ADA糖尿病防治指南解讀學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ADA糖尿病防治指南解讀糖尿病防治指南解讀2第1頁/共36頁3美國糖尿病學(xué)會(huì)美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)(ADA)指南概要指南概要ADA制定的糖尿病臨床實(shí)踐建議（Clinical Practice Recommendation，即ADA指南）旨在為臨床醫(yī)師、患者、學(xué)者等提供糖尿病治療的策略、目標(biāo)和療效評(píng)估方法。同時(shí)，根據(jù)糖尿病患者的個(gè)體化差異、合并癥和其他因素的變化，修訂治療目標(biāo)。ADA指南的內(nèi)容按其權(quán)威性分為立場(chǎng)申明、技術(shù)性評(píng)論和共識(shí)聲明三個(gè)級(jí)別，其內(nèi)容涵蓋了糖尿病篩查、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療等，指南的所有條款與標(biāo)準(zhǔn)方案都被認(rèn)為能改善糖尿病患者的預(yù)后。為了確保指南的科學(xué)性和權(quán)威性，ADA根據(jù)循證

2、醫(yī)學(xué)原則建立了指南的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)(evidence grading system)，對(duì)編寫指南時(shí)所審閱的文獻(xiàn)證據(jù)，按科學(xué)水平由高到低分為A、B、C、E四級(jí)。第2頁/共36頁4A級(jí)：明確的證據(jù)：來自組織管理嚴(yán)格的、代表性廣泛的、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和有論文質(zhì)量分級(jí)的薈萃分析。令人信服的非實(shí)驗(yàn)來源的證據(jù)：按牛津循證醫(yī)學(xué)中心“全”或“無”的條例制定的證據(jù)。支持性證據(jù)：由一個(gè)或多個(gè)研究機(jī)構(gòu)完成的、組織管理嚴(yán)格且有充分檢驗(yàn)效能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和有論文質(zhì)量分級(jí)的薈萃分析。B級(jí)：支持性證據(jù)：來自管理嚴(yán)格的前瞻性隊(duì)列研究或其薈萃分析，以及病例對(duì)照研究。C級(jí)：支持性證據(jù)：來自對(duì)照不夠嚴(yán)謹(jǐn)或非對(duì)照的，質(zhì)控差、方法學(xué)

3、上有重要缺陷或3個(gè)以上小缺陷的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，或結(jié)果可能存在較大偏倚的觀察性研究，或病例觀察及個(gè)案報(bào)道；證據(jù)矛盾，但大體上具有支持指南的作用。E級(jí)：專家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)。第3頁/共36頁52009版ADA指南修訂的要點(diǎn)補(bǔ)充糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)：將減肥手術(shù)納入糖尿病的治療方法；將患者的出院管理計(jì)劃納入住院患者的糖尿病管理。修訂糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)：1. 將出生低體重作為與胰島素抵抗相關(guān)的疾病狀態(tài)，納入兒童2型糖尿病的監(jiān)測(cè)。2. 兒童2型糖尿病篩查應(yīng)開始于10歲或進(jìn)入青春期時(shí)（10歲者），每3年重復(fù)篩查1次(E)。3. 在“2型糖尿病的預(yù)防或延緩”中，強(qiáng)調(diào)僅靠一次健康咨詢是不夠的。4. 對(duì)于空腹血糖受損(A)或糖

4、耐量異常(E)者，應(yīng)提供持續(xù)有效的支持計(jì)劃，以使其體重減輕5%10%，增加體力活動(dòng)，確保每周至少進(jìn)行150min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（包括步行）。第4頁/共36頁6一、糖尿病管理建議1. 對(duì)于注射胰島素頻率較低、非胰島素治療或僅靠飲食與運(yùn)動(dòng)控制血糖的患者，自我血糖監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)療效。2. 在血糖監(jiān)測(cè)中，重新確定持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）使用范圍3. 將糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療-2009（Diabetes Care, 2009, 32: S13-S61）中表8的題目修改為“HbA1c與平均血糖的相關(guān)性”，以反映由ADAG（以HbA1c預(yù)測(cè)平均血糖）得出的相關(guān)性研究結(jié)果。4. 在“血糖控制”中，指南依據(jù)新的證據(jù)進(jìn)

5、行的修改5. 對(duì)飲食治療的證據(jù)等級(jí)進(jìn)行修改，將盡量減少反式脂肪攝入的證據(jù)等級(jí)由E改為B。6. 減肥手術(shù)可作為新的治療方7. 肺炎球菌多糖疫苗接種的修改 CGM能有效地輔助降低糖化血紅蛋白（HbA1c），結(jié)合胰島素強(qiáng)化治療可選擇性地用于25歲以上的1型糖尿病患者(A)。 CGM與HbA1c能否控制達(dá)標(biāo)密切相關(guān)，盡管證據(jù)不足，但CGM對(duì)于指導(dǎo)兒童、青少年及年輕患者降低HbA1c仍然有益(C)。無癥狀性低血糖或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可以作為自我血糖監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充(E)。 將HbA1c控制在7%左右甚至更低，能降低微血管和神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，非妊娠的成年1型和2型糖尿病患者的HbA1c需控

6、制在7%以下(A)。雖然在隨機(jī)對(duì)照研究的實(shí)驗(yàn)觀察期內(nèi)，1型和2型糖尿病患者的強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制相比不能顯著降低冠脈疾?。–VD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但根據(jù)DCCT和UKPDS的長期隨訪研究結(jié)果，糖尿病患者在確診后不久將HbA1c控制在7%以下甚至更低，其遠(yuǎn)期大血管病變的發(fā)生率明顯下降(B)。 DCCT、UKPDS以及ADVANCE研究結(jié)果顯示，控制HbA1c接近正常，能對(duì)降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生小幅益處，因此，對(duì)于糖尿病病程短、預(yù)期壽命長且無明顯冠脈疾病者，在無顯著低血糖發(fā)作和其他治療不良反應(yīng)前提下，HbA1c可考慮降到更低(B)。相反，對(duì)于有嚴(yán)重的低血糖病史、預(yù)期壽命短、伴嚴(yán)重的微血管和大

7、血管病變、病情嚴(yán)重及雖經(jīng)嚴(yán)格的自我管理、血糖監(jiān)測(cè)和合理的藥物治療后，血糖難以達(dá)標(biāo)者，HbA1c的控制目標(biāo)可高于7%(C)。 解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師陸菊明點(diǎn)評(píng)：關(guān)于HbAlc的控制目標(biāo)：ACCORD研究的結(jié)果令西方人大失所望，其主要原因是對(duì)不應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療者實(shí)施了強(qiáng)化冶療，或者盲目過快達(dá)標(biāo)治療的不合理策略。而另一研究，ADVANCE研究人群的病情與ACCORD組相近，但基礎(chǔ)HbA1c較低，且強(qiáng)化組中HbA1c是逐步下降的，最終達(dá)到了6.5%，總體上是有利于減少血管病變的，對(duì)糖尿病腎病的改善達(dá)到了顯著界限，說明合理用藥，平穩(wěn)降糖，逐步達(dá)標(biāo)，并不增加這一人群的不良事件。ADVANC

8、E研究的要點(diǎn)有：2型糖尿病患者強(qiáng)化達(dá)標(biāo)治療可以使HbAlc安全地達(dá)到6.5%的目標(biāo)；以磺脲類（達(dá)美康緩釋片）作為基礎(chǔ)治療聯(lián)合其他治療是一種可選擇的方法；該研究中1/3左右病例為中國糖尿病患者，對(duì)我國來說這比既往大多數(shù)病例來自西方人群的試驗(yàn)更加具有借鑒意義。 BMI35kg/m2的成年2型糖尿病患者，特別是通過改變生活方式結(jié)合藥物治療難以控制血糖者，可考慮施行減肥手術(shù)(B)。已行減肥手術(shù)治療的糖尿病患者，需接受終生的生活方式支持和健康監(jiān)測(cè)(E)。盡管小樣本的研究顯示減肥手術(shù)有助于BMI介于3035kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持對(duì)BMI35kg/m2的患者施行減肥手術(shù)的有效

9、證據(jù)(E)。減肥手術(shù)給2型糖尿病患者帶來的長期益處、效費(fèi)比以及手術(shù)自身的風(fēng)險(xiǎn)，還需要與藥物和生活方式相結(jié)合的最佳治療方案相對(duì)照，用設(shè)計(jì)周全的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證(E)。陸菊明主任點(diǎn)評(píng)：今年ADA指南中新加入了關(guān)于肥胖糖尿病可以考慮手術(shù)治療的內(nèi)容，這是因?yàn)橛胁簧僮C據(jù)提示明顯肥胖的糖尿病患者手術(shù)治療后其血糖可以顯著改善，甚至可以達(dá)到臨床治愈，這給肥胖的糖尿病患者帶來了新的希望。這一治療在我國也已開展，但例數(shù)尚不多。其中一個(gè)原因是我國明顯肥胖的糖尿病人群比例較低。ADA指南中把BMI35kg/m2者列為有手術(shù)適應(yīng)證，在西方糖尿病患者中有不少人是超過這一標(biāo)準(zhǔn)的。而在我國，2型糖尿病患者的平均BMI為2

10、4kg/m2左右（西方人平均為3031kg/m2），相差67kg/m2，因此，我國2型糖尿病患者的BMI到底超過多少數(shù)值可以作手術(shù)治療指征尚無標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為應(yīng)比ADA指南中的標(biāo)準(zhǔn)低一些，這有待我國進(jìn)行更多的研究來加以確定。所有2歲以上糖尿病患者均應(yīng)接種肺炎球菌多糖疫苗；年齡在64歲以上并在65歲之前接種過疫苗，且距末次接種疫苗超過5年者，應(yīng)重新接種；伴腎病綜合征、慢性腎臟疾病和其他免疫抑制狀態(tài)（如腎移植）的糖尿病患者，也應(yīng)重新接種(C)。 第5頁/共36頁7二、并發(fā)癥的防治二、并發(fā)癥的防治1. 修改噻嗪類利尿劑和袢利尿劑應(yīng)用的腎小球?yàn)V過率的切點(diǎn)2. 對(duì)血脂控制進(jìn)行的修改3. 對(duì)抗血小板藥物的使

11、用及其證據(jù)等級(jí)的修改4. 對(duì)冠心病治療指南及其證據(jù)等級(jí)的修改5. 對(duì)視網(wǎng)膜病變的篩查與治療部分進(jìn)行修改6. 對(duì)神經(jīng)病變篩查與治療的修改7. 對(duì)足病治療的修改糖尿病合并高血壓的患者，降壓藥物應(yīng)包括ACEI或ARB類中的一種，如果其中一種不能耐受，可替換另一種。如有必要，為了使血壓控制達(dá)標(biāo)，當(dāng)腎小球?yàn)V過率30ml/(min1.73m2體表面積)時(shí)，可考慮加用噻嗪類利尿劑；腎小球?yàn)V過率30ml/(min1.73m2體表面積)，則選用袢利尿劑(C) 如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達(dá)標(biāo)，則以基線LDL水平降低30%40%作為備選目標(biāo)(A)；還可考慮聯(lián)合其他調(diào)脂藥物進(jìn)行治療。但目前缺乏聯(lián)

12、合用藥的安全性以及聯(lián)合用藥降低冠脈事件發(fā)生率的有效性試驗(yàn)評(píng)價(jià)(E)。 對(duì)于有以下冠心病危險(xiǎn)因素的1型或2型糖尿病患者，需每日給予75162mg阿司匹林進(jìn)行冠心病一級(jí)預(yù)防。這些危險(xiǎn)因素包括：年齡40歲或有冠心病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄虻?C)。合并冠心病且阿司匹林過敏者，可每日服用75mg氯吡格雷(B)。并發(fā)急性冠脈綜合征者，需阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年(B)。已明確有冠脈疾病者，應(yīng)使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀類藥物（如不是禁忌）(A)治療，以降低冠脈事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)年齡超過40歲、有其他冠心病危險(xiǎn)因素者（高血壓、冠心病家族史、血脂異常、微量白蛋白尿、心臟自主神經(jīng)

13、病變和吸煙），建議使用阿司匹林和他汀類藥物治療，以降低冠脈事件發(fā)生率(B)。慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮類藥物(C)。病情穩(wěn)定的慢性冠心病心衰患者，如腎功能正常，可以使用二甲雙胍；病情不穩(wěn)定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍(C)。 成年和10歲以上兒童1型糖尿病患者，糖尿病發(fā)生5年內(nèi)需由眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行散瞳和全面的眼科檢查(B)。 將此部分的一項(xiàng)指南移至足病治療部分；在2型糖尿病確診之初和1型糖尿病確診5年之后，應(yīng)篩查有無心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。因?qū)χ委熁蝾A(yù)后不會(huì)產(chǎn)生影響而極少需要特殊檢查(E)。 所有糖尿病患者，需每年進(jìn)行1次全面的足部檢查，以評(píng)價(jià)出現(xiàn)足部

14、潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。足部檢查包括：視診、足部動(dòng)脈搏動(dòng)和保護(hù)性感覺的缺失程度（10g尼龍絲試驗(yàn)加以下任意1種測(cè)試：128Hz音叉振動(dòng)試驗(yàn)、針刺感覺、踝反射或震動(dòng)感覺閾值）(B)。第6頁/共36頁8三、特殊人群的糖尿病管理三、特殊人群的糖尿病管理1. 兒童1型糖尿病患者血壓治療的修改：血壓高于正常的患兒（收縮壓或舒張壓處于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第9095百分位數(shù)）需進(jìn)行治療，治療措施包括飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)控制體重。如果生活干預(yù)半年至1年后血壓仍不達(dá)標(biāo)，需加用藥物治療(E)。高血壓的患兒（收縮壓或舒張壓反復(fù)大于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第95百分位數(shù)或血壓持續(xù)130/80mmHg

15、），盡可能在診斷之初即采取藥物結(jié)合生活方式干預(yù)進(jìn)行治療(E)?？刂颇繕?biāo)為持續(xù)130/80mmHg或低于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第90百分位數(shù)，甚至更低(E)。2. 兒童1型糖尿病患者乳糜瀉篩查的修改： 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清IgA正常，需盡快測(cè)定組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體(E)。如有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道癥狀，必須重復(fù)檢測(cè)(E)。對(duì)于無癥狀患兒，必須進(jìn)行定期篩查(E)。3. 孕前管理的修改：應(yīng)從青春期開始，將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡期糖尿病婦女的日常隨訪(C)。 第7頁/共36頁9四、特殊環(huán)境下的糖尿病管理四、特殊環(huán)境下的糖尿病管理1. 對(duì)住院患者的糖尿

16、病管理和血糖控制目標(biāo)的修改2. 對(duì)糖尿病患者在校日常護(hù)理建議進(jìn)行了較大修改3. 對(duì)低血糖患者就業(yè)及保證的修改外科危重癥手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo)需盡可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)。需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應(yīng)該注意在不引起嚴(yán)重低血糖的情況下，調(diào)整血糖到理想的目標(biāo)范圍(E)。非外科情況的危重癥患者血糖控制目標(biāo)尚無一致意見。部分研究顯示，通過靜脈輸注胰島素將血糖控制在6.17.8mmol/L以下，能減少并發(fā)癥、降低死亡率。因此，目前推薦以靜脈胰島素將血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。應(yīng)由家長或監(jiān)護(hù)人參與擬定個(gè)體化的糖尿病治療計(jì)劃（DMMP

17、），同時(shí)必須將家長或監(jiān)護(hù)人納入學(xué)生的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)(E)。所有對(duì)糖尿病學(xué)生負(fù)責(zé)的學(xué)校員工必須接受培訓(xùn)，以掌握糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，滿足學(xué)生的需要(E)。學(xué)校護(hù)士充當(dāng)糖尿病學(xué)生管理的協(xié)調(diào)者，提供基本服務(wù)。另外，應(yīng)培訓(xùn)一部分職員掌握糖尿病日常和急癥的處理，包括監(jiān)測(cè)血糖、注射胰島素和胰升血糖素；培訓(xùn)合理處理高血糖和低血糖的方法。當(dāng)沒有護(hù)士時(shí)，此類人員應(yīng)承擔(dān)起糖尿病患者的護(hù)理任務(wù)。當(dāng)然，這些員工不需要達(dá)到職業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的水平(E)。 DMMP應(yīng)該具有個(gè)體化和動(dòng)態(tài)性的特征，糖尿病學(xué)生在任何時(shí)候都應(yīng)能得到糖尿病相關(guān)的健康幫助，允許糖尿病學(xué)生在任何學(xué)生活動(dòng)場(chǎng)所和學(xué)習(xí)活動(dòng)中進(jìn)行自我血糖管理，包括血糖監(jiān)測(cè)和針對(duì)血糖的

18、食物和藥物應(yīng)用(E)。從事特定職業(yè)的糖尿病患者，必須由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，以確定其健康狀況是否適合此項(xiàng)工作，評(píng)估內(nèi)容必須包括糖尿病醫(yī)師的建議(E)。合理評(píng)估內(nèi)容包括：以往的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、嚴(yán)重低血糖病史、無癥狀性低血糖和糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥等，但不包括尿糖、HbA1c或基于血糖控制整體水平的評(píng)估等(E)。第8頁/共36頁10指南提要一、糖尿病的病因?qū)W分型 二、糖尿病的現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 空腹血糖7.0mmol/L?？崭?fàn)顟B(tài)定義為持續(xù)8h以上無任何熱量攝入，無明確高血糖者，應(yīng)選擇另一時(shí)間重復(fù)檢測(cè)。2. 伴高血糖癥狀且隨機(jī)血糖11.1mmol/L。隨機(jī)血糖定義為末次進(jìn)食后任意時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的血糖。典

19、型的高血糖癥狀包括多尿、多飲和無其他原因的體重下降。3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2h血糖11.1mmol/L。試驗(yàn)參照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，以含無水葡萄糖75g的葡萄糖粉溶于水后服用，無明確高血糖者，應(yīng)選擇另一時(shí)間重復(fù)檢測(cè)。第9頁/共36頁11三、糖尿病前期及無癥狀糖尿病患者的篩查血糖升高但不足以達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可依據(jù)空腹血糖或OGTT的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，分為空腹血糖受損或糖耐量損害。1. 空腹血糖受損（IFG）定義為空腹血糖介于5.66.9mmol/L。2. 糖耐量損害（IGT）定義為OGTTh血糖介于7.811.1mmol/L；IFG和IGT為“糖尿病前期”，是進(jìn)展為糖尿病和并發(fā)心血

20、管疾病的危險(xiǎn)因素。超重、肥胖（BMI25kg/m2）或具有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的成人為糖尿病前期和無2型糖尿病癥狀人群的篩查對(duì)象，無危險(xiǎn)因素者可于45歲開始篩查(B)。篩查結(jié)果無異常者，至少需每3年重復(fù)篩查1次(E)。篩查方法可選擇測(cè)定空腹血糖、75g葡萄糖OGTT 2h血糖或者兩者相結(jié)合(B)。對(duì)空腹血糖受損者，OGTT能更好地評(píng)估發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)(E)。應(yīng)對(duì)糖尿病前期患者和其他具有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行篩查(B)。第10頁/共36頁12四、兒童2型糖尿病患者的篩查超重的兒童（超重定義：BMI在年齡、性別相關(guān)水平或身高體重比處于第85百分位數(shù)以上，或體重在該身高理想體重的120%以上）

21、需進(jìn)行2型糖尿病篩查。具有下述兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素的兒童也需進(jìn)行2型糖尿病篩查：1. 級(jí)或級(jí)親屬有2型糖尿病家族史。2. 美洲土著人、非洲裔美國人、拉丁美洲人、亞洲裔美國人和太平洋島民。3. 有胰島素抵抗的征象或患有與胰島素抵抗相關(guān)的疾?。ê诩げ?、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征和小于胎齡兒出生體重）。4. 母親有糖尿病病史或懷孕時(shí)母親有妊娠期糖尿病(E)。5. 篩查需開始于10歲或進(jìn)入青春期時(shí)（10歲者），每3年重復(fù)1次(E)。6. 篩查方法以測(cè)定空腹血糖為首選(E)。第11頁/共36頁13五、妊娠糖尿?。ㄎ?、妊娠糖尿?。℅DMGDM）的發(fā)現(xiàn)和診斷）的發(fā)現(xiàn)和診斷1. 利用危險(xiǎn)因素分析或OGTT

22、實(shí)驗(yàn)篩查(C)。2. GDM患者應(yīng)在產(chǎn)后612周進(jìn)行篩查，并需跟蹤篩查其是否發(fā)展為糖尿病前期或糖尿病(E)。六、阻止和延緩六、阻止和延緩2 2型糖尿病型糖尿病IGT(A)或IFG(E)的患者，需制定持續(xù)有效的減重計(jì)劃，以降低5%10%的體重，同時(shí)保證每周進(jìn)行150min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如步行等）。1. 長期健康隨訪對(duì)決定最終能否有效阻止和延緩糖尿病的發(fā)生非常重要(B)。2. 鑒于預(yù)防糖尿病能有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，建議健康隨訪的費(fèi)用由第三方支付(E)。第12頁/共36頁14七、血糖監(jiān)測(cè)1. 每日多次注射胰島素或使用胰島素泵者，每天需進(jìn)行3次以上的自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)(A)。2. 每日注射胰島

23、素次數(shù)較少、非胰島素治療或者僅靠飲食、運(yùn)動(dòng)相結(jié)合控制血糖者，SMBG有助于血糖的達(dá)標(biāo)(E)。3. 餐后SMBG有助于餐后血糖達(dá)標(biāo)(E)。4. 確?；颊咦晕冶O(jiān)測(cè)之初得到指導(dǎo)，并定期跟蹤評(píng)價(jià)患者血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，以確保其能夠根據(jù)血糖的變化調(diào)整治療(E)。5. 持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)的建議見修訂要點(diǎn)“糖尿病管理建議”。第13頁/共36頁15八、HbA1c1. 血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖控制穩(wěn)定的患者，每年至少檢測(cè)2次HbA1c(E)。2. 血糖控制未達(dá)標(biāo)和更改治療方式的患者，需每3個(gè)月檢測(cè)HbA1c 1次(E)。3. 決定更改治療方式時(shí)，可隨時(shí)對(duì)HbA1c進(jìn)行檢測(cè)(E)。九、成人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)見修訂要點(diǎn)“糖尿病管理建議”。

24、第14頁/共36頁161. 一般治療建議：糖尿病前期和糖尿病患者，需要結(jié)合治療達(dá)標(biāo)采取個(gè)體化的MNT，最好能在熟悉糖尿病的營養(yǎng)師指導(dǎo)下完成(B)。2. 能量平衡、超重和肥胖超重和肥胖伴胰島素抵抗者，適當(dāng)減重能改善胰島素抵抗。因此，對(duì)于所有超重或肥胖伴有糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)建議其減輕體重(A)。短期內(nèi)（不超過1年）給予低碳水化合物或低脂伴限制熱量的飲食可有效地減輕體重(A)。采用低碳水化合物飲食的患者需監(jiān)測(cè)血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝取情況（只針對(duì)有腎病患者），并及時(shí)處理低血糖(E)。體力活動(dòng)和生活方式的改變是減重計(jì)劃的重要手段，有助于維持減重效果(B)。十、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（十、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT

25、MNT）第15頁/共36頁173. 糖尿病的一級(jí)預(yù)防建議在2型糖尿病高危人群中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)生活方式的改變，包括適度的體重減輕（降低7%）和規(guī)律的體力活動(dòng)（每周150min的中等體力活動(dòng)）以及采取限制熱量和限制脂肪攝入的飲食控制(A)。 2型糖尿病高危人群，膳食纖維攝入量需達(dá)到美國農(nóng)業(yè)部推薦的每千卡熱量含14g纖維的標(biāo)準(zhǔn)，谷類攝取量需占食物總量的一半以上(B)。4. 糖尿病患者的脂肪攝入建議：飽和脂肪酸攝入量小于總攝入能量的7%(A)。盡量減少反式脂肪的攝入(B)。5. 糖尿病患者的碳水化合物攝入建議：通過計(jì)算、轉(zhuǎn)換或者基于生活經(jīng)驗(yàn)的估計(jì)，控制食物中碳水化合物的含量仍然是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵之一(A

26、)。采用升糖指數(shù)和糖負(fù)荷方法比單一控制碳水化合物的攝入總量更有助于血糖控制(B)。十、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（十、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNTMNT）第16頁/共36頁186. 其他營養(yǎng)建議：參照FDA的標(biāo)準(zhǔn)，攝入甜酒和其他無營養(yǎng)性甜味劑的量在FDA規(guī)定的范圍內(nèi)是安全的(A)。成年糖尿病患者的酒精攝入量，女性應(yīng)控制在每日少于1杯，男性每日少于2杯(E)。由于缺乏有效性和長期服用安全性的證據(jù)，故不推薦常規(guī)服用維生素E、維生素C和胡蘿卜素等抗氧化藥物(A)。由于無證據(jù)表明鉻制劑對(duì)糖尿病患者有益，不推薦使用含鉻添加劑的食物(E)。十、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（十、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNTMNT）第17頁/共36頁19十一、減肥手術(shù)見

27、修訂要點(diǎn)“糖尿病管理建議”。十二、糖尿病患者的自我管理教育（DSME）建議1. 一經(jīng)確診患糖尿病，須接受DSME(B)。2. 通過自我管理改變行為方式是DSME的主要目的之一，應(yīng)作為管理內(nèi)容之一進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)(E)。3. DSME需強(qiáng)調(diào)心理狀態(tài)的調(diào)整，良好的心理狀態(tài)與好的血糖控制密切相關(guān)(C)。4. 指導(dǎo)患者進(jìn)行DSME的費(fèi)用應(yīng)由第三方承擔(dān)(E)。第18頁/共36頁20十三、體力活動(dòng)建議1. 每周至少進(jìn)行150min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后心率應(yīng)達(dá)到最大心率的50%70%(A)。2. 對(duì)無禁忌的2型糖尿病患者，建議每周進(jìn)行3次耐力運(yùn)動(dòng)(A)。十四、心理評(píng)估和護(hù)理建議1. 心理和交際狀態(tài)的

28、評(píng)估需納入患者的長期治療計(jì)劃(E)。2. 患者社會(huì)心理狀態(tài)的跟蹤篩查內(nèi)容應(yīng)該包括：對(duì)待疾病的態(tài)度、對(duì)治療和療效的期望值、情緒、一般生活質(zhì)量和糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量(經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和情感方面)以及精神病史等，但也不能完全局限于這些內(nèi)容(E)。3. 治療依從性下降的患者需檢查是否存在抑郁、焦慮、進(jìn)食障礙和認(rèn)知功能下降等社會(huì)、心理問題(E)。第19頁/共36頁21十五、低血糖癥處理建議1. 有癥狀的低血糖患者可以進(jìn)食含糖食物，但應(yīng)首選考慮進(jìn)食1520g的葡萄糖，如果服糖后15min血糖仍低，需再次補(bǔ)充治療。血糖恢復(fù)正常后，患者仍需補(bǔ)正餐1次或是零食，以預(yù)防低血糖再次發(fā)生(E)。2. 對(duì)于有發(fā)生嚴(yán)重低血糖風(fēng)

29、險(xiǎn)的患者，可考慮使用胰升血糖素，并告知其家屬胰升血糖素的使用方法，胰升血糖素并非僅醫(yī)務(wù)人員才能使用(E)。3. 無癥狀性低血糖或單發(fā)甚至頻發(fā)嚴(yán)重低血糖的患者，可降低血糖控制目標(biāo)，以至少避免幾周內(nèi)無低血糖發(fā)作，使其對(duì)低血糖的感覺部分恢復(fù)，以降低今后發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(B)。十六、預(yù)防接種1. 所有年齡6個(gè)月的糖尿病患者，均應(yīng)每年接種流感疫苗(C)。2. 對(duì)肺炎球菌多糖疫苗的接種方法見修訂要點(diǎn)“糖尿病管理建議”。第20頁/共36頁22十七、高血壓和血壓控制建議1. 篩查與診斷：患者每次就診均應(yīng)測(cè)量血壓，收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg需擇日復(fù)測(cè)血壓，復(fù)測(cè)收縮壓仍130mmHg或舒張壓80

30、mmHg，可確診為高血壓(C)。2. 控制目標(biāo)：糖尿病患者收縮壓應(yīng)控制在130mmHg以下(C)，舒張壓控制在80mmHg以下(B)。3. 治療：收縮壓130139mmHg或舒張壓8089mmHg的患者，可考慮進(jìn)行生活方式干預(yù)，干預(yù)時(shí)間最長不超過3個(gè)月，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，必須加用藥物治療(E)。高血壓患者（收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg），應(yīng)使用藥物結(jié)合生活方式干預(yù)治療(A)。糖尿病合并高血壓的患者，降壓藥物應(yīng)包括ACEI或ARB類中的一種，如果其中一種不能耐受，另一種可作為替代。為了將血壓控制達(dá)標(biāo)，如有必要，當(dāng)腎小球?yàn)V過率30ml/(min1.73m2體表面積)時(shí)，可考慮加用噻嗪類利

31、尿劑；腎小球?yàn)V過率30ml/(min1.73m2體表面積)，則選用袢利尿劑(C)?；颊咄ǔＰ枰喾N降壓藥聯(lián)合治療（兩種以上藥物均達(dá)最大劑量）才能達(dá)到血壓控制目標(biāo)(B)。使用ACEI、ARB和利尿劑的患者需密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平(E)。妊娠婦女兼有糖尿病和高血壓者，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為110129/6579mmHg，以確保其長期健康和減少胎兒生長發(fā)育受損的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ACEI和ARB在妊娠期禁用(E)。 第21頁/共36頁23十八、血脂異常與血脂控制建議1. 篩查：絕大部分成年患者每年至少需測(cè)定1次空腹血脂；處于血脂低危狀態(tài)者（LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L和HDL1.3mmol/L

32、）可每兩年復(fù)查1次血脂(E)。2. 治療建議與控制目標(biāo)：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取，減輕體重，增加運(yùn)動(dòng)量，以改善血脂水平(A)。具有下述情況的糖尿病患者，不論血脂水平如何，均應(yīng)考慮加用他汀類藥物：有明確的冠心病(A)；雖無冠心病，但年齡在40歲以上，具有除糖尿病外的一種或多種冠心病危險(xiǎn)因素者(A)。無冠心病且年齡小于40歲患者，如果LDL2.6mmol/L或者有除糖尿病外的其他多種冠心病危險(xiǎn)因素，也應(yīng)考慮加用他汀類藥物治療(E)。無明確冠心病的糖尿病患者，LDL控制目標(biāo)為2.6mmol/L(A)。有明確冠心病的糖尿病患者，LDL控制目標(biāo)為1.8mmol/L，為達(dá)到這一目標(biāo)可考慮選擇大

33、劑量的他汀類藥物治療(B)。如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達(dá)標(biāo)，則可將基線LDL水平降低30%40%作為備選目標(biāo)(A)或聯(lián)合其他調(diào)脂藥物。 TG降至1.7mmol/L；男性HDL1.0mmol/L， 女性HDL1.3mmol/L為理想標(biāo)準(zhǔn)。以降低LDL為主的他汀類藥物仍是血脂治療的首選(C)。如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合其他調(diào)脂藥物進(jìn)行治療。但目前缺乏聯(lián)合用藥的安全性以及聯(lián)合用藥是否能降低冠脈事件發(fā)生的實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)(E)。妊娠期禁用他汀類藥物(E)。 第22頁/共36頁24十九、抗血小板治療建議1. 對(duì)于有以下冠心病危險(xiǎn)因素的1型或2型糖尿病患

34、者，需每日給予75162mg的阿司匹林進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防，這些危險(xiǎn)因素包括：年齡40歲或有冠心病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄虻?C)。2. 合并冠心病病史的糖尿病患者，需每日服用75162mg的阿司匹林進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防(A)。3. 合并冠心病且阿司匹林過敏的患者，可選用每日75mg的氯吡格雷(B)。4. 并發(fā)急性冠脈綜合征者，需以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年(B)。5. 由于缺乏有效性的證據(jù)，30歲以下者不推薦使用阿司匹林；此外，由于可能增加Reye綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，21歲以下者禁用阿司匹林(E)。第23頁/共36頁25二十、戒煙1. 建議所有患者戒煙(A)。2. 將戒煙咨詢

35、和其他形式的治療納入糖尿病的常規(guī)治療范圍之內(nèi)(B)。二十一、冠心病的篩查與治療建議1. 篩查：對(duì)于無癥狀的患者，應(yīng)評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)因素，將患者按10年內(nèi)冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療(B)。2. 治療：見修訂要點(diǎn)“并發(fā)癥的防治”。第24頁/共36頁26二十二、腎病的篩查和治療建議1. 一般建議：為有效降低腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或延緩腎病的發(fā)生，必須最大限度地優(yōu)化血糖控制(A)和血壓控制(A)。2. 篩查：病程5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者應(yīng)自確診起每年測(cè)定1次尿微量白蛋白排泄率(E)。所有糖尿病患者不論尿微量白蛋白排泄率如何，均需至少每年監(jiān)測(cè)血肌酐1次；并發(fā)慢性腎病者，應(yīng)根據(jù)血肌酐水平估計(jì)腎小球?yàn)V

36、過率和評(píng)估腎病的分級(jí)(E)。3. 治療：出現(xiàn)微量或大量白蛋白尿的非妊娠患者，可選擇ACEI或ARB的任意一種(A)。盡管缺乏足夠的數(shù)據(jù)將ACEI和ARB療效進(jìn)行直接比較，但臨床試驗(yàn)已驗(yàn)證了兩者的效果。1型糖尿病伴高血壓的患者，無論其蛋白尿程度如何，ACEI均能延緩腎病的進(jìn)展(A)；2型糖尿病伴高血壓和微量白蛋白尿的患者，使用ACEI或ARB均能有效延緩其發(fā)展為大量蛋白尿的進(jìn)程(A)；2型糖尿病伴高血壓、微量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐1.5mg/dl)的患者，ARB能延緩腎病的進(jìn)展(A)；在一種藥物不能耐受時(shí)，另一種藥物可作為替換(E)。早期糖尿病腎病患者需限制蛋白質(zhì)攝入至每天每公斤體重0.8

37、1.0g，終末期腎病需限制至每天每公斤體重0.8g，以改善腎功能(B)。應(yīng)用ACEI、ARB和噻嗪類利尿劑的患者需監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀水平，以防發(fā)生急性腎功能不全和高鉀血癥(E)。建議反復(fù)監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白排泄率，以評(píng)價(jià)治療反應(yīng)和腎病的進(jìn)展(E)。遇到腎病病因不明確（活動(dòng)性尿沉淀、無糖尿病視網(wǎng)膜病變、迅速下降的腎小球?yàn)V過率）、治療困難和進(jìn)展型腎病的患者，需向有腎病治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行咨詢(B)。第25頁/共36頁27二十三、視網(wǎng)膜病變的篩查與治療建議1. 一般建議：有效降低或延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，必須最大限度地優(yōu)化血糖控制(A)和血壓控制(A)。2. 篩查：成年和10歲以上的兒童1型糖尿病患者，在糖尿

38、病發(fā)生5年內(nèi)，需由眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行散瞳和全面的眼科檢查(B)。 2型糖尿病患者確診后不久，需由眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行散瞳和全面的眼科檢查(B)。此后，所有1型和2型糖尿病患者應(yīng)每年到眼科復(fù)查；1次或多次眼科檢查正常者，可考慮每23年復(fù)查1次；如果視網(wǎng)膜病變處于進(jìn)展期，則需增加檢查頻率(B)。糖尿病婦女計(jì)劃懷孕或已妊娠者應(yīng)進(jìn)行全面的眼科檢查，以評(píng)估危險(xiǎn)因素和進(jìn)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦需在孕期前3個(gè)月內(nèi)行眼科檢查，孕期至產(chǎn)后1年內(nèi)密切隨診(B)。3. 治療：對(duì)于有黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變和增殖性視網(wǎng)膜病變的患者，建議立即就診于有糖尿病視網(wǎng)膜病變治療經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生(A)。對(duì)于具有高

39、危增殖性視網(wǎng)膜病變、顯著黃斑水腫和嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變患者，激光光凝治療能降低失明的風(fēng)險(xiǎn)(A)。由于阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有視網(wǎng)膜病變者可以使用阿司匹林保護(hù)心血管系統(tǒng)(A)。 第26頁/共36頁28二十四、神經(jīng)病變的篩查與治療建議1. 所有患者在確診之初應(yīng)行簡單的臨床測(cè)試，以篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性的多神經(jīng)病變（DPN）并至少每年隨診篩查1次(B)。2. 除非有典型臨床癥狀，一般不需要進(jìn)行電生理檢查(E)。3. 2型糖尿病診斷之初和1型糖尿病在診斷5年之后，需篩查有無心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。但是，一般很少需要特殊檢查，它們也不會(huì)影響治療或預(yù)后(E)。4. 治療遠(yuǎn)端對(duì)稱性的DP

40、N和自主神經(jīng)病變，有助于改善患者的生活質(zhì)量(E)。第27頁/共36頁29二十五、足病治療建議1. 所有糖尿病患者每年需進(jìn)行1次全面的足部檢查，以評(píng)價(jià)發(fā)生足部潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。足部檢查包括：視診、足部動(dòng)脈搏動(dòng)和保護(hù)性感覺的缺失程度（10g尼龍絲試驗(yàn)加以下任意一種測(cè)試：128Hz音叉振動(dòng)試驗(yàn)，針刺感覺，踝反射或震動(dòng)察覺閾值）(B)。2. 對(duì)所有糖尿病患者進(jìn)行足部自我護(hù)理的健康教育(B)。3. 對(duì)于有足部潰瘍和足病高?；颊?，特別是有潰瘍或截肢病史的患者建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診(B)。4. 吸煙者、保護(hù)性感覺缺失和足部結(jié)構(gòu)異常以及有下肢并發(fā)癥病史的患者，應(yīng)就診于足醫(yī)師，以進(jìn)行長期的足病預(yù)防和終生監(jiān)測(cè)(C)。

41、5. 外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的初篩包括跛行病史的調(diào)查和足背動(dòng)脈評(píng)估；鑒于許多外周動(dòng)脈疾病的患者沒有癥狀，故應(yīng)測(cè)試踝肱指數(shù)(ABI)(C)。6. 有明確跛行或踝肱指數(shù)陽性的患者需行進(jìn)一步血管檢查，以決定運(yùn)動(dòng)、藥物和手術(shù)等治療方式(C)。第28頁/共36頁30二十六、兒童與青少年患者糖尿病診療建議1. 血糖控制：兒童或青少年的1型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)需考慮年齡因素，幼兒患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬(E)。2. 腎?。耗挲g在10歲以上、糖尿病病程5年以上的患兒，每年需篩查微量白蛋白尿，取隨機(jī)時(shí)間點(diǎn)的尿樣，計(jì)算尿微量白蛋白與肌酐的比值(E)。已明確兩次以上尿微量白蛋白水平持續(xù)升高者需加用ACEI類藥

42、物，逐漸加量以盡可能使尿微量白蛋白達(dá)到正常水平(E)。3. 高血壓：治療的首選藥物為ACEI類藥物(E)；其他治療見修訂要點(diǎn)“并發(fā)癥的防治”。 4. 血脂異常：篩查：如果有血脂異常（總膽固醇240mg/dl）或55歲以前發(fā)生冠脈事件的家族史，或者家族史未知，年齡在2歲以上的患兒，在確診和血糖控制之后應(yīng)進(jìn)行首次空腹血脂篩查；如果不考慮家族史，首次血脂篩查可在進(jìn)入青春期時(shí)進(jìn)行（10歲）。所有青春期及青春期以后診斷的糖尿病患者，均應(yīng)在診斷后不久和血糖控制后進(jìn)行血脂篩查(E)；血脂異常的患兒，每年均需監(jiān)測(cè)血脂。如LDL2.6mmol/L，血脂檢測(cè)應(yīng)每5年復(fù)查1次(E)。治療：初始治療包括：最大限度地優(yōu)

43、化血糖控制和采取美國心臟學(xué)會(huì)飲食標(biāo)準(zhǔn)，通過飲食控制減少飽和脂肪的攝入量(E)；年齡10歲，通過飲食控制和改變生活方式，LDL4.1mmol/L或LDL-C3.4mmol/L伴一種或多種冠心病危險(xiǎn)因素的患兒，建議加用他汀類藥物治療(E)；治療目標(biāo)為將LDL-C控制在2.6mmol/L以下(E)。5. 視網(wǎng)膜病變：年齡10歲，病程35年的糖尿病患兒，應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查(E)。首次眼科檢查之后，每年應(yīng)隨訪檢查1次；必要時(shí)可在征得眼科醫(yī)師的同意下減少隨訪頻率(E)。6. 乳糜瀉： 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清IgA正常，需盡快測(cè)定組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體(E)。如有生長障礙、體重增加障礙、

44、體重下降或胃腸道疾病癥狀，必須重復(fù)檢測(cè)(E)。對(duì)于無癥狀患兒，必須考慮定期進(jìn)行重復(fù)篩查(E)?？贵w陽性的患兒應(yīng)咨詢胃腸疾病的專家(E)。已確診有乳糜瀉的患兒，應(yīng)咨詢營養(yǎng)師，給予無麩質(zhì)飲食(E)。7. 甲狀腺功能低下： 1型糖尿病的患兒在確診后，即應(yīng)檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體(E)。代謝控制正常后應(yīng)測(cè)量TSH的濃度，如果濃度正常，需每12年重復(fù)測(cè)量1次。如果TSH異常，則需測(cè)定游離T4(E)。第29頁/共36頁31二十七、孕前管理1. 準(zhǔn)備懷孕之前應(yīng)盡可能將HbA1c控制到正常（7%）(B)。2. 從青春期開始，應(yīng)將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡女性糖尿病患者的日常隨訪(C)。3. 糖尿病

45、婦女計(jì)劃懷孕者，孕前應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(E)。4. 由于治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物，如他汀類、ACEI、ARB和絕大多數(shù)非胰島素治療等均在妊娠期禁用或不推薦使用，因此，懷孕之前必須對(duì)患者所用治療藥物進(jìn)行評(píng)估(E)。第30頁/共36頁32二十八、老年患者1. 臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期長的老年患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)與年輕成年患者的水平相同(E)。2. 其他老年患者血糖控制目標(biāo)依個(gè)人情況可以相對(duì)放寬，但需避免高血糖癥狀或是其他高血糖相關(guān)的急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(E)。3. 進(jìn)行其他心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)，需充分考慮患者的個(gè)人情況和受益時(shí)間的長短；

46、控制高血壓對(duì)任何老年患者都有益；而調(diào)脂和阿司匹林的治療可能只對(duì)那些預(yù)期壽命至少與臨床實(shí)驗(yàn)觀察到的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防有效的時(shí)間相等的患者才有益處(E)。4. 老年患者并發(fā)癥的篩查需因人而異，但對(duì)于可能影響臟器功能的并發(fā)癥，必須予以特別關(guān)注(E)。第31頁/共36頁33二十九、住院患者的糖尿病管理1. 所有住院的糖尿病患者必須建立明確的病例檔案(E)。2. 對(duì)所有住院的糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果告知治療團(tuán)隊(duì)成員(E)。3. 血糖控制目標(biāo)：外科危重癥手術(shù)患者血糖控制目標(biāo)需盡可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)；需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應(yīng)注意在不引起

47、嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的情況下，將血糖調(diào)整到理想的目標(biāo)范圍(E)。非外科情況的危重癥患者血糖控制目標(biāo)尚無一致意見。部分研究顯示，通過靜脈輸注胰島素將血糖控制在6.17.8mmol/L能減少并發(fā)癥、降低死亡率。因此，目前推薦通過靜脈輸注胰島素將血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。非危重患者：沒有清晰的證據(jù)支持理想的血糖控制目標(biāo)值。一些研究顯示將住院患者的空腹血糖控制在7.0mmol/L以下和隨機(jī)血糖控制在10.011.1mmol/L，患者預(yù)后較好，因此推薦盡可能安全地達(dá)到上述目標(biāo)。對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，胰島素是首選的降糖藥物(E)。出于對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，一些研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為上述血糖控制

48、目標(biāo)作為初始目標(biāo)顯得過于嚴(yán)格。因此，血糖控制可以通過質(zhì)量改善以系統(tǒng)地降到推薦的水平(E)。4. 建議予以有計(jì)劃的餐時(shí)胰島素，配合進(jìn)餐時(shí)間，并根據(jù)相應(yīng)的餐后血糖進(jìn)行調(diào)整；傳統(tǒng)的滑動(dòng)胰島素注射法（sliding-scale insulin，SSI）作為單一治療措施無效，故不推薦使用(C)。5. 推薦使用餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素之外的校正量（即額外添加量）的胰島素以糾正餐前高血糖(E)。6. 對(duì)于不知道是否有糖尿病，但因接受糖皮質(zhì)激素、經(jīng)胃腸或胃腸外營養(yǎng)、生長抑素或免疫抑制劑治療而有高血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用血糖監(jiān)測(cè)與校正量的胰島素相結(jié)合以發(fā)現(xiàn)和控制高血糖(B)。如果高血糖持續(xù)存在，則必須開始基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素相結(jié)合的治療方案。血糖控制目標(biāo)與糖尿病患者相同(E)。7. 每位患者必須建立低血糖治療計(jì)劃，跟蹤住院期間低血糖發(fā)生事件(E)。8. 如果糖尿病患者入院前23個(gè)月沒有檢測(cè)HbA1c，住院期