控制輸血嚴(yán)重危害方案及流程

1、 有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進(jìn)一步傳播和追溯疾病源、減少與預(yù)防血液輸注無(wú)效，保障受血者安全。 目的：目的： 適用于臨床科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門(mén)對(duì)輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、輸注無(wú)效）的診斷、處理及改進(jìn)。 適用范圍適用范圍： 內(nèi)內(nèi) 容：容： 是指受血者通過(guò)輸入含病原微生物的血液或血液制品而引起的疾病。 細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、螺旋體均可經(jīng)輸血傳播，其中病毒對(duì)受血者威脅最大，特別是引起輸血后肝炎和艾滋病。輸血傳染疾病輸血傳染疾?。═TITTI）輸血傳染疾病處理流程 2 2、輸注無(wú)效、輸注無(wú)效是指患者在連續(xù)兩次接受足夠劑量連續(xù)兩次接受足夠劑量

2、的血小板輸注后，仍處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，即:臨床出血表現(xiàn)未見(jiàn)改善;血小板計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯增高，有時(shí)反而會(huì)下降;輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短;CCI和PPR未能達(dá)標(biāo)等。血小板輸注無(wú)效血小板輸注無(wú)效 在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來(lái)的疾病不能解釋的新臨床癥狀和體征。 包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（FNHTR）、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)（HIR）、輸血后紫癜（PTP）、輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）、肺微血管栓塞、循環(huán)超負(fù)荷（TACO）、輸血相關(guān)移植物抗宿主病（TA-GVHD）、細(xì)菌性輸血反應(yīng)等。輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)分類(lèi)：分類(lèi)： 按時(shí)間按病因即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)。遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至

3、十幾天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。即即發(fā)發(fā)輸血期間或輸血期間或輸血后輸血后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)遲遲發(fā)發(fā)輸血輸血24小時(shí)后小時(shí)后，甚至十幾天，甚至十幾天時(shí)時(shí)間間分類(lèi)：分類(lèi)：免免疫疫發(fā)病與免發(fā)病與免疫因素有關(guān)疫因素有關(guān)非非免免疫疫發(fā)病與免發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)疫因素?zé)o關(guān)病病因因（1 1）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（FNHTRFNHTR）病因病因 致熱原：主要由污染熱原質(zhì)的非一次性采血、輸血器材引起，現(xiàn)已少見(jiàn)。 免疫反應(yīng)：為多次輸血或妊娠，受血者體內(nèi)逐漸產(chǎn)生白細(xì)胞和血小板抗體，再次輸血時(shí)，可與供者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起發(fā)熱. 癥狀與體征癥狀與體征

4、 發(fā)熱反應(yīng)指患者在輸血中或輸血后1-2h,體溫升高1,往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39-40，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1-2小時(shí)后緩解。 不能用其他原因解釋的發(fā)熱反應(yīng)。（1 1）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（FNHTRFNHTR）預(yù)防預(yù)防 采、輸血器具和制劑應(yīng)無(wú)致熱原； 采血和輸血應(yīng)無(wú)菌操作； 反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：少白細(xì)胞的紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、床邊或血庫(kù)型白細(xì)胞過(guò)濾器。（2 2）過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 病因病因 1gA抗體和1gA同種異型抗體： 1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類(lèi)特異性抗IgA 過(guò)敏性休克。 IgA正常者： 多次輸血

5、 1gA同種異型抗體 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。 過(guò)敏體質(zhì)： 患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。 被動(dòng)獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素的供者血液）。（2 2）過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）； 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過(guò)敏性休克。 輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞輕度：（洗3次）；重度：（洗56次）。（3 3）溶血反應(yīng)溶血反應(yīng) （HIRHIR） 原因原因 多為ABO血型不相容輸血引起 人為差錯(cuò)是其主要原因 以誤認(rèn)受血者身份最為常見(jiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 畏寒、發(fā)熱、

6、腰背痛 貧血、黃疸、尿色深 警惕休克、DIC、心腎衰（3 3）溶血反應(yīng)溶血反應(yīng) （HIRHIR） 治療治療 積極預(yù)防和治療休克，防止DIC和急性腎衰，嚴(yán)重者盡早換血。 預(yù)防預(yù)防 重視血液標(biāo)本：最好給病人佩帶腕環(huán) 堅(jiān)持正反定型 嚴(yán)格交叉配血（4 4）輸血后紫癜 （PTP） 輸血后輸血后5 51010天發(fā)??；天發(fā)??；病因病因 是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIAPIA1 1) )。* 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。 （4 4）輸

7、血后紫癜 （PTP） 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于輸血后510天發(fā)病，起病急，出血可連續(xù)23天，大多在12周后恢復(fù)，2個(gè)月內(nèi)血小板恢復(fù)正常，多為自限性疾病。 癥狀及體征：全身皮膚粘膜有出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑，血尿，便血和嘔血，甚至休克。 治療治療 類(lèi)固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無(wú)效。（5 5）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 病因病因 獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性 肺

8、水腫或ARDS。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輸血后16小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓、兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。 如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。 治療治療 對(duì)癥治療:地塞米松、抗組胺藥物、利尿劑等。 預(yù)防預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（采出的血應(yīng)去除血漿，如洗滌紅細(xì)胞）（5 5）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）（6 6）肺微血管栓塞病因病因 血液在貯存過(guò)程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過(guò)孔徑為 170 m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)

9、，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此?。? 6）肺微血管栓塞 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 取決于肺栓塞的范圍和發(fā)作的急緩程度，如小栓塞，癥狀可輕微或不明顯，僅有心率加快，胸悶氣促，時(shí)有低熱；稍大栓塞則有呼吸困難、嗆咳、劇烈胸痛、咯血、煩燥，體檢可出現(xiàn)紫紺、頸靜脈怒張、兩肺哮鳴音，心率加快等。 預(yù)防預(yù)防 采用微孔濾器（2040m）除去微聚物； 選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液； 選用成分輸血：如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。 （7 7）循環(huán)超負(fù)荷（TACO） 病因病因 短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超過(guò)病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見(jiàn)

10、原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。（7 7）循環(huán)超負(fù)荷（TACO）治療治療 立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流；510分鐘輪流放松止血帶; 高壓吸氧（氧氣通過(guò)30 50乙醇更佳）； 速效利尿劑； 強(qiáng)心藥物（如西地蘭）； 鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）； 血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）； 氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；（8 8）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)較為復(fù)雜，與下列

11、因素有關(guān)與受血者免疫狀態(tài)有關(guān) TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān) 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。 與供受者HLA單倍型基因有關(guān) 一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險(xiǎn)性 比非親屬間輸血高1121倍。（8 8）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見(jiàn)。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。（9 9）細(xì)菌性輸血反應(yīng)病因病因 保存液、采血和輸血器具消毒不

12、嚴(yán)，血袋有破損； 采血或成分制備中無(wú)菌操作不嚴(yán)格； 獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）； 血液貯存溫度過(guò)高（要求42）； 血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。（9 9）細(xì)菌性輸血反應(yīng) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輕者以發(fā)熱為主。 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。 休克和皮膚充血是常見(jiàn)特征(暖休克) 診斷診斷 取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）； 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4、22 和37），二者細(xì)菌一致可確診。輸血不良反應(yīng)處理流程病例介紹與分析基本情況基本情況 患者男，78歲，因“左肺腺癌”于1月5日入

13、院； 既往有高血壓、冠心病史，無(wú)輸血史和過(guò)敏史； 入院行化療治療后患者血小板呈進(jìn)行性下降：入院時(shí)為：149109/L，1月14日為：19109/L; 患者住院化療期間體溫正常，無(wú)感染及炎癥等表現(xiàn)；血液輸注情況（生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫）于1月15日18:13分開(kāi)始輸注單采血小板，輸注前測(cè)生命體征為： 18:50分（約輸注120ml）患者出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)生命體征為： 伴有寒戰(zhàn)伴有寒戰(zhàn)BP:BP:125/66mmHg P P：98次/分 R R:19次/分 T T：36.7BP:BP:160/90mmHg P P：90次/分 R R:22次/分 T T：38.5處理措施一、臨床處置1、核對(duì)輸血

14、相關(guān)信息無(wú)誤2、體溫升高1.81.8，且伴有寒戰(zhàn)寒戰(zhàn) 停止輸血 更換輸液器，并用生理鹽水維持靜脈通道3、遵醫(yī)囑予以地塞米松10mg+異丙嗪25mg肌注+物理降溫4、上報(bào)輸血不良反應(yīng),將回執(zhí)單與血袋及輸血器連同患者血樣送輸血科5、心電監(jiān)測(cè)二、輸血科處置1、實(shí)驗(yàn)室處理： 離心觀察患者血樣（無(wú)溶血表現(xiàn)） 核對(duì)并復(fù)查患者信息及輸血相容性檢驗(yàn)結(jié)果（無(wú)誤） 直抗試驗(yàn)、不規(guī)則抗體篩查（均為陰性）2、輸血醫(yī)師 到床旁查看患者病情進(jìn)一步分析判斷發(fā)熱的原因（患者生命體征平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)其他特殊不適）處理措施血型不合血型不合細(xì)菌污染細(xì)菌污染輸血相關(guān)急性肺損傷輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)(TRALI)多次輸血引起的免疫反應(yīng)多次輸血引起的免疫反應(yīng)致熱源（如輸血器）致熱源（如輸血器）過(guò)敏物質(zhì)過(guò)敏物質(zhì)發(fā)熱發(fā)熱輸血過(guò)程中發(fā)熱反應(yīng)的原因 患者入院期間無(wú)感染、炎癥表現(xiàn)，輸血前也無(wú)發(fā)熱，癥狀在輸血過(guò)程出現(xiàn)的體溫升高，伴有寒戰(zhàn) 排除患者原發(fā)疾病所致的發(fā)熱；分析 過(guò)程中患者無(wú)結(jié)膜水腫、眼眶周?chē)t腫、皮膚潮紅、低血壓、局部血管神經(jīng)性性水腫、斑狀丘疹、皮膚瘙癢及蕁麻疹等過(guò)敏性表現(xiàn) 排除過(guò)敏性發(fā)熱