房顫治療策略及手術(shù)流程

1、房顫治療策略及手術(shù)流程房顫治療策略及手術(shù)流程議程議程l房顫?rùn)C(jī)制l治療策略l手術(shù)流程房顫的流行病學(xué) 臨床最常見的心律失常 正常人群發(fā)病率0.152.3%，成人4%1 2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國(guó)房顫發(fā)生率0.77% （全國(guó)約900多萬(wàn)）發(fā)達(dá)國(guó)家房顫發(fā)生率1.1% 發(fā)病率隨年齡增加而增高2 25-35 歲人群 0.5% 50-59歲人群：0.5% 80-89歲人群：8.8% 1.According to the Framinghan Heart Study2. Feinberg WM, Arch Intern Med.1995(155) 469l PSVT 35/10萬(wàn)（美國(guó)威斯康新州）0.035

2、%房顫是最常見的心律失常00.20.40.60.811.2中國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家PSVT房顫發(fā)生率比較房顫發(fā)生率比較2004年流調(diào)，900萬(wàn)人參加：中國(guó)0.77%發(fā)達(dá)國(guó)家1.1%PSVT 0.035%。房顫發(fā)生率隨年齡增加01234567891025-3550-5980-89我們將面臨越來(lái)越多的房顫患者！ 人口增長(zhǎng) 人口老齡化房顫的危害 房顫與血栓栓塞最大的危害，非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3倍 瓣膜性患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)17.6倍1 房顫與心力衰竭房顫能使心功能惡化 房顫與心肌缺血 房顫使冠心病患者缺血程度加重 房顫與心動(dòng)過速性心肌病1.According to the Framinghan Hea

3、rt Study房顫危害巨大血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心肌病房房顫分類顫分類2006 AHA指南指南名稱名稱臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)心律失常類型心律失常類型初發(fā)初發(fā) 房顫房顫（首次發(fā)現(xiàn)）（首次發(fā)現(xiàn)）有癥狀的有癥狀的無(wú)癥狀的無(wú)癥狀的發(fā)生時(shí)間不明發(fā)生時(shí)間不明可復(fù)發(fā)可復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)陣發(fā)陣發(fā)性房顫性房顫能自行終止，能自行終止，7d7d，最常見，最常見48 h7d7d，或以，或以前轉(zhuǎn)復(fù)的（藥物復(fù)律成功率低，前轉(zhuǎn)復(fù)的（藥物復(fù)律成功率低，常需電復(fù)律）常需電復(fù)律）反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作永久永久性房顫性房顫不能終止的（復(fù)律失?。┎荒芙K止的（復(fù)律失?。┙K止后又復(fù)發(fā)的（終止后又復(fù)發(fā)的（24 h24 h內(nèi)）內(nèi)）沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望

4、的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定且持續(xù)確定且持續(xù)房房顫分類顫分類（20082008專家共識(shí)）專家共識(shí)）1 1 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 7 d7 d，絕大多數(shù)，絕大多數(shù)2477 h h，或，或 7 7 h h 但需要復(fù)律但需要復(fù)律新發(fā)現(xiàn)的房顫新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫1 1（能自行終止）（能自行終止）持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫2 2（不能自行終止）（不能自行終止）永久性房顫永久性房顫3 3長(zhǎng)程持續(xù)性房顫長(zhǎng)程持續(xù)性房顫4 4 3 3 在行導(dǎo)管消融的患者中不適用在行導(dǎo)管消融的患者中不適用4. 4.持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 1 y 1 y 房顫?rùn)C(jī)制房顫?rùn)C(jī)制：“折返折返”與與“驅(qū)動(dòng)驅(qū)動(dòng)”2020世紀(jì)提出的幾種世紀(jì)提出的幾種AFA

5、F機(jī)制假說(shuō)示意圖機(jī)制假說(shuō)示意圖多發(fā)子波折返假說(shuō)多發(fā)子波折返假說(shuō)局灶快速激動(dòng)局灶快速激動(dòng)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō)主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō)主要內(nèi)容主要內(nèi)容l背景回顧l治療策略治療策略l手術(shù)流程藥物治療藥物治療射頻消融治療射頻消融治療起搏治療起搏治療針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療以根治房顫為目的射頻消融術(shù)抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作外科Cox 迷宮術(shù)肺靜脈鉗夾電隔離術(shù)哪個(gè)最好房顫的治療策略房顫的治療策略永久起搏預(yù)防房顫？外科？永久起搏預(yù)防房顫？外科？2008 ACC/AHA 建議 很少的數(shù)據(jù)

6、支持對(duì)無(wú)癥狀心動(dòng)過緩的房顫患者采用心房起搏治療 目前，不建議永久起搏治療預(yù)防房顫不建議永久起搏治療預(yù)防房顫！ 外科手術(shù)或外科手術(shù)或消融由于有消融由于有創(chuàng)性和高的創(chuàng)性和高的并發(fā)癥不并發(fā)癥不被患者廣泛被患者廣泛接受接受 JCE 2003;14:S296射頻消融 PK 藥物治療 維持竇性成功率 50%-65% 1年后35%復(fù)發(fā) 5年內(nèi)30%以上因副作用停藥藥物治療藥物治療PAF: 1st 70%80%; 10% recur. 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%射頻消融射頻消融評(píng)價(jià)射頻消融和藥物治療的有效性和安全性的回顧性研究數(shù)據(jù)庫(kù)：EM

7、BASE/MEDLINE; 時(shí)間：1990-2007；RFCA 63個(gè)相關(guān)研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）34個(gè)研究成功率：成功率：RFCARFCA一次手術(shù)且不用藥物 57%，多次手術(shù)且不用藥物者71%； 多次手術(shù)且應(yīng)用藥物或不知是否用藥者 77% AADAAD組組 52%并發(fā)癥：并發(fā)癥：RFCA 4.9%；藥物組 30%結(jié)論：結(jié)論：射頻消融治療更有效，更安全射頻消融治療更有效，更安全射頻消融安全有效射頻消融安全有效回顧分析所有對(duì)比射頻消融和藥物治療兩者的有效性和安全性的相關(guān)研究數(shù)據(jù)庫(kù)： EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注冊(cè)研究、藥理摘要、“科學(xué)

8、”網(wǎng)站、FDA等，截至日期2008年1月，隨機(jī)對(duì)照6個(gè)隨機(jī)、對(duì)照、大樣本試驗(yàn)研究入選房顫復(fù)發(fā)率：房顫復(fù)發(fā)率：1年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣30秒3分鐘內(nèi)的不算） RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）-相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可以下降67%。 AAD組復(fù)發(fā)率73%，而RF組為24%（P0.001）結(jié)論：結(jié)論：射頻消融治療后患者射頻消融治療后患者1 1年的房顫復(fù)發(fā)明顯低于藥物治療者年的房顫復(fù)發(fā)明顯低于藥物治療者(J Cardiovasc Electrophysiol, 2009Vol. pp. 1-7)射頻消融復(fù)發(fā)率低射頻消融復(fù)發(fā)率低CPVACPVA術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯Circulatio

9、n. 2008;118: 2498-2505明顯改善生活質(zhì)量明顯改善生活質(zhì)量A4 STUDYA4 STUDY得出的結(jié)論得出的結(jié)論l射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高成功率高l射頻消融在提高患者生活質(zhì)量生活質(zhì)量、改善癥狀體征癥狀體征、提高承擔(dān)社會(huì)角色能力社會(huì)角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢(shì)l年輕人從中獲益更大，建議對(duì)患有癥狀性陣發(fā)性房顫的年輕年輕患者盡早采取射頻消融治療！Circulation. 2008;118: 2498-2505大型、隨機(jī)、多中心研究（入選全球19個(gè)中心的167位患者 ）比較藥物治療無(wú)效患者接受NAVISTARTHERMCOOL RFCA同藥物治療對(duì)照研究成功率成功率: 62.7%

10、(CA) vs. 17.2%(AAD) (p0.0001) 減少房顫復(fù)發(fā)率減少房顫復(fù)發(fā)率: 75% (CA) vs 21% (AAD)副作用發(fā)生率：副作用發(fā)生率：早期 18.4% (CA) vs 35.1% (AAD)； 晚期 10.7% (CA) vs 15.8% (AAD) CA組無(wú)臨床嚴(yán)重肺靜脈狹窄嚴(yán)重肺靜脈狹窄（直徑丟失70以上）結(jié)論：結(jié)論：對(duì)于藥物治療無(wú)效的PAF患者，應(yīng)用 NAVISTARTHERMCOOL治療在成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療組。Late-Breaking Clinical trail-

11、HRS 2009 1919中心中心167167患者患者（PAF, 至少1種藥物無(wú)效，過去6月至少3次房顫發(fā)作） 分組：分組：106CA; 61 AAD 成功率：成功率： 9個(gè)月隨訪中，CACA組組 66%66%；AADAAD組組16%16% （未發(fā)生治療失敗事件） 不良事件發(fā)生率不良事件發(fā)生率: : 30天不良事件觀察中，CA組 4.9%; AAD組8.8% CA組病人生活質(zhì)量生活質(zhì)量明顯優(yōu)于AAD組（3月隨訪中，且始終保持） 結(jié)論：結(jié)論：對(duì)于藥物治療無(wú)效的PAF患者，應(yīng)用 CA治療在成功率、減少房成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療

12、組。藥物治療藥物治療射頻消融治療射頻消融治療起搏治療起搏治療外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療眾多研究提示眾多研究提示CA優(yōu)于優(yōu)于AAD有效、安全、有益有效、安全、有益ACC/AHA不建議 不接受 CA最好房顫的治療策略房顫的治療策略有效性不盡人意竇性心律十分重要房顫導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證選擇的現(xiàn)實(shí)建議房顫導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證選擇的現(xiàn)實(shí)建議20092009專家共識(shí)專家共識(shí)l 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫: : 癥狀癥狀明顯，尤為年輕年輕導(dǎo)管消融作為一線治療一線治療 以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)能力l 持續(xù)性房顫：持續(xù)性房顫：時(shí)間時(shí)間33年年（尤為1年）；對(duì)抗心律失常藥物治療藥物治療無(wú)效無(wú)效或無(wú)法耐受；發(fā)作頻繁的癥狀性房顫癥狀性房顫；無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病導(dǎo)管消融作為首選治療首選治療l 病史長(zhǎng)病史長(zhǎng)，合并器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟?。òń?jīng)過嚴(yán)格選擇的癥狀性