-肺炎病例討論-吸入性肺炎患者的抗感染治療

1、 一例吸入性肺炎患者的抗感染治療合理性分析 病人資料n患患 者：者：男 ，90歲n體體 重：重：44 kgn血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/minn住院時(shí)間：住院時(shí)間：2014年12月3日2014年12月19日n住院治療共計(jì)16天n主主 訴：訴：咽痛2日，加重伴呼吸困難1日n個(gè)人史：個(gè)人史：否認(rèn)煙、酒史現(xiàn)病史：n因“咽痛2日，加重伴呼吸困難1日”于2014-11-22入耳鼻咽喉科。行局麻下氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)氣胸，行了胸腔閉式引流。患者復(fù)查胸片示肺部感染，治療予“五水頭孢唑林鈉”等藥物治療后癥狀緩解不明顯，轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。既往史n曾行“脂溢性角化痣”切除。否

2、認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。n否認(rèn)藥物過(guò)敏史輔助檢查n血常規(guī)：白細(xì)胞9.85109/L，n 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.4%n肝功能正常n胸片示兩肺紋理增多，雙肺見(jiàn)多發(fā)斑片狀模糊影，提示雙肺感染。n體溫：37.5入院診斷：入院診斷：n 1.吸入性肺炎n2.右側(cè)自發(fā)性氣胸 n3.喉梗阻氣管切開(kāi)術(shù)后 n4.聲帶麻痹抗感染治療方案：治療藥物治療藥物給藥給藥途徑途徑頻頻次次時(shí)間時(shí)間備注備注莫西沙星注射液 20mlivgttQD2014/12/3-2014/12/10（治療7天）咳嗽，白痰，NEU%：88.4%WBC：9.8510

3、9/L T37.5入院第3天WBC 6.21109/L，NEU%：81.5%，C-反應(yīng)蛋36.5mg/L亞胺培南西司他丁鈉 1givgttbid2014/12/11-2014/12/17（治療7天）黃痰，WBC：9.81109/L NEU%：86.2% T38.3 C-反應(yīng)蛋72.9mg/L 莫西沙星片poqd2014/12/18-2014/12/19T36.5 ，WBC6.32109/L NEU%：61.7% C-反應(yīng)蛋14mg/L入院第入院第3 3天（天（12.612.6）n 患者仍咳嗽，咳白色泡沫樣痰，痰液較之前減少。n體溫：36.6 n痰涂片示：查見(jiàn)少量革蘭陰性桿菌、查見(jiàn)中等量革蘭陽(yáng)性

4、球菌；n血常規(guī)示：白細(xì)胞6.21109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81.5%，C-反應(yīng)蛋36.5mg/L。入院第入院第7 7天（天（12.1012.10）n患者訴咳嗽，咳少許黃色粘液痰。n體溫：38.3n血常規(guī)示：白細(xì)胞9.81109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.2%、C-反應(yīng)蛋白 36.5mg/L、白細(xì)胞介素-6 104.1pg/ml。n胸片示：雙肺見(jiàn)多發(fā)斑片狀模糊影。與2014-12-3片比較無(wú)明顯變化。n用藥方案調(diào)整：停用鹽酸莫西沙星注射液n改為注射用亞胺培南西司他丁鈉n同時(shí)給予安置胃管。入院第入院第1515天（天（12.1712.17）n咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳少量白色粘液痰。體溫：36.5 n血常規(guī)

5、示：白細(xì)胞6.32109/L 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)61.7%、C-反應(yīng)蛋白 14mg/Ln用藥方案調(diào)整：停用注射用亞胺培南西司他丁鈉 n改為口服鹽酸莫西沙星片n12.19 好轉(zhuǎn)出院 治療過(guò)程n1.初始方案選擇是否合理？n2.患者病情惡化的原因？n3.亞胺培南西司他丁鈉選擇是否合理？12.3 初始治療方案：初始治療方案：莫西沙星注射液莫西沙星注射液n體溫：37.5n咳嗽、咳白色粘痰n雙肺可聞及散在濕啰音。 n入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞升高n胸部CT示：雙肺見(jiàn)多發(fā)斑片狀模糊影，考慮感染。n診斷吸入性肺炎吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染5.Ali A. El-Solh et al. Am J

6、Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例病原菌比例 (%)分析：n對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議：疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。 -社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 分析：解剖學(xué)部位解剖學(xué)部位/診斷診斷/特定情況特定情況病原體病原體推薦治療方案推薦治療方案治療方法及治療方法及說(shuō)明說(shuō)明首選方案首選方案?jìng)溥x方案?jìng)溥x方案吸入性肺炎+/-肺膿腫90例患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球菌26%，米氏鏈球

7、菌16%，肺炎克雷伯桿菌25%等哌拉西林他唑巴坦3.375gIV q6h頭孢曲松1givqd+甲硝唑500mg ivq6h或1givq12h治療方案的根據(jù)是90例患者經(jīng)胸壁針吸培養(yǎng)的細(xì)菌學(xué)資料。肺炎克雷伯桿菌所占比率較高。莫西沙星400mgIV或po qd范洪偉 ，呂偉等.熱病 桑福德抗微生物治療指南（新譯第41版）莫西沙星莫西沙星哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦清除部位35%腎,60%膽汁68%腎/80%腎半衰期（小時(shí)）120.71.2腎功能不全不需調(diào)整調(diào)整蛋白結(jié)合率45%30%抗菌譜G-桿菌，G+球菌，厭氧菌，非典型病原菌G-桿菌，G+球菌，厭氧菌常用量0.4g/次，1次/日3.375g/

8、次，q86H分析：n血肌酐：88.70umol/L n肌酐清除率：30.45ml/minn莫西沙星具有抗菌譜廣，有肺部組織濃度高、最低抑菌濃度低。對(duì)腎功能受損的病人(包括肌酐清除率30ml/min) 的患者無(wú)需調(diào)整劑量。其屬于濃度依賴(lài)性抗菌藥物。半衰期較長(zhǎng)，可以一天一次給藥，提高患者的依從性。n初始方案較合理問(wèn)題二：患者病情惡化的原因？n初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因 n(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，n( 2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌等。n(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害) n(4) 診斷有誤時(shí)，明確

9、是否為非感染性疾病。n(5)并發(fā)院內(nèi)感染。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013）問(wèn)題三： 亞胺培南西司他丁鈉的選擇是否合理？n12.10患者訴咳嗽，咳少許黃色粘液痰。家屬訴進(jìn)食時(shí)偶有嗆咳。大小便正常。n體溫：38.3 心率100次/分n血常規(guī)示：白細(xì)胞9.81109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.2%、C-反應(yīng)蛋白 36.5mg/L、白細(xì)胞介素-6 104.1pg/ml。n2007年美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)/胸科學(xué)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和（或）厭氧菌，治療一線用藥選擇內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類(lèi)抗生素。卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2010）分析：n亞胺培南/西司他丁為特殊使用級(jí)的抗菌藥物。其適應(yīng)證 ：1