規(guī)培腦出血病歷匯報3

1、 病歷匯報病歷匯報 2017年9月14日 l患者，XX，男，53歲。l 主因“突發(fā)頭痛、頭暈、右側(cè)肢體活動不靈3小時”入院。l現(xiàn)病史：該患約3小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，伴右側(cè)肢體活動不靈，無明顯意識不清，無發(fā)熱及抽搐，無嘔吐，無大小便失禁，急來我院就診。門診行頭顱CT后，以“腦出血”收入科。l既往體健。?？茩z查?？茩z查l患者嗜睡，言語流利，一般狀態(tài)良好，雙側(cè)瞳雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑孔等大同圓，直徑2.0mm，對光反射遲鈍對光反射遲鈍，頭頭顱無畸形，無包塊，無壓痛顱無畸形，無包塊，無壓痛，頸軟，無抵抗，頸軟，無抵抗，額額 紋紋:雙側(cè)不對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角雙側(cè)不對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺

2、，口角左偏斜左偏斜。肌張力肌張力：左上肢左上肢 正常，正常， 左下肢左下肢 正常，正常，右上肢右上肢 減低，右下肢減低，右下肢 減低減低。右側(cè)肢體肌力。右側(cè)肢體肌力級，右側(cè)肱二、三頭肌腱反射未引出，右側(cè)膝、級，右側(cè)肱二、三頭肌腱反射未引出，右側(cè)膝、跟腱反射未引出，跟腱反射未引出，右側(cè)Brudzinski陽，陽，l肌力：左側(cè)肢體肌力肌力：左側(cè)肢體肌力V級，級，右側(cè)肢體無反應(yīng)。右側(cè)肢體無反應(yīng)。影像資料影像資料l2017.09.11頭顱CT：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腦出血，量約37ml。 l2017.09.12 頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)可見團塊狀高密度血腫影，邊界欠清，范圍約4.3cm3

3、.4cm，左側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)輕度右偏；右側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)可見點狀低密度影，邊界欠清l鑒別診斷鑒別診斷： l1、高血壓腦出血：高血壓腦出血為中老年患者常見疾病，多發(fā)生于大腦中動脈供血的基底節(jié)區(qū)，表現(xiàn)為偏癱失語等癥狀，小部分病人可表現(xiàn)為小腦出血或破入腦室，頭顱CT多提示基底節(jié)區(qū)高密度影，破入腦室者可有腦室鑄型表現(xiàn)，形成腦積水等。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)首先考慮此病。l2、煙霧?。河址QMoyamoya病，好發(fā)于兒童及青少年。主要臨床表現(xiàn)有2種：腦缺血和腦出血，并由此產(chǎn)生腦損害的癥狀。在病程早期，多數(shù)兒童以TIA的癥狀起病，進(jìn)而發(fā)展呈持久性腦血管病的癥狀。出血者臨床表現(xiàn)與SAH出血相同

4、，但有其特點：a、一般先反復(fù)發(fā)作TIA，最后發(fā)展為蛛網(wǎng)膜下腔出血；b、有腦出血的臨床癥狀如頭痛、嘔吐、昏迷、偏癱等，但無高血壓病史；c、患者年齡小，以兒童及青少年為主?？尚蠧TA篩查，DSA確診。本例患者基本除外此病可能。l初步診斷初步診斷：l腦出血腦出血高血壓腦病高血壓腦病l一、原因 最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化。其他病因包括先天性腦血管畸形或動脈瘤、腦動脈炎、血液病、抗凝或溶栓治療等。l二、臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病特點 （1）老年人好發(fā)，常見于50歲以上患者，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。 （2）多有高血壓病史。（3）主要表現(xiàn)為突感劇烈頭痛，并有頻繁嘔吐，繼之意識障礙，如嗜睡或昏睡等，肢體癱瘓、失語

5、、大小便失禁。血壓明顯升高，呼吸有鼾聲。瞳孔可大小不等。多數(shù)患者腦膜刺激征陽性。l2.局限性定位表現(xiàn) （1）基底節(jié)區(qū)出血：為腦出血最常見類型。殼核出血最多。 殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)性）：系大腦中動脈（豆紋動脈）尤其是其外側(cè)支破裂所致。突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲“三偏”綜合征。l(2)腦葉出血：發(fā)病年齡較輕。常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣變、血液病等所致。主要表現(xiàn)：額葉出血可有偏癱、尿便障礙、運動性失語、摸索和強握反射等；顳葉出血可有感覺性失語、精神癥狀、對側(cè)上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲。l（3）腦干出血：腦橋出血；小量出血可無

6、意識障礙，大量出血（血腫5ml）則迅速進(jìn)l入昏迷、四肢癱瘓，針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、呼吸障礙、去大腦強直發(fā)作等。l（4）小腦出血：輕者表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)，眼球震顫，同側(cè)周圍性面癱，頸強直等；重者顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等，形成枕骨大孔疝而死亡。l（5）腦室出血：針尖瞳孔+嚴(yán)重腦膜刺激征。高血壓腦出血手術(shù)指征和手術(shù)時機高血壓腦出血手術(shù)指征和手術(shù)時機l1.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：患者存在意識障礙；幕上出血量大于患者存在意識障礙；幕上出血量大于30ml，中線移位超過，中線移位超過5mm；幕下出血量大于；幕下出血量大于10ml；單側(cè)；單側(cè)瞳孔散大，腦疝形成；全身情況允許的患者可以手術(shù)。瞳孔散大，腦疝形成；全身情況允許的患者可以手術(shù)。l2.手術(shù)時機：手術(shù)時機：腦出血患者的手術(shù)時機直接影響手術(shù)效腦出血患者的手術(shù)時機直接影響手術(shù)效果，主張早期進(jìn)行手術(shù)，最好在出血后果，主張早期進(jìn)行手術(shù)，最好在出血后6小時內(nèi)行血腫清小時內(nèi)行血腫清除術(shù)。除術(shù)。手術(shù)方式手術(shù)方式l1.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)：采用小骨窗開顱，穿刺血腫后，置入內(nèi)徑為1-1.5