呼吸機基本模式和參數(shù)調(diào)節(jié)

1、關(guān)于呼吸機基本模式和參數(shù)調(diào)節(jié)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共39頁常見通氣模式常見通氣模式 PCV/VCVPCV/VCV A/CA/C SIMVSIMV CPAPCPAP PSVPSV BiPAPBiPAP現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共39頁PCV/VCV PCV：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流，很快氣道壓達到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。 VCV：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共39頁定容型通氣 呼吸機以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮

2、力被動呼氣。 保證潮氣量的恒定，從而保障每分通氣量 吸氣流蘇波形為恒流波形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸機疲勞和呼吸困難；當肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共39頁定壓型通氣 呼吸機以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響 潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)設(shè)水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣

3、早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共39頁輔助輔助/控制通氣控制通氣 (A/C) 輔助/控制通氣(A/C)：病人有自主呼吸時，機器隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時間內(nèi)不發(fā)生時，機械通氣自動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共39頁控制通氣 呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功 適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、藥物過量等 CV若參數(shù)設(shè)置不當，可造成通氣不足或過度通氣，長時間CV呼吸機萎縮或呼吸機依賴。故應(yīng)用CV時明確治療目標和治療終點，只要條件允許，盡早采用輔助通氣

4、支持現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共39頁輔助通氣 依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體 AV適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者，通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸機萎縮，改善機械通氣對血流動力學(xué)的影響，利于撤機過程現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共39頁A/C Mode現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共39頁同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 同步間歇指令通氣（SIMV）：自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式。在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，

5、在兩次指令通氣間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。指令呼吸以預(yù)設(shè)容量或者預(yù)設(shè)壓力的形式送氣。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共39頁PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Spontaneous BreathSIMV現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共39頁SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共39頁SIMV特點 SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學(xué)影響，通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支

6、持到部分支持，減輕呼吸機萎縮；用于長期待機的患者的撤機現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共39頁壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV） 概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預(yù)置輔助壓力水平以克速氣流，使氣道壓很快達到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。 該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和和I/E，因而有，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。而較好的人機

7、協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當吸氣努力大，而氣道阻吸氣努力的大小有關(guān)。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的平送入的VT較大。較大?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共39頁PSVTime流速流速L/m壓力壓力cmH2O容量容量 mL設(shè)置壓力設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制制流速切換流速切換現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共39頁 有完整的呼吸驅(qū)動能力的患者，少有人-機對抗，減輕呼

8、吸功 PSV是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸機的失用性萎縮現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共39頁持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP) 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整個呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。 CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共39頁持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共39頁CPAP 具有PEEP的各種優(yōu)點和作用：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎縮，

9、改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP 缺點：CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共39頁雙水平氣道內(nèi)正壓雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP) 雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)：病人在不同高低的正壓水平下自主呼吸。自主呼吸或機械通氣時，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，即氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平均可獨立調(diào)節(jié)。以兩個壓力水平之間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變來達到機械通氣輔助作用。 優(yōu)點是病人自主呼吸輕松作功小，危險性小，幾乎適合各種病人?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共39頁呼吸機參數(shù)設(shè)置機械通氣臨床應(yīng)用指南2006現(xiàn)在

10、學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共39頁容量預(yù)置型通氣模式容量預(yù)置型通氣模式改善通氣：MV=VtRR改善氧合：I：E Tpause(吸氣暫停時間)PEEPFiO2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共39頁壓力預(yù)置型通氣模式壓力預(yù)置型通氣模式改善通氣改善通氣：吸氣壓力I：E改善氧合改善氧合：I：EPEEPFiO2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置基本參數(shù)設(shè)置(1) 潮氣量（VT） 保證足夠的氣體交換1、通常為512ml/kg；2、VCV模式時，為避免肺損傷，應(yīng)注意：Ppeak40cmH2O，Pplat20次/分； c、SIMV模式時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率； d、為避免au

11、to-PEEP需降低呼吸頻率。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（3） 吸氣流速及其波形 1、成人通常4060L/min；2、流速波型：一般有方波、遞減波、遞增波（基本不用）、正弦波（自主呼吸）四種，其中遞減波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。壓力預(yù)置型呼吸模式均采用遞減波；3、容量預(yù)置型呼吸模式一般采用方波。4、理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（4） 吸氣時間(Ti)與吸、呼時間比（I：E）1、通常I：E=1：1.51：2，Ti：0.81.2s；

12、2、I：E=（Ti+Tpause）：Te3、若因正壓通氣所致血壓下降或出現(xiàn)auto-PEEP，應(yīng)延長呼氣時間4、當延長吸氣時間，應(yīng)嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)及auto-PEEP I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學(xué)；人-機同步性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（5） 觸發(fā)靈敏度可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認為 吸氣開始到呼吸機開始送氣的時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-0.5-1.5cmH2O或25L/min。觸發(fā)靈

13、敏度過高，會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)觸發(fā)敏感度過低，增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（6） 吸氧濃度 1、原則：維持SaO20.90，盡量減少吸氧濃度（50%）； 2、若不能達到上述目標，可加用PEEP、增加Pmean，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，維持SaO20.90現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（7） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 1、上限沒有共識，下限通常在P-V

14、曲線低拐點(LIP)或LIP之上2cmH2O； 2、外源性PEEP通常為PEEPi的80%。使萎險的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，同時影響回心血量，及左室后負荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共39頁 PEEP的生理學(xué)效應(yīng)： 1、 使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高； 2、一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣； 3、功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善； 4、

15、彌散增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共39頁 PEEP的副作用：1、對血流動力學(xué)的影響：使回心血流減少、心排量下降、血壓下降。尤其是對已有血容量不足、肺順應(yīng)性正常者，PEEP對循環(huán)系統(tǒng)的干擾大，發(fā)生血壓下降的機會多；2、氣壓傷：PEEP可能使肺泡破裂和氣胸的發(fā)生機會增加；3、PEEP還可能壓迫肺泡血細血管，使肺血流量減少，有可能增加無效通氣。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（8） 吸氣壓力1、定壓型：一般設(shè)為可達到目標Vt的最低通氣壓力；2、定容型：取決于VT和流速 注意設(shè)置高壓報警!現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（9） 吸氣平臺1、概念：

16、呼吸機在吸氣結(jié)束和呼氣前不供氣，呼氣閾繼續(xù)關(guān)閉一段時間，以保持肺內(nèi)壓力在一定水平，此壓力就被稱為平臺壓；2、一般主張不超過呼吸周期的20%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共39頁3、臨床應(yīng)用：a、延長了吸氣時間，有利于氣體的分布，也有利于氣體彌散，適用于彌散功能障礙或通氣/血流失調(diào)的病人；b、有利于霧化吸入藥物在肺內(nèi)的分布和彌散，也有助于進行某些肺功能數(shù)據(jù)的監(jiān)測，如氣道阻力、靜態(tài)順應(yīng)性。4、對機體的影響：吸氣末屏氣的正壓時間過長可能會使平均氣道壓增加，加重心臟負擔，影響病人的血流動力學(xué)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共39頁基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（10） 濕化器 無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達37，相對濕度100%。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共39頁呼吸機參