胸痛的鑒別診斷

1、胸痛診治流程內容急診胸痛標準診治流程致命性胸痛相關疾病的診治急診胸痛規(guī)范流程背景“急性胸痛”是急診科常見的就診癥狀,涉及到多個器官系統(tǒng)，與之相關的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速、準確鑒別診斷是急診處理的難點和重點。2009年在北京進行的一項研究，入選急診患者5666例，結果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4，主動脈夾層占0.1，肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占63.5。該調查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內的胸痛疾病比例非常高。急性胸痛和

2、ACS的診斷治療中存在的問題（1）急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程：除ACS外，臨床相對少見的疾病如肺栓塞等易被漏診，或診斷不及時，臨床醫(yī)生對胸痛的鑒別診斷常感覺無從下手。（2）ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存：一方面，收入院的胸痛患者中，只有10-15被診斷為急性心肌梗死,約70的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。另一方面，5的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16的患者因不適當出院導致失去救治機會而死亡。 胸痛中心建設中國專家共識建立規(guī)范化流程的必要性急診工作要求高效快速，時效性和準確性是核心，僅僅憑借經(jīng)驗極難做到；初發(fā)胸痛包含多種可能，一項項篩查容易導致診斷延誤造成惡果；制定規(guī)范的

3、流程，能夠在最短的時間內完成鑒別工作，爭取最佳時間窗；是保障急診應診水平的基礎初始篩查如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓100次/分，雙肺羅音），立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征；2-5分鐘內完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）；初始篩查2完善血氣分析、心肌生化標志物、腎功能、血常規(guī)、如有條件：床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查；了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）；流程執(zhí)行要求流

4、程培訓需要面對全體急診醫(yī)務人員執(zhí)行過程應該有時間節(jié)點記錄，可以追溯相關科室包括協(xié)調中心影像科心內科胸外科檢驗科均需要制定相關政策保障各環(huán)節(jié)實現(xiàn)ACS（急性冠脈綜合征）致命性胸痛相關疾病ACS診治現(xiàn)狀ACS處理流程ACS診斷標準ACS常用實驗室檢查心梗溶栓方法背景 ACS我國ACS救治現(xiàn)狀1、患者求治延遲明顯：從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為5小時，三級醫(yī)院長達8小時；2、診斷流程不規(guī)范：20的患者出院診斷可能存在錯誤；3、治療欠規(guī)范：只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療，接近60的低?；颊呓邮芰私槿胄缘臋z查和治療，而2/3的高?；颊邲]有接受介入檢查； 胸痛中心建設中國專家共識

5、ACS現(xiàn)狀急性心梗再灌注治療不及時：北京地區(qū)急性心肌梗死患者7接受溶栓患者開始溶栓時間(Door-to-needle,D2N）30分鐘，只有22的患者入門-球囊時間（Door-to-baloon,D2B）90分鐘 （AHA）北京市STEMI再灌注治療比例80.9%，其中15.4%溶栓，65.5%介入治療，D2N83min，D2B 132minACS治療強調時效性各種原因導致ACS治療延誤，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治療時間遠未達到ACC/AHA指南推薦的標準1小時內成功再灌注患者，死亡率1.6，6小時內接受再灌注治療患者死亡率增加到6。臨床預后差：ACS患者院內事件，特別是心力衰竭的發(fā)生

6、率，高于國際發(fā)表的注冊研究數(shù)據(jù)，二級醫(yī)院尤為明顯，心力衰竭的發(fā)生率達到18。診療流程ACSACS識別診療程序ACS患者院前或急診分流標準第一步：疑似ACS的胸痛特征所有進入急診的急性胸痛患者，在評估和穩(wěn)定生命體征的基礎上，根據(jù)以下疑似癥狀首先進行判斷胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣、沉重感無法解釋的上腹痛或腹脹放射至頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂燒心，胸部不適伴惡心嘔吐伴持續(xù)性氣短或呼吸困難伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失伴大汗須注意女性、糖尿病和老年患者癥狀不典型，除外創(chuàng)傷導致的胸痛，分診應對有以上胸痛癥狀的患者立即給于心電圖檢查提示不是心源性胸痛的可能癥狀胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關

7、胸痛與轉動或者按壓身體局部有關持續(xù)時間很短的胸痛（2級下壁心梗伴左室EF35%或SBP100次/min或前壁導聯(lián)ST段下移2mm或右室導聯(lián)ST段抬高1mm前壁心梗2個以上導聯(lián)ST段抬高2mm疑似ACS危險分層處理低?；颊邲]有其他引起胸痛的明確原因，出院后72小時建議性心臟負荷試驗或者冠脈CT檢查中?；颊呓ㄗh行超聲檢查，心臟負荷試驗或冠脈CT，并請心內科會診高?；颊邉t住院治療經(jīng)檢查提示非ACS則考慮非心源性胸痛診斷病毒（帶狀皰疹）、骨骼肌肉疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、精神系疾病、其他ACS的TIMI危險評分（0-2，3-4，5-7）病史分值年齡75歲13個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽

8、固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄50%）11周內使用阿司匹林1表現(xiàn)近期（20h）嚴重心絞痛1心肌損傷指標升高1ST段偏移0.5mm1危險評分總分值 （07分）TIMI 11B試驗的30天死亡率（） 危險評分 死亡或心梗死亡、心?；蚓o急血運重建01 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 512 266719 41入選標準：24h內UAP或NSTEMI（靜息胸痛），有冠心病證據(jù)（ST段偏移或心肌損傷指標）grace評分危險分層NSTEMI/UA危險度分級心絞痛類型缺血持續(xù)時間缺血持續(xù)時間左心功能不良左心功能不良發(fā)作時發(fā)作時STST壓低壓低肌鈣蛋白肌鈣蛋白高危靜息心絞痛梗死后心絞痛N

9、STEMI硝酸甘油無效20min有1mm0.1mcg/L中危亞急性靜息心絞痛梗死后心絞痛硝酸甘油有效20min無1mm0.1mcg/L低危初發(fā)勞力性惡化勞力性無靜息發(fā)作硝酸甘油有效20min無1mm高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別 2011ESC 2011ESC NSTE-ACSNSTE-ACS管理指南管理指南UA的診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛）2011ESC NSTE-ACS2011ESC NSTE-ACS管理指南管理指南ACS的實驗室檢

10、查方法ACS中的非介入診斷解剖診斷超聲冠脈CTMRI功能診斷心肌標志物無創(chuàng)心臟負荷試驗（運動試驗心電圖、負荷核素心肌灌注影像、藥物負荷試驗超聲）心肌標志物常用心肌標志物：肌鈣蛋白、CKMB、肌紅蛋白急性心肌梗死全球定義建議肌鈣蛋白首選診斷標準肌鈣蛋白升高超過上限99%提示心肌損傷無肌鈣蛋白用CK-MB作為最佳替代指標標準與肌鈣蛋白相同心肌標記物升高出現(xiàn)動態(tài)演變具有診斷價值，但是缺少動態(tài)改變或者缺乏心肌缺血臨床證據(jù)時，需排除其他心肌壞死的可能因素無創(chuàng)心臟負荷試驗目的：識別有嚴重冠狀動脈狹窄的患者或不穩(wěn)定心絞痛患者，根據(jù)危險分層預測臨床預后，不同的心臟負荷試驗診斷價值無差異指征：未明確ACS診斷，

11、TIMI或GRACE評分低危，胸痛發(fā)生后8-12h 未明確ACS診斷，TIMI或GRACE評分低危，胸痛發(fā)生后2-3d 禁忌癥： 明確ACS 不明原因胸痛伴血流動力學障礙 有血流動力學障礙的心律失常 嚴重主動脈瓣狹窄和肥厚梗阻型心肌病 未控制癥狀的心衰 急性肺梗塞或急性心肌炎、心包炎 急性主動脈夾層運動負荷試驗結果判讀運動負荷試驗陽性且高?；蛑形５幕颊?，收入院進一步治療高危：,LVEF3%中危：LVEF0.35-0.44，平板計分 -11-+5，中等灌注缺損不伴左室擴張；該級別患者統(tǒng)計年死亡率1-3%低危：平板計分+5，靜息或運動灌注正?；蝻@示曉得灌注缺損，超聲室壁運動異常 1個節(jié)段，可以考慮

12、行冠狀動脈CTA檢查進行排除；該級別患者統(tǒng)計年死亡率20次分，是最常見的體征心動過速（3040）血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。紫紺(1116）發(fā)熱（43），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7)頸靜脈充盈或搏動（12）肺部可聞及哮鳴音（5）和（或）細濕羅音（1851），偶可聞及血管雜音胸腔積液的相應體征（2430）肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23），P2 A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音PE PE 的 診 斷Wells計分系統(tǒng)(最高12.512.5分)qDVT的臨床證據(jù) 3分qPE可能性大于其他診斷 3分qHR大于100次/分 1.5分q4周內制動或手術 1.5分q既往DVT/PE病史

13、1.5分q咯血 1分q癌癥 1分計分低于2 2分時PE的可能性很低(2%可能性)計分大于6 6分時則PE高度可能(50%可能性)院外病人/急診住院病人D-dimerDVT三代掃描儀正常下肢靜脈超聲無PE肺動脈造影, 如臨床高度懷疑升高胸部CT一代掃描儀PE無PEPE無PE無DVTCirculation 2004,3(2)Samuel ZSamuel Z等推薦的診斷策略等推薦的診斷策略D二聚體幾乎所有PE患者D-dimer均升高(多500ng/ml),而D-dimer水平正常具有較高的陰性預測值Brigham and Womens 醫(yī)院急診室中可疑PE患者的連續(xù)1109次D-dimer檢測中,5

14、47次正常,后者中僅2例為PE.該人群中D-dimer診斷PE的敏感性為96.4%,陰性預測值為99.6%D-dimer與纖維蛋白原比值高有助于考慮診斷急性PECT胸部CT掃描為首選的影象學手段第一代CT分辨率為5mm,有1/3的PE可能漏診,尤其是亞段肺動脈,而第三代CT分辨率可達1mm沒有第三代CT的單位,在胸部CT沒有PE證據(jù)時可加做下肢靜脈超聲SIQIIITIII。右胸導聯(lián)QR伴T波倒置肺血管造影是PE診斷的金標準適應癥：通氣灌注掃描為不能診斷性結果, 且股靜脈造影或肢體阻抗容積圖結果陰性,但仍疑似PE者表現(xiàn)為急性肺原性心臟病和/或心源性休克,須行肺動脈取栓術前的急診確診性檢查既往有P

15、E病史且顯示高度可能性掃描結果時高度可能性掃描結果伴有嚴重出血的危險性X線胸片肺不張胸腔積液膈肌抬高以胸膜為基底的實變影(Hampton隆起)肺動脈擴張血管截斷征(殘根征):下葉血管分支突然變細局部透過度增高:肺血減少(Westermark征)奇靜脈增寬心腔擴大預防和治療抗凝溶栓血栓切除術下腔靜脈濾器分級彈力襪間斷氣壓裝置等溶栓治療適應癥為大塊PE和血流動力學損害鏈激酶、尿激酶和rt-PA是目前常用的三種溶栓藥物rt-PA是目前唯一經(jīng)FDA批準的用于PE溶栓的藥物鏈激酶:25萬U靜推30分鐘后持續(xù)靜滴10萬U/小時12-24小時,繼而靜脈使用肝素尿激酶:10分鐘靜推負荷劑量4400U/kg,然

16、后在12-24小時內靜滴4400U/kg/h,繼而靜脈使用肝素rt-PA:100mg持續(xù)外周靜滴2小時溶栓判定無論何種藥物,溶栓3小時后均應進行檢查以明確是否已達到纖維蛋白溶解的目的檢測方法包括:優(yōu)球蛋白溶解時間、纖維蛋白原水平、D-dimer、TT和PTT如檢測指標仍未達到標準，可能需要再次給藥肝素無高危因素危險分層高危因素單純抗凝考慮溶栓,血栓切除因手術或創(chuàng)傷導致的PE,停止抗凝華法林, 目標INR2.0-3.0 6個月特發(fā)性PE, 持續(xù)無限期抗凝PE的治療策略的治療策略心包填塞致命性胸痛原理急性心包填塞是心包壓縮綜合癥中的一種情況。當心包腔內的物質積聚或心包有瘢痕、增厚、或者彈性降低時，

17、1/3的可形成心臟壓迫綜合癥。有急性心包填塞、縮窄性心包炎（瘢痕形成進而心包失去彈性）與擴張-縮窄性心包炎（嚴格生理意義上講與心包積液并存，通常伴隨心包填塞）臨床表現(xiàn)有進行性血壓下降、面色蒼面、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、神志煩燥不安時，應首先考慮到血心包的存在。急性心包填塞： 低血壓，脈壓減??； 頸靜脈怒張； 奇脈。慢性心包填塞： 心界擴大； 頸靜脈怒張；肝大； 奇脈； 低血壓，脈壓減小心包填塞診治流程主動脈夾層動脈瘤致命性胸痛病因主動脈夾層是主動脈異常中膜結構和異常血流動力學相互作用的結果。常見的因素包括：馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、主動脈

18、炎性疾病等等。血流動力學改變時，也容易造成動脈壁的損傷。最為常見的原因是高血壓，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。妊娠是另外一個高發(fā)因素，與妊娠期間血流動力學改變相關。在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期。主動脈夾層的男女發(fā)病率之比為251；常見的發(fā)病年齡在4570歲，目前報道最年輕的病人只有13歲。 病因先天性主動脈畸形：最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄。主動脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8倍創(chuàng)傷：操作檢查或者主動脈鈍性損傷主動脈炎分型根據(jù)主動脈夾層內膜裂口的位置和夾層累及DeBakey教授等，提出的3型分類法。型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主

19、動脈甚至到腹主動脈。型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈。型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為A型；向下累及腹主動脈者為B型。Daily教授等，提出了另一種主要依據(jù)近端內膜裂口位置的分類方法：Stanford A型：相當于DeBakey型和型，Stanford B型：相當于DeBakey型。 1. 典型的AD患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史 2. 如果并存主動脈瓣嚴重返流可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導致低血壓和暈厥 3. 主動脈分支動脈閉塞可導致相應的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等 4. 主動脈壁損傷導致致熱源釋放引起發(fā)

20、熱的發(fā)生率并不高，但需要注意和其他炎癥性發(fā)熱相鑒別臨床表現(xiàn)體征1. 周圍動脈搏動消失可見于20%的患者，2. 左側喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，3. 在夾層穿透氣管和食道時可出現(xiàn)咯血和嘔血，4. 壓迫表現(xiàn)包括：上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，氣管表現(xiàn)為呼吸困難，頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，5. 夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。6. 在A型0區(qū)夾層患者中50%有舒張期主動脈瓣返流性雜音7. 胸腔積液也是AD的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側8. 難控性高血壓或非對稱性的雙上肢血壓急診初步輔助檢查心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈開口時可同時存在

21、心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬。CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征 主動脈彩超經(jīng)胸主動脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動脈彩超（TEE）。其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進行，無需造影劑，可定位內膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。主動脈彩超對于A型0區(qū)AD，TTE的敏感性為70-100%，特異性可達8090%，而TEE的敏感性和特異性均可達到95%以上。對B型各區(qū)AD，超聲診斷的準確性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等

22、情況下，其診斷的準確性更低。TEE的缺點是可能引起干嘔、心動過速、高血壓等，有時需要麻醉。CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術前影象學評估方法其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。CTA1. MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD診斷金標準的趨勢； 2. 其缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；3. 磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而

23、不適用于體內有金屬植入物的患者主動脈MRA1.盡管無創(chuàng)診斷技術發(fā)展迅速，主動脈DSA仍然保留著診斷AD“金標準”的地位。目前常在腔內隔絕術中應用2.新一代三維DSA造影對準確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果3.DSA的缺點是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導致并發(fā)癥的可能主動脈DSA血管腔內超聲可清楚顯示主動脈腔內的三維結構，對AD診斷的準確性高于TTE和TEE。目前腔內超聲探頭的口徑已可減小至8.2F，可通過0.035的導絲經(jīng)穿刺導入。常在腔內隔絕術中應用，對評判夾層裂口和內漏具有較高使用價值。血管腔內超聲胸痛三聯(lián)成像（TRIPLE-RULE-OUT CT，TRO CT）臨床上致命

24、性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主動脈夾層和冠心病，所以對于ACS中低?；颊咭淮蜟TA檢查完成三種疾病的篩查很有必要，采用前瞻性心電門控技術的臨床上致命性胸痛的TRO CT已經(jīng)證實可以明顯降低放射劑量（5msv，且不影響圖像質量）32，33，34 。研究顯示，應用TRO CT作為篩查工具，可使75的ACS低中?；颊弑苊膺M一步檢查，11的胸痛患者明確診斷為非冠狀動脈病變35。30天隨訪顯示，CTA成像表現(xiàn)為無或輕度冠狀動脈病變的陰性預測值為99.4。在急診胸痛篩查中顯示出優(yōu)勢。確定有無主動脈分支動脈受累及主動脈分支動脈受累可導致受累靶器官缺血的各種臨床癥狀，同時主動脈的重要分支動脈受累導致的臟器急性缺血也是AD急診手術的指征之一。 1 無名干或頸總動脈受累可導致腦梗死， 2 腎動脈受累可導致腎梗死或腎缺血性高血壓， 3 髂動脈受累可導致急性下肢缺血， 4 肋間動脈受累可導致截癱 5 冠脈受累可導致急性心梗張力性氣胸致命性胸痛張力性氣胸原理臨床表現(xiàn)嚴重的進行性呼吸困難缺氧表現(xiàn)顯著后期合并低血壓胸痛在初始常見，但后期可不明顯（外傷性除外）體檢見：氣道偏移一側呼吸音消失胸廓不對稱（可能合并外傷