規(guī)范化病歷大賽示范病歷：脊髓型頸椎病

1、規(guī)范化病例大賽示范病例：脊髓型頸椎病病例信息患者信息男性，47歲。主訴四肢麻木無力2年，加重伴行走不穩(wěn)6月。I現(xiàn)病史患者2年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)四肢麻木無力，開始癥狀較輕，勞累后加重，休息后可緩解?；颊呶从柚匾?，無進一步診治。2年來癥狀逐漸加重，至6月前癥狀顯著加重，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)，及踩棉花感，雙手精細動作障礙，持筷子、寫字等控制力差，胸腹部束帶感，二便無力，小便控制力差，大便便秘。6月來，經休息等保守治療癥狀未緩解并進一步加重。今來我院門診就診，影像學檢查提示：“頸椎退變，生理曲度變直，頸5/6椎間盤突出，骨贅形成，脊髓顯著受壓，T2加權局部可見高信號”，門診以“脊髓型頸椎病”收入院，準備

2、行手術治療。I既往史否認傳染病史。否認手術史。否認外傷史。否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳I個人史已婚。配偶及1子體健。出生于原籍。否認疫區(qū)、否認疫情接觸史。否認化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史。否認吸毒史。否認吸煙史。否認飲酒史。否認冶游史。I家族史否認家族遺傳病史。否認家族月中瘤史。I體格檢查（全身查體&?？撇轶w）患者步入病房，步態(tài)不穩(wěn)。頸部無畸形，生理曲度變直，頸部各方向活動可。雙手精細動作障礙。運動：上肢：聳肩：左V級，右V級；抬肩：左IV級，右IV級；伸肘：左IV級，右IV級；屈肘：左IV級，右IV級；伸腕：左IV級，右IV級；屈腕：左IV級，右IV級；夾指：左

3、IV級，右IV級；握力：左IV級，右IV級。下肢：伸牌：左IV級，右IV級；屈牌：左IV級，右IV級；伸膝：左IV級，右IV級；屈膝：左IV級，右IV級；踝背伸：左IV級，右IV級；踝跖屈：左IV級，右IV級。括約?。焊亻T括約肌松弛。感覺：雙上肢前臂槎側及雙下肢痛溫覺減退，軀干部乳頭平面以下痛溫覺減退。肌張力：四肢肌張力顯著增高。反射：雙側肱二頭肌反射（+）;雙側肱三頭肌反射（+）;雙側槎反射（+）;雙側膝反射（+）;雙側跟腱反射（+）;雙側蹊陣攣（十）;雙側踝陣攣（+）。病理征：雙側Hoffmann征（+）;雙側Babinski征（+）。功能評分：JOA評分：11分；NDI評分：35.6%。

4、I輔助檢查X片：頸椎退變，生理曲度變直，頸5/6椎間隙變窄，椎體后緣骨贅形成。CT:頸椎退變，頸5/6椎體后緣骨贅形成，向后突向椎管MRI:頸椎退變，頸5/6椎間隙后方中低信號影，考慮椎間盤突出及骨贅形成，椎管后方黃韌帶增厚，形成皺褶突向椎管，脊髓前后顯著受壓，T2加權可見高信號影。診斷&鑒別診斷初步診斷：脊髓型頸椎病。最后診斷：脊髓型頸椎病。I診斷依據(jù)1、中年男性，癥狀表現(xiàn)為四肢麻木無力2年來逐漸加重，后出現(xiàn)雙手精細動作障礙，下肢行走不穩(wěn)等脊髓壓迫癥表現(xiàn)。2、專科查體發(fā)現(xiàn)四肢肌力下降，肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性等錐體束征的表現(xiàn)，同時有四肢及軀干淺感覺減退，上述體檢符合脊髓壓迫癥表現(xiàn)。

5、3、影像學檢查明確頸5/6及6/7椎間盤突出、骨贅形成，黃韌帶增厚，脊髓顯著受壓，且局部脊髓內可見高信號影。I鑒別診斷1、糖尿病性周圍神經?。嚎杀憩F(xiàn)為四肢淺感覺障礙，但多為手套、襪套樣改變，且無運動功能障礙，無病理征陽性表現(xiàn)。該患者無糖尿病史，感覺減退區(qū)域符合頸脊髓受壓表現(xiàn)，同時存在運動功能障礙及病理征陽性，可予排除；2、運動神經元病：該疾病可表現(xiàn)為運動功能障礙，肌肉萎縮，肌力下降、肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性等錐體束病損表現(xiàn)，無感覺障礙。該患者病程較長，無肌肉萎縮，同時存在感覺障礙，且無肌肉顫動、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙等，可予排除；3、脊髓內占位性病變：該疾病可表現(xiàn)為脊髓受壓導致

6、的四肢感覺運動障礙，腱反射亢進，病理征陽性，但該患者影像學表現(xiàn)未顯示脊髓占位性病變，可予排除。治療過程I診療計劃1、患者診斷明確，癥狀較重，影像學顯示脊髓受壓嚴重，建議擇期手術治療。2、完善相關檢查，排除手術禁忌癥。3、手術入路選擇：患者影像學顯示脊髓受壓主要來自前方椎間盤及骨贅，從前方直接切除致壓物，解除脊髓壓迫，且前路單間隙減壓，椎間高度撐開后，后方黃韌帶皺褶也可緩解，因此前路手術療效更確切，且創(chuàng)傷相對后路小，因此選擇前路手術。4、前路手術方式選擇：該病人頸椎退變較重，生理曲度變直，椎間隙變窄，椎體后緣骨贅形成，且脊髓前后均存在壓迫，脊髓內可見高信號，不適合選擇非融合手術，應選擇頸5/6ACDF手術。I手術名稱頸前路頸5/6減壓植骨融合內固定術I出院康復計劃術后第5天，切口愈合良好，出院。1、佩戴頸托12周。2、營養(yǎng)神經治療：彌可保1片日三次口服。3、功能鍛煉：四肢肌力鍛煉，及精細動作