)轉(zhuǎn)虛；輕轉(zhuǎn)重虛實(shí)夾雜。虛證病久虛實(shí)夾雜。虛證病久陰損陽；陽損陰；陰損陽；陽損陰；氣及血；血及氣氣及血；血及氣虛上加虛虛上加虛預(yù)后：預(yù)后：“若內(nèi)外俱熱，而反見溏瀉，或飲食若內(nèi)外俱熱，而反見溏瀉，或飲食少進(jìn)，或聲微氣短，諸虛皆見而反不利溫補(bǔ)者，少進(jìn)，或聲微氣短，諸虛皆見而反不利溫補(bǔ)者，此胃氣已敗，生意已窮此胃氣已敗，生意已窮”1、病史、病史2、臨床表現(xiàn)：起病慢，病程長，反、臨床表現(xiàn)：起病慢，病程長，反復(fù)，低熱多見，偶有高熱及雖自覺復(fù)，低熱多見，偶有高熱及雖自覺發(fā)熱而體溫不高者。發(fā)熱而體溫不高者。3、體征：低熱（、體征：低熱（37.2C38C）或體溫正?；蝮w溫

5、正常4、實(shí)驗(yàn)室檢查以協(xié)診、實(shí)驗(yàn)室檢查以協(xié)診三、診斷：三、診斷： 5、與西醫(yī)相關(guān)疾病、與西醫(yī)相關(guān)疾病 （1）功能性低熱）功能性低熱（2）腫瘤）腫瘤（3）血液?。┭翰。?）結(jié)締組織疾病）結(jié)締組織疾?。?）內(nèi)分泌疾病）內(nèi)分泌疾?。?）慢性感染性疾病）慢性感染性疾病 6、鑒別診斷、鑒別診斷 內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱鑒別： 內(nèi)傷發(fā)熱內(nèi)傷發(fā)熱 外感發(fā)熱外感發(fā)熱病因病因 由內(nèi)傷病因引起由內(nèi)傷病因引起 感受外邪所致感受外邪所致病機(jī)病機(jī) 氣血壅遏，陰陽失調(diào)氣血壅遏，陰陽失調(diào) 正邪相爭正邪相爭虛實(shí)虛實(shí) 多屬虛證多屬虛證 多屬實(shí)證多屬實(shí)證起病起病 緩緩 急急病程病程 較長，反復(fù)發(fā)作較長，反復(fù)發(fā)作

6、 短短特點(diǎn)特點(diǎn) 低熱或自覺發(fā)熱，低熱或自覺發(fā)熱， 大多高熱大多高熱 惡寒惡寒 不惡寒，怯冷，不惡寒，怯冷， 發(fā)熱惡寒同時發(fā)熱惡寒同時 得衣被則溫存在，得衣被則溫存在， 得衣被而寒不減得衣被而寒不減兼癥兼癥 常兼見頭暈、神倦、常兼見頭暈、神倦、 常兼見頭身疼痛常兼見頭身疼痛 自寒、盜汗、脈弱自寒、盜汗、脈弱 鼻塞流涕咳嗽脈浮鼻塞流涕咳嗽脈浮 （一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)1、 辨證候特征：辨證候特征： 起病較緩，病程較長（發(fā)熱兩周以上），起病較緩，病程較長（發(fā)熱兩周以上），發(fā)熱反復(fù)，多為低熱（發(fā)熱反復(fù)，多為低熱（37.2C38C ），偶有高，偶有高熱，或五心煩熱或自覺發(fā)熱而體溫不高。熱，或五心煩熱

7、或自覺發(fā)熱而體溫不高。四、辨證論治四、辨證論治氣郁氣郁：低熱或午后潮熱，低熱或午后潮熱， 熱勢常隨情緒波動而起伏熱勢常隨情緒波動而起伏血瘀血瘀：午后或夜晚發(fā)熱，午后或夜晚發(fā)熱， 或自覺身體某些部位發(fā)熱或自覺身體某些部位發(fā)熱 濕郁濕郁：低熱，午后熱甚，身熱不揚(yáng)低熱，午后熱甚，身熱不揚(yáng)氣虛氣虛：發(fā)熱，熱勢或高或低，發(fā)熱，熱勢或高或低， 常在勞累后發(fā)作或加劇常在勞累后發(fā)作或加劇血虛血虛：全天發(fā)熱，多為低熱全天發(fā)熱，多為低熱陰虛陰虛：午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣， 手足心熱骨蒸潮熱手足心熱骨蒸潮熱陽虛陽虛：發(fā)熱而形寒怯冷四肢不溫，欲近衣被發(fā)熱而形寒怯冷四肢不溫，欲近衣

8、被2、辨各證型發(fā)熱特點(diǎn)、辨各證型發(fā)熱特點(diǎn)（二）治療特點(diǎn)（二）治療特點(diǎn)原則：調(diào)理陰陽，補(bǔ)虛瀉實(shí)原則：調(diào)理陰陽，補(bǔ)虛瀉實(shí)方法：實(shí)方法：實(shí)-行氣、活血、化濕；行氣、活血、化濕； 虛虛-益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽注意：禁用發(fā)散解表（耗氣傷津）注意：禁用發(fā)散解表（耗氣傷津） 慎用苦寒瀉火（損傷中陽，化燥傷慎用苦寒瀉火（損傷中陽，化燥傷陰）陰）3、辨虛實(shí)（依據(jù)病史、癥狀、脈象），、辨虛實(shí)（依據(jù)病史、癥狀、脈象），4、辨輕重（病程、兼證、胃氣盛衰）、辨輕重（病程、兼證、胃氣盛衰）肝郁發(fā)熱肝郁發(fā)熱癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱特征癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱特征+氣郁癥氣郁癥分析：情志不舒，氣郁化火分析：情志不舒，氣郁化

9、火治法：疏肝理氣，清肝瀉熱治法：疏肝理氣，清肝瀉熱方藥：丹梔逍遙散方藥：丹梔逍遙散加減：（加減：（1）肝經(jīng)火熱熾盛）肝經(jīng)火熱熾盛清肝瀉清肝瀉火火龍膽瀉肝湯龍膽瀉肝湯 （2）肝熱陰傷）肝熱陰傷疏肝清熱，滋疏肝清熱，滋養(yǎng)肝腎養(yǎng)肝腎滋水清肝飲滋水清肝飲（四）分類治療（四）分類治療癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱病征癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱病征+血瘀證癥狀血瘀證癥狀分析：瘀血阻滯，氣行不暢，壅而為熱分析：瘀血阻滯，氣行不暢，壅而為熱治法：活血化瘀治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯方藥：血府逐瘀湯加減：加減：瘀血發(fā)熱瘀血發(fā)熱癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+濕熱證癥候濕熱證癥候分析：濕阻氣機(jī)，郁而化熱分析：濕阻氣機(jī)，郁而化

10、熱治法：芳化宣暢，除濕清熱治法：芳化宣暢，除濕清熱方藥：三仁湯方藥：三仁湯加減：加減：濕阻發(fā)熱濕阻發(fā)熱癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+氣虛證癥候氣虛證癥候分析：中氣不足，陰火內(nèi)生分析：中氣不足，陰火內(nèi)生治法：益氣健脾，甘溫除熱治法：益氣健脾，甘溫除熱方藥：補(bǔ)中益氣湯方藥：補(bǔ)中益氣湯加減：加減：變證：氣虛兼濕或夏季感受暑濕變證：氣虛兼濕或夏季感受暑濕健脾益氣，除濕清熱健脾益氣，除濕清熱東垣清暑益東垣清暑益氣湯氣湯氣虛發(fā)熱氣虛發(fā)熱癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+血虛證癥候血虛證癥候分析：陰血不足，陽氣偏旺分析：陰血不足，陽氣偏旺治法：益氣養(yǎng)血治法：益氣養(yǎng)血方藥：歸脾湯方

11、藥：歸脾湯加減：加減：血虛發(fā)熱血虛發(fā)熱癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+陰虛證癥候陰虛證癥候分析：陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾分析：陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾治法：滋陰清熱治法：滋陰清熱方藥：清骨散方藥：清骨散加減：加減：陰虛發(fā)熱陰虛發(fā)熱癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+陽虛證癥候陽虛證癥候分析：火不歸源，虛陽外浮分析：火不歸源，虛陽外浮治法：溫補(bǔ)陽氣，引火歸元。治法：溫補(bǔ)陽氣，引火歸元。方藥：金匱腎氣丸方藥：金匱腎氣丸加減：加減：陽虛發(fā)熱陽虛發(fā)熱 女，女，48歲。近二年月經(jīng)不定期，延期歲。近二年月經(jīng)不定期，延期多見。陣發(fā)性哄熱、面色潮紅、汗出、多見。陣發(fā)性哄熱、面色潮紅、汗出、煩躁易怒

12、、情緒抑郁，悶悶不樂，易因煩躁易怒、情緒抑郁，悶悶不樂，易因小事而發(fā)怒并哄熱陣熱表現(xiàn)更明顯。心小事而發(fā)怒并哄熱陣熱表現(xiàn)更明顯。心悸，夢多，口干，舌紅苔薄微黃，脈弦悸，夢多，口干，舌紅苔薄微黃，脈弦細(xì)數(shù)。細(xì)數(shù)。 體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。 理化檢查：性激素水平下降，交感神理化檢查：性激素水平下降，交感神經(jīng)興奮性明顯亢進(jìn)。經(jīng)興奮性明顯亢進(jìn)。病例病例1： 男，男，2424歲，民航中專老師。歲，民航中專老師。9999年年5 5月月3 3號號入院。入院。 年余因工作關(guān)系，常飲食煙酒肥膩辛辣，年余因工作關(guān)系，常飲食煙酒肥膩辛辣，寢食無定。今發(fā)熱，汗出不解二月余，口干寢食無定。今發(fā)熱，汗出不解

13、二月余，口干不欲飲，口苦口粘膩，煩躁不寐，胸悶不食，不欲飲，口苦口粘膩，煩躁不寐，胸悶不食，小溲渾濁色黃，舌苔黃多白少厚膩，脈弦滑小溲渾濁色黃，舌苔黃多白少厚膩，脈弦滑而數(shù)。而數(shù)。 體查：體溫體查：體溫38.538.5度。余無特殊。度。余無特殊。 理化檢查：血轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素增高理化檢查：血轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素增高病例病例2 2： 女，女，4545歲，從化干部療養(yǎng)院會計(jì)。歲，從化干部療養(yǎng)院會計(jì)。9797年年1 1月月2323號入院。號入院。 風(fēng)濕心病史。半年前因細(xì)菌性心內(nèi)膜炎在省人風(fēng)濕心病史。半年前因細(xì)菌性心內(nèi)膜炎在省人民醫(yī)院住院治療，使用多種抗生素，發(fā)熱仍反復(fù)。民醫(yī)院住院治療，使用多種抗生素

14、，發(fā)熱仍反復(fù)。今轉(zhuǎn)院治療。今轉(zhuǎn)院治療。 入院時見：發(fā)熱（入院時見：發(fā)熱（37.838.837.838.8）神疲乏力，氣）神疲乏力，氣短懶言，面色無華，心悸，食少便溏，尿色紅赤。短懶言，面色無華，心悸，食少便溏，尿色紅赤。舌淡，苔白薄，脈細(xì)弱舌淡，苔白薄，脈細(xì)弱 體檢：貧血貌，心臟二漏二窄雜音，肝脾腫大，體檢：貧血貌，心臟二漏二窄雜音，肝脾腫大，雙下肢凹陷性水腫雙下肢凹陷性水腫 理化檢查：白細(xì)胞理化檢查：白細(xì)胞1.21.2萬，中度貧血，萬，中度貧血， 尿紅細(xì)胞尿紅細(xì)胞+病例病例3 3： 男，男，17歲。歲。1983年年7月入院月入院 8歲時患再生障礙性貧血，多年來服名老中歲時患再生障礙性貧血，多年來服名老中醫(yī)何焱森歸脾湯加味治療，間歇輸血，病情較醫(yī)何焱森歸脾湯加味治療，間歇輸血，病情較穩(wěn)定。今年穩(wěn)定。今年4月病情復(fù)發(fā)，經(jīng)門診治療病情未月病情復(fù)發(fā)，經(jīng)門診治療病情未能控制而入院。入院時發(fā)熱，午后為甚，伴神能控制而入院。入院時發(fā)熱，午后為甚，伴神疲氣短，動則喘促，臉色極為蒼白，頭昏心悸，疲氣短，動則喘促，臉色極為蒼白，頭昏