我國臨床藥師工作現(xiàn)狀與分析(

1、我國臨床藥師工作現(xiàn)狀與分析魏艷紅1,邵宏1,聶小燕1,李喜西2,楊巍1 ,王寧1,鄭凱1,包寧疆1,吳永佩2,史錄文1（1北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京100191； 2中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會，北京100035）摘要本文分析、探討了臨床藥師制度試點工作開展2年以來我國臨床藥師的工作現(xiàn)狀，以期對臨床藥學發(fā)展有所啟示。本研究采用問卷調(diào)查的形式調(diào)研我國44所試點醫(yī)院，深入訪談典型醫(yī)院，并對結果進行統(tǒng)計分析的方法。臨床藥師的臨床藥學工作較為充實，醫(yī)生對其評價也很高，均為有幫助”但是，目前臨床藥師的臨床藥學工作還不能完全滿足臨床的需求。我國臨床藥學處于 HUtChinSon模型中回顧性

2、評估藥物治療方法”階段，臨床藥師 數(shù)量和質(zhì)量方面有待提高。關鍵詞臨床藥師制度試點；臨床藥師；臨床藥學工作；切入點中圖分類號文獻標志碼A文章編號1003-3734CUrrent PraCtiCaI StatUS and analysis of Chinese clinical PharmaCiStSWEl Yan-ho ng 1，SHAO Ho ng 1，NIE Xiao-ya n 1, Ll Xi-Xi 2, YANG Wei1，WANG Ni ng 1，ZHENGKai1，BAo Ning-jiang 1, WU Yong-pei 2， SHI LU-Wen1（1 DePartme nt o

3、f PharmaCy Admi nistratio n and Cli nical Pharmacy, School of PharmaCeUtiCaISCiences, Peking University， Beijing 100191, China ； 2 PharmaCy Administration COmmiSSion ofChin ese HOSPitaI ASSOCiatiO n, Beiji ng 100035, Chi na）Abstract ThiS article is to an alyze and discuss the work of cli nical Pharm

4、aCiStS in ChinaSinCe the Cli ni cal PharmaCiSt SyStem Pilot Carried out 2 years ago, and to PrOVide experie nce for the development of the Clinical PharmaCiSt System. We researched the 44 pilot hospitals by questio nn aire SUrVe y, in-depth in terviews With some typical hospitals and StatiStiCaI an

5、alysis of the results. The PraCtiCe of cli nical PharmaCiStS in Chi na WaS excelle nt gen erally, and the doctors evaluated as “ helpful " . BUt it Cannot meet the all needs of clinical requirements. There are a lot of SPaCeS for cli nical PharmaCiStS to improve themselves both in quality and q

6、ua ntity.作者簡介魏艷紅，女，碩士研究生，主要從事臨床藥師制度研究。聯(lián)系電話 E-mail:WeiXian1986。通訊作者邵宏，男，副教授，碩士生導師，主要從事臨床藥學教學體系及個體化藥學服務研究。聯(lián)系電話：（010）82805020，E-mail: shaoh。Key wordsClinical PharmaCiSt SyStem pilot; Clinical pharmacists; CliniCal activities ;PharmaCy PraCtiCe我國的臨床藥師制度試點工作在衛(wèi)生部的大力推動下于2008年正式開始1。試點過程中，各試點醫(yī)院在

7、醫(yī)院、醫(yī)療部門、藥學部門和臨床藥師隊伍等不同層次建立了各項規(guī)章制度和工作規(guī)定，有力地推動了我國臨床藥學工作的開展，為臨床藥師的日常工作營造了較好的外部和內(nèi)部環(huán)境。眾所周知，美國的臨床藥學工作始于1970年左右，1990年左右形成初步模式。1995年，退伍軍人衛(wèi)生管理局(Veterans HeaIth Administration, VHA )開始了對藥師參與臨床工作的工作模式探索，并取得很好的效果2 o 1997年美國臨床藥師協(xié)會(AmeriCanCollege of Clinical Pharmacy, ACCP)提出協(xié)同藥物治療管理( Collaborative DrUg TheraPy

8、Management by Pharmacists, CDTM ) 3。2003 年左右，美國有 39 個州開展 CDTM 4。那么， 目前我國臨床藥師的工作到底開展得如何？我國臨床藥學的總體狀況如何？美國及其他國 家的成功經(jīng)驗如何加以借鑒？還有哪些地方需要改進和加強？為了了解和回答上述問題，有必要對臨床藥師制度試點的醫(yī)院進行臨床藥師工作的全面、客觀調(diào)查和分析。方法44家臨床藥師制試點醫(yī)院的醫(yī)院領導、醫(yī)務處處長、藥劑科主任、醫(yī)生及臨床藥師參與了該問卷調(diào)研。其中，醫(yī)生所在科室多數(shù)為臨床藥師制試點科室。每家醫(yī)院共5份問卷，回收41家醫(yī)院的問卷，回收率為93.2%。其中部分題目的回收率不一。本文應用

9、SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。PV 0.1被認為有統(tǒng)計學意義。主要針對 臨床藥師開展了哪些臨床藥學工作 ”、醫(yī)生對臨床藥師工作的滿意度 ”、醫(yī) 生希望臨床藥師開展哪些工作 ”，以及 臨床藥師開展臨床藥學工作的切入點 ”4個方面進行 分析。結果1 臨床藥師的臨床藥學工作開展情況臨床藥師目前開展的臨床藥學工作如下表，共7項。已開展”賦值為“1”朱開展”賦值為“0。統(tǒng)計結果見表1o表1臨床藥師開展的臨床藥學工作編碼開展的臨床藥學工作統(tǒng)計量平均分標準差P值A為醫(yī)務人員提供藥品信息服務390.970.1600.000B為已經(jīng)制定的臨床藥物治療方案提供建議390.970.1600.000C為患者提供用

10、藥教育服務390.950.2230.000D對處方和用藥醫(yī)囑進行適宜性審核390.920.2700.000E為患者制定用藥計劃390.820.3890.000F參與臨床藥物治療方案設計390.510.5060.000G開展藥物使用療效/經(jīng)濟學評價，對比觀察390.440.5020.000藥品臨床療效與經(jīng)濟性從表1可以看出，臨床藥師開展為醫(yī)務人員提供藥品信息服務”和為制定的臨床藥物治療方案提供建議”工作最多（平均分為 0.97）。其次為 為患者提供用藥教育服務”（平均分 為0.95）。開展最少的服務為參與臨床藥物治療方案設計”和開展藥物使用療效/經(jīng)濟學評價，對比觀察藥品臨床療效與經(jīng)濟性”（平均分

11、分別為 0.51和0.44）。其他工作還有藥物不良反應監(jiān)測和上報。2 醫(yī)生對臨床藥師工作的滿意度臨床藥師開展臨床藥學工作之后，醫(yī)生針對每項工作給予評價。評價等級有非常有幫助”有幫助” 一般”無幫助”完全無幫助”，按次序分別賦予 “4”“ 3”“ 2”分。統(tǒng)計結果 見表2。表2醫(yī)生對臨床藥師臨床藥學工作的評價開展的臨床藥學工作統(tǒng)計量平均分標準差P值為醫(yī)務人員提供藥品信息服務383.550.5040.000為已經(jīng)制定的臨床藥物治療方案提供建議383.290.4600.000為患者提供用藥教育服務373.490.6070.000對處方和用藥醫(yī)囑進行適宜性審核353.340.5390.000為患者制定

12、用藥計劃323.530.6210.000參與臨床藥物治療方案設計203.450.6050.035開展藥物使用療效/經(jīng)濟學評價，對比觀察173.240.6640.125藥品臨床療效與經(jīng)濟性表2列出了平均分排名前 7的項目，得分平均值為3.42。其它項目還有:參與會診、查房和病歷討論；門診患者用藥教育、出院教育、醫(yī)護人員合理用藥培訓與教育；藥物配伍、 滴速控制、藥物基因檢測、肝腎功能不全病人用藥劑量的調(diào)整；新藥入院評價、病區(qū)藥品管 理；編寫與調(diào)整處方集、制定專科疾病用藥教育手冊；參與臨床藥物試驗，協(xié)助科研等。從表2可以看出，醫(yī)生對臨床藥師開展的臨床藥學工作評價很高，均為有幫助”（平均分大于3）。其

13、中 為醫(yī)務人員提供藥品信息服務 ”和 為患者制定用藥計劃”的評價最高（平 均分分別為3.55和3.53）。評價相對偏低的為 為已經(jīng)制定的臨床藥物治療方案提供建議"和開展藥物使用療效/經(jīng)濟學評價，對比觀察藥品臨床療效與經(jīng)濟性”。其中，參與臨床藥物治療方案設計 ”在39家醫(yī)院中只有20家醫(yī)院開展（表2中統(tǒng)計量為20，表1中平均分為0.51 ）。雖然開展少，但是醫(yī)生對其的評價較高（平均分為 3.45）o 而 開展藥物使用療效/經(jīng)濟學評價，對比觀察藥品臨床療效與經(jīng)濟性”不僅開展的醫(yī)院較少（39個樣本中僅有17個，P值大于0.1）,評價也偏低（平均分僅為3.24 ）。另外， 為已經(jīng)制定的臨床藥

14、物治療方案提供建議”雖然開展最廣泛，但是評價不很高（平均分僅為3.29） o3 醫(yī)生希望臨床藥師開展的工作對醫(yī)生希望開展的臨床藥學工作進行統(tǒng)計，希望開展”賦值為“ 1,不希望開展”賦值為“0。統(tǒng)計結果見表3 o表3醫(yī)生希望臨床藥師開展的臨床藥學工作編碼醫(yī)生希望開展的臨床藥學工作統(tǒng)計量平均分標準差P值a為醫(yī)務人員提供藥品信息服務390.970.1600.000b為已經(jīng)制定的臨床藥物治療方案提供建議390.950.2230.000C為患者提供用藥教育服務390.920.2700.000d對處方和用藥醫(yī)囑進行適宜性審核390.900.3070.000e為患者制定用藥計劃390.900.3070.00

15、0f參與臨床藥物治療方案設計390.690.4680.000g開展藥物使用療效/經(jīng)濟學評價，對比觀察藥品臨床療效與經(jīng)濟性390.850.3660.000從表3可以看出，醫(yī)生最希望臨床藥師開展 為醫(yī)務人員提供藥品信息服務”（平均分為0.97）o結合表1、表2,醫(yī)生對該工作評價也很高。其次是 為已經(jīng)制定的臨床藥物治療方案提供建議”（平均分為0.95）,且該項工作開展較為廣泛。醫(yī)生提出的其他建議有：觀察藥 物副作用并提出改進意見，規(guī)范化培訓藥動學、藥劑學知識，結合臨床對醫(yī)務人員進行專業(yè)藥學教育。表1臨床藥師開展的臨床藥學工作”與表3醫(yī)生希望臨床藥師開展的臨床藥學工作”中每項的P值都為0.000（01

16、）,因此統(tǒng)計結果均服從正態(tài)分布，可以繼續(xù)進行參數(shù)檢驗。把表1臨床藥師開展的臨床藥學工作”與表3醫(yī)生希望臨床藥師開展的臨床藥學工作”之間進行配對t檢驗。設 臨床藥師開展的臨床藥學工作”中的7項臨床藥學工作按表格中的次序分別A, B, C, D, E, F, G ;醫(yī)生希望臨床藥師開展的臨床藥學工作”中的7項臨床藥學表4 表1和表3數(shù)據(jù)的配對樣本檢驗配對n相關性P值均值A & a39-0.0260.8740.000B & b39-0.0380.8200.026C & C390.3690.0210.026D & d390.5370.0000.026E & e3

17、90.2820.082-0.077F & f390.3510.029-0.179G & g390.3750.019-0.410從表4可以看出，C & c、D & d、 E & e、F & f與G & g組的P值均V 0.1 ,相關性顯著。A & a與B & b組的P值 0.1 ,說明這兩組組內(nèi)的相關性沒有顯著意義?？梢钥闯觯帋煹默F(xiàn)實工作和醫(yī)生的期望值之間大部分是一致的，但是還存在一定的差異，臨床藥師的工作還有待改進。4 臨床藥師開展臨床藥學工作的切入點針對現(xiàn)階段我國臨床藥師開展臨床藥學工作的切入點，我們分5類人群進行了調(diào)

18、研，分別為醫(yī)院領導、醫(yī)務處處長、藥劑科主任、醫(yī)生及臨床藥師。因為臨床藥師制的開展，得到 了醫(yī)院各層領導的支持， 所以把醫(yī)院領導與臨床藥師合并為一組，醫(yī)生單獨一組。將兩組數(shù)據(jù)做獨立樣本t檢驗，檢測兩組的切入點是否有差異，從而得出臨床需要或者容易切入臨床 的切入點。 領導與臨床藥師組”樣本量為161 ,醫(yī)生組”樣本量為41。把 同意”賦值為“ 1；' 不同意”賦值為“ 0?！苯y(tǒng)計結果見表5。表5臨床藥學工作切入點的獨立樣本t檢驗臨床藥師開展臨床藥學工作的切入點領導與臨床藥師組平均分醫(yī)生組平均分標準差P值病房工作住院患者病人用藥教育0.930.930.0460.976審核醫(yī)囑0.800.71

19、0.0790.270肝腎功能不全病人的用藥選擇0.890.830.0640.365嚴重ADR的處理0.820.780.0690.567特殊疾?。ㄏ⑻悄虿〉龋┑挠盟幗逃?.900.780.0700.090特殊藥物（抗菌藥、激素等）合理使用指導0.930.880.0550.338特殊患者（ICU患者）的藥學服務0.890.850.0570.544為臨床提供新藥信息知識0.820.830.0670.889具體臨床科室切入點不同0.710.780.0750.336全院宏觀監(jiān)控工作ADR上報0.940.800.0650.038處方點評工作0.920.760.0710.026特殊藥物的合理使用監(jiān)控0.

20、960.930.0440.416其他社區(qū)用藥宣教臨床藥學課題研究0.720.730.0790.8870.910.900.0510.932從表5可以看出，領導、臨床藥師與醫(yī)生對這些切入點的贊同程度均很高，而且領導與臨床藥師組普遍高于醫(yī)生組。兩組的大部分切入點之間沒有顯著差異。但是，其中特殊疾病的用藥教育”、“ADR上報”和處方點評工作”這三個切入點，其P值均V 0.1 ,兩組之間有 顯著差異。以 特殊疾病的用藥教育”為例，領導與臨床藥師組對其的認可度為0.90,醫(yī)生組為0.78 ,差異較大。討論我國臨床藥師制試點工作開展了2年，取得了一定的療效，得到了臨床的認可，從表1可以看到我國臨床藥師的工作

21、內(nèi)容有了顯著的擴展。從表2可以看出，醫(yī)生對臨床藥師開展的臨床藥學工作評價很高。2006年，李曉平等人5針對北京22家醫(yī)院進行了藥學服務滿意度調(diào)查。結果顯示，醫(yī)生對臨床藥師工作評價中優(yōu)”、良”等級分別為18.7%和43.9% ,且期望度不高。與之相比，本次調(diào)研中，醫(yī)生的評價的平均分均在3.243.55之間，這充分說明醫(yī)生對臨床藥師的工作有了較廣泛的認識且評價較好。另外，在訪談過程中，我們隨機調(diào)查了幾家醫(yī)院的11個患者，他們認為與臨床藥師交談總是有用”、有時有用”，分別為91%和9%。而在2006年的調(diào)查中5,患者對臨床藥師工作評價中優(yōu)”、良”等級分別為35.6%和45.5%,這反映患者對臨床藥師

22、的滿意度有所提高。但是，臨床藥師在我國還是新生力量，其臨床藥學工作的內(nèi)容、重心和方式仍有待進一步探討。表1中臨床藥師開展為醫(yī)務人員提供藥品信息服務”和為制定的臨床藥物治療方案提供建議”工作最多，而 參與臨床藥物治療方案設計 ”工作較少。2005年8月，美國臨床 藥師協(xié)會(ACCP)為了解臨床藥師的人口學特征、工作激勵及獎賞辦法等，開展了互聯(lián)網(wǎng) 調(diào)查I®。結果顯示，參與調(diào)查的830例一線臨床藥師”中528名(64%)工作為藥學實踐；231例(28%)大部分時間在臨床，少部分時間調(diào)劑藥品；67名(8%)大部分時間調(diào)劑藥品，少部分時間在臨床；沒有人只做調(diào)劑藥品工作。而我國目前臨床藥師在臨床

23、的工作時間很少，開展的工作也不多。根據(jù)美國重癥監(jiān)護醫(yī)學會和美國臨床藥師協(xié)會聯(lián)合發(fā)表的重癥監(jiān)護藥學服務白皮書(PoSitiOn PaPer On CritiCal Care PharmaCy services),臨床藥師的工作分為三個級另U:基礎(fun dame ntal activities, F )、滿意(desirable activities, D )及最佳(OPtimal activities, O )。MaCIaren等人8曾對美國藥師在ICU的藥學服務情況進行過調(diào)查，美國藥師各個層次的工作均有所涉及，但開展較多的臨床藥學工作（占一半以上臨床時間）共10項，它們是： 提供藥物信息。

24、 前瞻性評估藥物治療。干預并改變藥物治療方案。提供藥代動力學監(jiān)測。 評估營養(yǎng)處方。 監(jiān)測治療方案的有效性和安全性。為患者和醫(yī)師提供治療管理的建議。 獨立決定急性病癥期間是否繼續(xù)使用藥物。 在醫(yī)療記錄中加入建議。評估疑似藥物相關入院的原因等。其中，除第7和第8項為 滿意”級（D）外，其余均為 基礎”級（F）O相比之下，我國臨床藥師的臨床藥學工作內(nèi)容相對簡單和狹窄，總體還開展得 很不夠。根據(jù)HUtChinSon模型9,臨床藥學發(fā)展過程大致分為5大階段： 藥師只調(diào)劑藥品?；仡櫺栽u估藥物治療方法。前瞻性評估藥物治療方法。有限的藥物治療處方權。 廣泛的處方權。隨著臨床藥學工作的深入開展，臨床藥師更能發(fā)揮

25、自身作用，如降低藥 品費用、節(jié)約醫(yī)療開支、降低發(fā)病率、死亡率及提高患者醫(yī)療質(zhì)量等。同時，提高醫(yī)療團隊 對臨床藥師的接納程度，可進一步有效地開展臨床藥學工作。臨床藥師開展臨床藥學工作的切入點中，“ADR上報”和 處方點評工作”在領導與臨床藥師組的贊成度很高，分別為0.94和0.92 ,而醫(yī)生不是很贊同這一點。另外，“ADR上報”不是臨床藥師工作的重點，處方點評工作”在我國目前多為回顧性評估，而美國多為前瞻性評估?？梢钥吹结t(yī)生更希望臨床藥師能直接參與臨床，充分發(fā)揮其在臨床中的作用。美國的臨床藥學已較為成熟且隊伍龐大，且有完善的培訓及認證制度10,并開始研究評價臨床藥師能力及其工作的方法。目前，我國

26、衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地工作正如火如荼地開展，各種臨床藥師崗位培訓項目也層出不窮，培養(yǎng)了大量在職臨床藥師。但是仍需要加大培養(yǎng)力度。并不斷豐富臨床藥師工作內(nèi)容。綜上所述，我國臨床藥師制試點工作開展2年以來，臨床藥學發(fā)展迅速，臨床藥師工作內(nèi)容進一步擴展，得到了醫(yī)生的普遍認可。但是，目前我國的臨床藥師數(shù)量、水平和工作內(nèi) 容遠不能滿足臨床的需要。目前我國的臨床藥學事業(yè)處于HUtChinson模型的第2個階段，仍然任重而道遠，需要國家、社會、醫(yī)院及臨床給其足夠的空間和重視，同時臨床藥師應把 握機會，提高水平，走職業(yè)化、標準化藥學服務的道路，使我國臨床藥師工作得到長足進步 和可持續(xù)發(fā)展。參考文獻1衛(wèi)生部醫(yī)政

27、司 衛(wèi)生部醫(yī)政司關于開展臨床藥師制試點工作的通知：衛(wèi)醫(yī)療便函htmlfilesmohyzss357720080418775.htm.2 CARMlCHAEL JM, ALVAREZ A, CHAPUT R, et al. EStabIiShment and outcomes of a model Primary Care PharmaCy SerViCe SyStem J. Am J HeaIth SySt Pharm , 2004, 61(5): 472-482.3 CARMICHAEL JM, O' (ONNELL MB, DEVINE B, et al. Collaborative drug therapy man ageme nt by PharmaCiStS J. Pharmacother, 1997, 17(5): 1050-1061.4 HAMMOND RW, SCHWARTZ AH, CAM