中東呼吸綜合征

1、 2012年9月沙特首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”（MERS）。截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37%。韓國(guó)自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月24日，累計(jì)報(bào)告確診病例179例，其中死亡27例。 中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERSCoV）屬于冠狀病毒科是由一種新型冠狀病毒。 該病毒病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待進(jìn)一步的研究。 截至2015年6月10日，中東呼

2、吸綜合征已在中東地區(qū)、歐洲、非洲、亞洲等25個(gè)國(guó)家報(bào)告。 根據(jù)目前已知的病原學(xué)、臨床和流行病原學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無(wú)證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。 MERSCoV的確切來(lái)源和向人類傳播的準(zhǔn)確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERSCoV的中間宿主。人可能通過(guò)接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。 MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急

3、性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。 病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能存在過(guò)度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。 臨床表現(xiàn) 1.潛伏期：該病的潛伏期為2-14天。 2.臨床表現(xiàn)：早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。 3.重癥高危因素：年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、心臟、腎病、糖尿病、免疫

4、功能缺陷等）。 4.部分病例可無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。 發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。 1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。 （2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 2.病原學(xué)相關(guān)檢查 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或器官抽取物、

5、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率更高。 （一）疑似病例： 患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú) 實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。 1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。 2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀 （二）臨床診斷病例： 1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩 查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。 2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。 （三）確診病例： 具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合 征實(shí)

6、驗(yàn)室確診病例： 1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。 2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。 3.從呼吸道標(biāo)本中分離出MERSCoV。 4.恢復(fù)期血清中MERSCoV抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。 主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。 （一）基本原則。 1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。 （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。 （2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)?/p>

7、分析、血生化及胸部影像。 （3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。 3.抗病毒治療。目前尚無(wú)明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素-聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期使用抗病毒治療，使用過(guò)程中應(yīng)注意藥物的副作用。 4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。 5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辯證論治:(1)邪犯肺衛(wèi)。 主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠

8、，納食呆滯等。 治法：解毒宣肺，扶正透邪 推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。 常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。 推薦中成藥：蓮花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒膠囊，雙黃連口服液等。(2)邪毒壅肺。 主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。 治法：清熱瀉肺，解毒平喘 推薦方劑：馬杏石甘湯、宣白承氣湯人參白虎湯 常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。 加減：腑實(shí)便秘者合桃仁承氣湯。 可根據(jù)病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，。談熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。(3)正虛邪陷。主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見(jiàn)神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。可根據(jù)病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參脈注射液。（4）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪推薦方劑：沙參脈門冬湯合竹葉石膏湯。常用藥物：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。 （二）重癥病例的治療建議。 重癥和危重病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施