2022年xx市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則2范文

1、XX市職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)那么第一章總那么第一條為進(jìn)一步建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)以下簡稱職工醫(yī)保參保人員根本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見中發(fā)20225號(hào)、國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見國辦發(fā)202214號(hào)、廣東省醫(yī)療保障局財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案粵醫(yī)保規(guī)20223號(hào)和廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施方法的通知粵府辦202256號(hào)等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)那么。第二條堅(jiān)持保障根本，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多

2、發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改良個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。第三條市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障政策的組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。市、縣市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理效勞工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。第四條建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌以下簡稱門診統(tǒng)籌基金，以上上年度職工醫(yī)保征收總額的8.6作為當(dāng)年度普通門診統(tǒng)籌基金的預(yù)算總額，用于門診統(tǒng)籌支出。第五條遵循“以收定支、收支平衡的原那么，普通門診實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照“總額控制、按

3、月結(jié)算、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支不補(bǔ)的方法結(jié)算。第二章門診共濟(jì)保障待遇第六條增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，完善職工醫(yī)保門診特殊慢性病政策。標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人賬戶使用范圍，實(shí)行家庭共濟(jì)。第七條完善配套政策機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，結(jié)合門診統(tǒng)籌，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，完善管理效勞措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療效勞納入保障范圍。第八條門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。XX市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院支付比例分別為60、55、50；退休人員在一級(jí)及

4、以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院支付比例分別為63、58、53。門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為XX市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2，不納入職工醫(yī)保住院含門診特定病種統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充險(xiǎn)的年累計(jì)最高支付限額。第九條門診統(tǒng)籌支付范圍與根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即屬于國家、省規(guī)定的根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施范圍。第十條門診統(tǒng)籌待遇和住院醫(yī)療待遇享受時(shí)間一致，享受待遇的職工需按時(shí)足額繳費(fèi)。第十一條XX市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院全部納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院須及時(shí)將參保人員就診信息上傳國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。第十二條做好門診統(tǒng)籌與門診特定病種、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫(yī)療待遇期

5、間，不享受門診統(tǒng)籌待遇。第三章個(gè)人賬戶第十三條參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2，用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2022年XX市根本養(yǎng)老金月平均金額的2.8。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個(gè)人賬戶具體方法另行制定。第十四條醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間和繳費(fèi)時(shí)間一致。第十五條個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：一在定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。二在定點(diǎn)零售藥店購置藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)

6、生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。三配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。四參保人員本人退休時(shí)未到達(dá)職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。五在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病費(fèi)用。六其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。第十六條個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。第十七條當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。一參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原那么上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。省內(nèi)異地安置退休人員參照此條

7、辦理。二跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。三參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。四參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。五參保人員出境包括港澳臺(tái)地區(qū)定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。笫四章管理效勞第十八條完善門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、效勞質(zhì)量、考核方法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化門診醫(yī)療效勞監(jiān)管。第十九條門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院含異地門診就診直接結(jié)算，參保人在本市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用門診統(tǒng)籌基金予以支付；參保

8、人在異地門診，需辦理異地就診備案手續(xù)，并選定1家異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院就診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用門診統(tǒng)籌基金予以支付。參保人非直接結(jié)算的門診費(fèi)用，除急、搶救外，門診統(tǒng)籌基金不予支付。第二十條完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，門診統(tǒng)籌原那么上實(shí)行全市總額預(yù)算管理下的定額包干。第二十一條參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保效勞，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷效勞。第二十二條嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登

9、記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。第二十三條建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門診醫(yī)療效勞和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。第二十四條年度門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額扣除5年度機(jī)動(dòng)金，異地就診門診費(fèi)用，急、搶救費(fèi)用后，剩余局部基金作為全市定點(diǎn)醫(yī)院年度門診統(tǒng)籌可分配基金，每月門診統(tǒng)籌可分配基金為年度門診統(tǒng)籌可分配基金的112。一當(dāng)月門診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用小于或等于每月門診統(tǒng)籌可分配基金時(shí)，最高按門診統(tǒng)籌實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的20225結(jié)算。二當(dāng)月門診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用大于每月門診統(tǒng)籌可分配基金時(shí)，結(jié)算公式如下：當(dāng)月結(jié)算給各定點(diǎn)醫(yī)院門診統(tǒng)籌費(fèi)

10、用當(dāng)月該定點(diǎn)醫(yī)院門診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用當(dāng)月全市定點(diǎn)醫(yī)院門診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用每月可分配基金。三當(dāng)月結(jié)算給各定點(diǎn)醫(yī)院門診統(tǒng)籌費(fèi)用按95支付，剩余的5作為年度考核金，納入XX市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療效勞協(xié)議書同步考核。第二十五條加強(qiáng)經(jīng)辦管理。市縣、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善和標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)經(jīng)辦流程，建立健全門診就診效勞管理方法，提升醫(yī)保公共管理效勞效能。完善門診統(tǒng)籌付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，充實(shí)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、效勞質(zhì)量、考核方法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療效勞監(jiān)管。第五章附那么第二十六條市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省部署，醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)開展等情