《肺癌診治規(guī)范》ppt課件

1、 重慶市永川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科;肺癌診治本準(zhǔn) 一、概述 二、早期篩查 三、臨床表現(xiàn) 四、肺癌診斷 影像學(xué)檢查 肺癌相關(guān)標(biāo)志物檢測 組織學(xué)活檢 病理評價 TNM分期五、肺癌治療 手術(shù)治療原那么 放射治療原那么 化學(xué)治療原那么 非小細(xì)胞肺癌分期治療原那么 小細(xì)胞肺癌分期治療原那么 六、隨訪;一、概述 肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌來源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近50多年來，世界各國特別是工業(yè)興隆國家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。;二、早期篩查 肺癌的早期篩查方法包括痰零落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X光片簡稱胸片、低劑量螺旋CT、支氣管鏡等。結(jié)合運用

2、這些方法可以提高肺癌的檢出率，診斷時應(yīng)綜合思索這些檢查結(jié)果。;三、臨床表現(xiàn)1肺癌的肺部表現(xiàn) 肺癌典型的肺部病癥是刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱、氣短。 刺激性咳嗽是肺癌最常見的病癥，痰中帶血是診斷肺癌最有意義的病癥。假設(shè)是新出現(xiàn)的咳嗽，且治療超越兩周咳嗽仍未好轉(zhuǎn)，或者是既往有長期慢性咳嗽病史，而近期咳嗽的性質(zhì)發(fā)生改動如咳嗽有痰變成干咳無痰、咳嗽音調(diào)改動或帶有血絲痰，就要高度警惕肺癌的能夠。 痰中帶血即痰中帶有血絲或血塊，常為繼續(xù)性或延續(xù)、屢次、小量，是肺癌較為特征的表現(xiàn)。;2肺癌副癌綜合征的表現(xiàn)肺癌副癌綜合征是指由癌細(xì)胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物引起的一系列臨床表現(xiàn)，與肺癌的直接

3、侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞或壓迫無關(guān)，這些病癥和體征可表現(xiàn)于肺以外的各個臟器。;2肺癌副癌綜合征的表現(xiàn) 骨骼、肌肉和皮膚表現(xiàn)杵狀指趾 肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病一些特殊的皮膚、肌肉病變，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系統(tǒng)綜合征貧血、紫癜皮膚黏膜的瘀點瘀斑、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反響等。深靜脈血栓，多發(fā)生在下肢，臨床表現(xiàn)為血栓側(cè)肢體腫脹，一旦發(fā)生血栓零落可引起肺栓塞相關(guān)病癥，嚴(yán)重者可危及生命。;3肺癌侵及周圍組織的表現(xiàn)聲音嘶啞，常在肺癌進(jìn)犯喉返神經(jīng)、呵斥聲帶麻木時出現(xiàn)。面、頸部水腫，在肺癌進(jìn)犯上腔靜脈、使血液回流妨礙時出現(xiàn)。 胸悶氣短，常在肺癌進(jìn)犯胸膜引起胸腔積液、使肺活動受限時出現(xiàn)。 繼續(xù)猛烈的胸痛，在肺

4、癌進(jìn)犯胸膜及胸壁時出現(xiàn)。 猛烈胸痛、臂痛、上肢運動妨礙，同一側(cè)的上眼瞼垂、瞳孔編小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等表現(xiàn)，是由于肺癌進(jìn)犯肋骨和壓迫神經(jīng)等引起。;4肺癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是腦、骨、肝臟和腎上腺。 如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物不清、一側(cè)肢體無力等表現(xiàn)，應(yīng)思索肺癌腦轉(zhuǎn)移的能夠。 如出現(xiàn)繼續(xù)骨痛且部位固定，檢查發(fā)現(xiàn)血漿堿性磷酸酶一種骨骼病變時程度升高的酶類或血鈣升高，應(yīng)思索肺癌骨轉(zhuǎn)移的能夠。 如出現(xiàn)厭食、右上腹痛、肝腫大、黃疸皮膚和鞏膜黃和腹水等，肝功能異常，應(yīng)思索肺癌肝轉(zhuǎn)移的能夠。;4肺癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn) 腎上腺轉(zhuǎn)移的患者能夠會出現(xiàn)高血壓等表現(xiàn)，也能夠沒有任何病癥。

5、肺癌皮下轉(zhuǎn)移時可以在皮下觸及結(jié)節(jié)。 肺癌還可以轉(zhuǎn)移到體表淋巴結(jié)，最常見的是雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)?；颊卟糠挚沙霈F(xiàn)包塊，但不痛不癢，多在無意中被發(fā)現(xiàn)。;四、 肺癌診斷;肺癌診斷流程圖 ;肺癌的診斷 2、影像學(xué)檢查 胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。 胸部CT檢查：進(jìn)一步驗證病變所在的部位和累及范圍，大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。 B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于臨近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變。;肺癌的診斷MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判別脊柱、肋骨以

6、及顱腦有無轉(zhuǎn)移。 骨掃描檢查：用于判別肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進(jìn)展MRI檢查驗證。PET-CT檢查：經(jīng)濟(jì)答應(yīng)的情況可進(jìn)展此項檢查，有助于明確臨床分期。建議手術(shù)患者術(shù)前必查。胸部CT檢查：進(jìn)一步驗證病變所在的部位和累及范圍，大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于臨近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變。;肺癌的診斷 骨活檢術(shù)：有骨轉(zhuǎn)移患者必要時可行骨活檢術(shù)。 淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：有淺表淋巴結(jié)腫大者，可以思索行淋巴結(jié)活檢術(shù)。 胸腔鏡檢查：前述方法無法獲得病理診斷

7、的患者，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，可行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。 縱隔鏡檢查：主要用于確診肺癌和評價N分期，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)形狀的金規(guī)范。;肺癌的診斷 鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化工程：鱗狀細(xì)胞癌重點篩查CK14、CK5/6、34E12和p63；肺腺癌重點篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。 NSCLC需行化療藥物敏感檢測：ERCC1，RRM1，BRCA1，TUBB3，TS，APE1。 NSCLC需行基因突變檢測：EGFR，kRAS，ALK-1。;五、肺癌分期 非小細(xì)胞肺癌 中央型和周圍型腫瘤部位圖解 周圍型

8、腫瘤是各個方向間隔 支氣管樹近端2cm;非小細(xì)胞肺癌 T分期： TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者經(jīng)過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。 Tis：原位癌。 T1：腫瘤最大徑3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。 T1a：腫瘤最大徑1cm， T1b：腫瘤最大徑1cm，2cm； T1c：腫瘤最大徑2cm，3cm； T2：腫瘤最大徑3cm，5cm；進(jìn)犯主支氣管不常見的表淺分散型腫瘤，不論體積大小，進(jìn)犯限于支氣管壁時，雖能夠進(jìn)犯主支氣管，仍為T1，但未侵及隆突；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張。; 符合以上任何一

9、個條件即歸為T2。 T2a：腫瘤最大徑3cm，4cm， T2b：腫瘤最大徑4cm，5cm。 T3：腫瘤最大徑5cm，7cm。直接進(jìn)犯以下任何一個器官，包括：胸壁包含肺上溝瘤、膈神經(jīng)、心包；全肺肺不張肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個條件即歸為T3。 T4：腫瘤最大徑7cm;無論大小，侵及以下任何一個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈肌；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。; N分期 NX :區(qū)域淋巴結(jié)無法評價 。 N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。 N1:同側(cè)支氣管周圍及或同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 ,包括直接進(jìn)犯而累及的。 N2:同側(cè)縱隔內(nèi)及或隆突下淋

10、巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3:對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。; M分期 MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被斷定 。 M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1:遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 。 M1a:局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散 惡性胸腔積液 、心包積液或胸膜結(jié)節(jié) 以及對側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié) 許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的, 少數(shù)患者胸液屢次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，既不是血性 也不是滲液 , 假設(shè)各種要素和臨床判別以為滲液和腫瘤無關(guān)，那么不應(yīng)該把胸腔積液納入分期要素。 Mlb:遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為M1b； Mlc:多個或單個器官多處轉(zhuǎn)移為M1c。;肺癌TNM分期;小細(xì)胞肺癌 對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外

11、科手術(shù)的患者采用國際肺癌研討協(xié)會IASLC2020年第七版分期規(guī)范。局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，可以被單一放射野包圍。廣泛期：病變超越一側(cè)胸腔，胸膜、心包進(jìn)犯，或血行轉(zhuǎn)移。 分期注釋：對側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變。對側(cè)肺門和對側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為廣泛期病變。;五、肺癌治療 ;手術(shù)治療原那么 手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段。分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，該當(dāng)力爭根治性切除。 盡能夠做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保管有功能的安康肺組織。 電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)VATS主要適用于I期患者。 如身體情況允許，應(yīng)行解剖性肺切除術(shù)肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)。如身

12、體情況不允許，那么行局限性切除：肺段切除首選或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。; 完全性切除手術(shù)R0手術(shù)，該當(dāng)常規(guī)進(jìn)展肺門和縱隔各組淋巴結(jié)N1和N2淋巴結(jié)切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)N2站的淋巴結(jié)進(jìn)展取樣或行淋巴結(jié)去除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。 肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。 心肺功能等機體情況經(jīng)評價無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療以及藥物治療等。; 手術(shù)順應(yīng)證 、期和部分a期T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除NSCLC和部分SCLCT1-2N0-1

13、M0。 經(jīng)新輔助治療化療或化療加放療后有效的N2期NSCLC。 部分b期NSCLCT4N0-1M0如能部分完全切除腫瘤者，包括進(jìn)犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。;放射治療原那么 肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。 根治性放療適用于KPS評分70分包括因醫(yī)源性或/和個人要素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的部分晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。 姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)展全腦放療。;SCLC放療順應(yīng)癥適用于局限期患者；對于廣泛期患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后，亦可行胸部放療。如病情

14、答應(yīng)，SCLC的放療該當(dāng)盡早開場，可思索與化療同步進(jìn)展。如病灶宏大，放射治療導(dǎo)致肺損傷風(fēng)險過高的話，也可以思索先2-3周期的化療，然后盡快開場放療。預(yù)防性腦照射PCI：局限期在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達(dá)完全緩解后引薦加用PCI。廣泛期患者在化療有效的情況下，亦可加用PCI降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險。;藥物治療原那么 化療的順應(yīng)證 PS評分2ZPS評分，5分法，重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。; 晚期NSCLC的藥物治療 一線藥物治療 含鉑兩藥方案為規(guī)范的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療根底上可結(jié)合抗腫瘤血管藥物。對一線治療到達(dá)疾病控制的患者，

15、有條件者可選擇維持治療。 二線藥物治療 二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。 三線藥物治療 可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床實驗。; 不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療 引薦放療、化療結(jié)合，根據(jù)詳細(xì)情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療引薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑EP/EC與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。; NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療 輔助化療：完全切除的II-III期NSCLC，引薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后膂力情況根本恢復(fù)正常，普通在術(shù)后3-4周開場。 新輔助化療：對可切除的III期NSCL

16、C可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。手術(shù)普通在化療終了后2-4周進(jìn)展。術(shù)后輔助治療該當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者那么該當(dāng)改換方案。; SCLC的藥物治療 局限期小細(xì)胞肺癌II-III期引薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨敢]EP或EC方案。 廣泛期小細(xì)胞肺癌IV期引薦化療為主的綜合治療?；煼桨敢]EP、EC或順鉑加伊立替康IC。 二線方案引薦拓?fù)涮婵?。鼓勵患者參與新藥臨床研討。;NSCLC分期治療原那么 期NSCLC的綜合治療 首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)，可采用開胸或VATS等術(shù)式；對于肺功能差的患者可以思索

17、行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)。 完全切除的IA期患者，不適宜行術(shù)后輔助化療；完全切除的IB期患者，不引薦常規(guī)運用術(shù)后輔助化療。; 切緣陽性的期肺癌引薦再次手術(shù)。其他任何緣由無法再次手術(shù)的患者，引薦術(shù)后化療加放療。 因醫(yī)學(xué)緣由不能行手術(shù)患者，引薦行立體定向放療結(jié)合化療。; 期NSCLC的綜合治療 部分晚期NSCLC是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療方式是此類患者的最正確選擇。 可切除的部分晚期NSCLC T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。 N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有交融估計能

18、完全切除的病例，引薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后手術(shù)治療。; 期NSCLC的治療 期肺癌在開場治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)展表皮生長因子受體EGFR能否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變情況制定相應(yīng)的治療戰(zhàn)略。 期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延伸生命。; 目前的證據(jù)不支持將年齡要素作為選擇化療方案的根據(jù)。 一線化療失敗的NSCLC，引薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線治療。 PS2的期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采用最正確支持治療。 在全身治療根底上針對詳細(xì)的部分情況可以選擇恰當(dāng)?shù)牟糠种委煼椒ㄒ郧蟾纳撇“Y、提高生活質(zhì)量。;SCLC分期治療原那么 期SCLC: 手術(shù)+輔助化療EP/EC 4-6周期