(2010610103416)腦分水嶺梗死-hui

1、腦分水嶺梗死腦分水嶺梗死浦南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科浦南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王宇卉王宇卉分水嶺（分水嶺（watershed）分水嶺梗死分水嶺梗死 是指在腦、心、腎器官內(nèi)，相是指在腦、心、腎器官內(nèi)，相鄰的、較大的復(fù)數(shù)鄰的、較大的復(fù)數(shù)(二條或二條二條或二條以上以上)動(dòng)脈由于動(dòng)脈管腔狹窄、動(dòng)脈由于動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞等多種原因引起其灌流壓閉塞等多種原因引起其灌流壓同時(shí)降低，使灌流交界區(qū)同時(shí)降低，使灌流交界區(qū)(arterial broderzone)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)生嚴(yán)重局限性缺血而惹致梗死局限性缺血而惹致梗死 watershed infarction,WI 邊界區(qū)梗死邊界區(qū)梗死(borderzone infarction)腦

2、分水嶺梗死腦分水嶺梗死 盡管心、腎等器官也盡管心、腎等器官也可發(fā)生可發(fā)生WI，但以腦，但以腦最易出現(xiàn)，稱腦分水最易出現(xiàn)，稱腦分水嶺梗死嶺梗死(CWI) 占全部腦梗死的占全部腦梗死的10%左右左右 其發(fā)病率約其發(fā)病率約2.6%16.6%腦部血供腦部血供 ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈 AChA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈 PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈 ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈 AC

3、hA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈 PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈 ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈 AChA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈 PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈 ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈 AChA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)

4、脈 SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈 PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈 ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈 AChA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈 PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈 ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈 AChA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈 PICA小

5、腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA

6、 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈腦分水嶺梗死分類腦分水嶺梗死分類深部型或皮質(zhì)下型深部型或皮質(zhì)下型表淺型或皮質(zhì)型表淺型或皮質(zhì)型分型分型 表淺型或皮質(zhì)型表淺型或皮質(zhì)型(superficial or cortical watershed infarction) ACA與與MCA分界區(qū)，即前型或額型分界區(qū)，即前型或額型(anterior frontal type) MCA與與PCA分界區(qū)，即后型分界區(qū)，即后型(posterior type) ACA、MCA與與PCA 3支動(dòng)脈交接區(qū)

7、支動(dòng)脈交接區(qū)(three territory) 后型頂枕型后型頂枕型( posterior paries-occipital-posterior type) 小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈(SCA)與小腦后下動(dòng)脈分界區(qū)與小腦后下動(dòng)脈分界區(qū)(PICA)分型分型 深部型或皮質(zhì)下型深部型或皮質(zhì)下型(deep or subcortical watershed infarction)從頸內(nèi)動(dòng)脈分支脈絡(luò)膜前動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈分支脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AChA)、從、從ACA分支霍伊布內(nèi)分支霍伊布內(nèi)(Heubner)動(dòng)脈動(dòng)脈(HA)、從、從MCA分支豆紋動(dòng)脈分支豆紋動(dòng)脈(ISA)以及從以及從PCA分支丘腦分支丘腦穿通動(dòng)脈穿通動(dòng)脈

8、(TPA)等深部穿通支分別與等深部穿通支分別與ACA、MCA和和PCA的皮質(zhì)支之間的分界區(qū)的皮質(zhì)支之間的分界區(qū)213腦分水嶺梗死分型腦分水嶺梗死分型1、皮質(zhì)前型：皮質(zhì)前型：ACA-MCA2、皮質(zhì)后型：皮質(zhì)后型：MCA-PCA，ACA-MCA-PCA皮質(zhì)支皮質(zhì)支3、皮質(zhì)下型：前型、上型、外側(cè)型、皮質(zhì)下型：前型、上型、外側(cè)型皮質(zhì)下型皮質(zhì)下型 前型前型 大腦前動(dòng)脈回返支大腦前動(dòng)脈回返支-豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈, 前角外側(cè)前角外側(cè),尾狀核頭部尾狀核頭部 上型上型 大腦中動(dòng)脈皮層支大腦中動(dòng)脈皮層支-深穿支深穿支, 尾狀核體部外側(cè)放射冠尾狀核體部外側(cè)放射冠 外側(cè)型外側(cè)型 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈-島葉動(dòng)脈島葉動(dòng)脈, 殼

9、核外側(cè)部殼核外側(cè)部腦分水嶺梗死分型腦分水嶺梗死分型病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 血行動(dòng)力學(xué)說血行動(dòng)力學(xué)說 - 全身血壓降低全身血壓降低 - 頸內(nèi)動(dòng)脈系主干腦血管閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈系主干腦血管閉塞 微栓子學(xué)說微栓子學(xué)說 - 頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 - 膽固醇結(jié)晶、脂肪栓子、癌瘤栓子和二尖瓣病變產(chǎn)膽固醇結(jié)晶、脂肪栓子、癌瘤栓子和二尖瓣病變產(chǎn)生栓子生栓子 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常 - 主要引起深部型主要引起深部型CWI - 紅細(xì)胞變形能力障礙是引起微循環(huán)障礙的主要因素紅細(xì)胞變形能力障礙是引起微循環(huán)障礙的主要因素診斷診斷-表淺型表淺型CWI CT或或MRI 前前 (額額)型型

10、ACA-MCA交界區(qū)，梗死灶交界區(qū)，梗死灶一般呈楔型一般呈楔型 后型后型 MCA-PCA交界區(qū)交界區(qū)CWI ACA-MCA-PCA 3支動(dòng)脈交界處支動(dòng)脈交界處CWI，又稱頂枕型又稱頂枕型CWI皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)后型皮質(zhì)前型、后型皮質(zhì)前型、后型診斷診斷-表淺型表淺型CWI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 前型前型 - 必定有程度不同的偏癱，尤其以下肢為重必定有程度不同的偏癱，尤其以下肢為重 - 如病灶在優(yōu)勢半球則多數(shù)伴超皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)如病灶在優(yōu)勢半球則多數(shù)伴超皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)性失語，故于起病后立即出現(xiàn)無言癥性失語，故于起病后立即出現(xiàn)無言癥 - 非優(yōu)勢半球多出現(xiàn)無力、欣快等精神癥狀非優(yōu)勢半球多出現(xiàn)無力、欣快等精神

11、癥狀診斷診斷-表淺型表淺型CWI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 后型后型 - 一般可發(fā)生同側(cè)偏盲，尤其以一般可發(fā)生同側(cè)偏盲，尤其以1/4偏盲為多見偏盲為多見 - 多有二點(diǎn)辨別覺和實(shí)體覺等皮質(zhì)性感覺障礙多有二點(diǎn)辨別覺和實(shí)體覺等皮質(zhì)性感覺障礙 - 如病灶在優(yōu)勢半球，多伴有超皮質(zhì)性感覺性如病灶在優(yōu)勢半球，多伴有超皮質(zhì)性感覺性失語等言語障礙失語等言語障礙 - 非優(yōu)勢半球則可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)病理性失認(rèn)癥非優(yōu)勢半球則可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)病理性失認(rèn)癥診斷診斷-表淺型表淺型CWI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) CWI性癡呆性癡呆 - 大多發(fā)生于雙側(cè)性梗死，常同時(shí)并有假性大多發(fā)生于雙側(cè)性梗死，常同時(shí)并有假性延髓麻痹延髓麻痹 - 偶見于一側(cè)偶見于一側(cè)

12、CWI，以前型較后型多見，右，以前型較后型多見，右大腦半球較左側(cè)多見大腦半球較左側(cè)多見診斷診斷-深部型深部型CWI CT或或MRI 前型前型 (anterior type) ACA分支分支Heubner動(dòng)脈動(dòng)脈與豆紋動(dòng)脈與豆紋動(dòng)脈(LSA)分界區(qū)梗死，病灶在內(nèi)囊前肢分界區(qū)梗死，病灶在內(nèi)囊前肢周圍周圍 側(cè)型側(cè)型 (lateral type) MCA的腦島支的腦島支(insular branch)與與LSA之間分界區(qū)，病灶位于殼核附近之間分界區(qū)，病灶位于殼核附近 后型后型( posterior type) 前脈絡(luò)膜動(dòng)脈前脈絡(luò)膜動(dòng)脈(AChA)與與LSA間的分界區(qū)，病灶位于內(nèi)囊后肢附近間的分界區(qū)，病

13、灶位于內(nèi)囊后肢附近診斷診斷-深部型深部型CWI CT或或MRI 上型上型( superior type) MCA的的LSA外側(cè)支與外側(cè)支與MCA的皮質(zhì)支之間的分界區(qū)，病灶位于側(cè)腦室體旁的皮質(zhì)支之間的分界區(qū)，病灶位于側(cè)腦室體旁 下型下型( inferior type) AChA與丘腦穿通動(dòng)脈與丘腦穿通動(dòng)脈(TPA)之間或前、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈間的分界區(qū)，病灶位于基之間或前、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈間的分界區(qū)，病灶位于基底節(jié)區(qū)下方底節(jié)區(qū)下方 多發(fā)型多發(fā)型 (multiple type) 以上各型的各種變數(shù)組合以上各型的各種變數(shù)組合皮質(zhì)前型、下型、后型皮質(zhì)前型、下型、后型皮質(zhì)下型皮質(zhì)下型、后型皮質(zhì)前型、下型、后型皮質(zhì)

14、前型、下型、后型皮質(zhì)下型皮質(zhì)下型皮質(zhì)前型、下型、后型皮質(zhì)前型、下型、后型皮質(zhì)前型、下型、后型皮質(zhì)前型、下型、后型 與梗死部位有關(guān)與梗死部位有關(guān) 絕大多數(shù)有純運(yùn)動(dòng)癱瘓表現(xiàn)，一般上肢較下絕大多數(shù)有純運(yùn)動(dòng)癱瘓表現(xiàn)，一般上肢較下肢重，遠(yuǎn)端較近端重肢重，遠(yuǎn)端較近端重 約約1/4病例伴面、舌肌麻痹病例伴面、舌肌麻痹 少數(shù)伴構(gòu)音障礙或半側(cè)感覺障礙少數(shù)伴構(gòu)音障礙或半側(cè)感覺障礙 癱瘓的程度除與病灶大小有關(guān)外，高齡者有癱瘓的程度除與病灶大小有關(guān)外，高齡者有癱瘓較重的傾向癱瘓較重的傾向診斷診斷-深部型深部型CWI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)CWI分布與頻度分布與頻度 淺表型多于深部型淺表型多于深部型 深部型中，深部型中，Kas

15、hihara(1985)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)63例例 - 前型前型13% - 側(cè)型側(cè)型36% - 后型后型11% - 上型上型27% - 下型下型3% - 多發(fā)型多發(fā)型10%病因與危險(xiǎn)因子病因與危險(xiǎn)因子 有無頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄有無頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄(閉塞閉塞) 發(fā)病后全身血壓狀況發(fā)病后全身血壓狀況 血液流變學(xué)的改變血液流變學(xué)的改變 是否存在栓塞源是否存在栓塞源(有無房顫等心律失常、有無房顫等心律失常、頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑及其他心臟病存在頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑及其他心臟病存在)治療治療 與一般腦梗死治療相仿與一般腦梗死治療相仿 病因處理十分重要，如糾正醫(yī)源性低血病因處理十分重要，如糾正醫(yī)源性低血壓，心臟病等原發(fā)病的治療壓，心臟病等原發(fā)病的治療預(yù)后預(yù)后 CWI梗死灶較局限，尤其是深部型，臨床表梗死灶較局限，尤其是深部型，臨床表現(xiàn)較輕，一般預(yù)后較好現(xiàn)較輕，一般預(yù)后較好 易于忽視易于忽視 Bogousslavsky對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞引起的對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞引起的腦梗死或腦梗死或TIA的患者隨訪觀察，非的患者隨訪觀察，非CWI組的病組的病死率為死率為2.3%，CWI組為組為9.9%，其中絕大部分，其中絕大部分死于心肌梗死、