詳解臨床常見心電圖危急值識別

1、詳解臨床常見心電圖危急值識別（完整版）心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常甚至威脅患者生命，如果能及時識別診斷，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。心電圖醫(yī)師對于心電圖危急值要及時反饋給臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解和熟知；急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師尤其要掌握好這一快速、安全、經(jīng)濟的檢查手段，做到及時識別和診斷，以實施緊急合理的救治。故此好醫(yī)生為您報道本條醫(yī)學(xué)新聞對每位臨床醫(yī)師都尤為重要，現(xiàn)就臨床常見心電圖危急值報告范圍做一詳細(xì)闡述。一、心臟停搏心臟停搏（又稱全心停搏）是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音

2、消失，重要器官嚴(yán)重缺血、缺氧，可導(dǎo)致死亡。引起心臟停搏最常見的原因是快速室性心律失常（室速、室顫、室撲），其次為緩慢性心律失常或心室停搏，較少見的為無脈電活動。心臟停搏的臨床表現(xiàn)有：（1）心音消失；（2）大動脈搏動觸不到、血壓測不出；（3）心臟停搏510s,患者發(fā)生暈厥；心臟停搏1520s,發(fā)生意識喪失、或伴有短陣抽搐，抽搐常為全身性，持續(xù)時間長短不一；（4）呼吸斷續(xù)，嘆息樣，繼之呼吸停止，多在停搏后2030s;（5）瞳孔散大，多在停搏后3060s出現(xiàn)，12min后瞳孔固定，隨之各種深淺反射消失。臨床根據(jù)心臟停搏后的心電圖變化，將心臟停搏分為三型:（1）心室顫動（心臟不能搏血）；（2）電-機械

3、分離（心肌已無收縮能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去電活動能力，心電圖呈一直線）（見圖13）。心臟停搏的心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無P-QRS波群，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間歇后可見交界性、室性逸搏或逸搏心律。JL圖1電機械分離Figure1EkctromeihaniLal圖2電機械分離Figure2ElectromechaniraldissociahunFigure3Ventricularfibrillutinnandasyeelp注意事項：診斷心電機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須同時有體檢依據(jù)。裝有起搏器的心臟停搏患者，心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號，要特別注意識別。

4、二、急性心肌缺血、損傷、梗死1、急性心肌缺血心電圖特征急性心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J點型壓低，ST段壓低0.10mv;持續(xù)時間1min以上，ST段壓低出現(xiàn)在兩個或兩個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低可以單獨發(fā)生、也可同時伴有QRS群、T波或U波的改變，如T波對稱倒置等（見圖4）。注：心肌缺血時，除發(fā)生T波改變以外.還主要表現(xiàn)為ST段的改變或二者同時改變；心電圖特征：ST段呈水平型、下垂型壓低和J點現(xiàn)壓低圖4心肌缺血時ST段變化Figure4TheSTsegmentchangesdurin以niyociir-（11111IS4JwtlLlUI2、急性心肌損傷心電圖特征急性心肌損傷心電

5、圖主要表現(xiàn)為ST段抬高及T波高尖（圖5）3、急性心肌梗死心電圖特征心電圖特征：（1）寬而深的Q波，Q躍R/4、躍0。40s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3） T波倒置。（4）對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（見圖6）。心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，T波高聳，ST段斜型抬高，無病理性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天，心電圖表現(xiàn)為R波降低，壞死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波對稱性倒置。（3）亞急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)天至數(shù)周，ST段回至基線，T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置.（4）陳舊期：急性心肌梗死發(fā)生36個月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基線，T波直

6、立或雙向、倒置.心肌梗死定位：以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位。（1）高側(cè)壁：I、aVL導(dǎo)聯(lián);（2）下壁：n、出、aVF導(dǎo)聯(lián)；（3）間隔部：VI、V2導(dǎo)聯(lián)；（4）前壁：V3、V4導(dǎo)聯(lián)；（5）前間壁：VI、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián);（6）心尖部：V3、V4V5導(dǎo)聯(lián)；（7）外側(cè)壁：VSV6導(dǎo)聯(lián)；（8）前外側(cè)壁:V3三、致命性心律失常1、心室撲動、顫動心室撲動（ventricularflutter）和心室顫動（ventricularfibrillation）分別為心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫，其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿一斯綜合征發(fā)作和

7、猝死。室顫是導(dǎo)致心源性猝死的嚴(yán)重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變；而室撲則為室顫的前奏。直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。心室撲動的心電圖特征：P-QRST波群全消失，代之以形態(tài)、振幅、間隔較為勻齊的正弦波（撲動波），頻率150250次/min.心室顫動的心電圖特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一的雜亂波，頻率25O5OO：/min（見圖7）。、LEttai一、一，號巾1n.圖7心空撲動與心空顫動Figure7VrJiLriiuLrfuttervciitriruLrG-hrilldliuti2、室性心動過速室性心動過速（簡稱室速），是指

8、起源于希氏束分叉處以下的3個或3個以上寬大畸形QRS組成的心'動過速.心電圖特征：（1）3個或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)；（2）QR瞅群形態(tài)寬大畸形，時限>0o12s,ST-T方向與QRS波群主波方向相反；（3）心室率通常為100250次/min,心律規(guī)整，也可不勻齊；（4）室房分離；（5）通常突然發(fā)作；（6）心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，突然發(fā)生一次正常的QR瞅群。室性融合波的QR瞅群形態(tài)介于竇性與室性搏動之間（見圖810）。心室奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速分為單形

9、性室速和多形性室速.QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速.室速是一種嚴(yán)重的快速性心律失常，可發(fā)展成心室顫動，致心源性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達50%以上，所以必須及時診斷，及時處理。wwMOwwww注,可見心室奪共，室性融合波圖&室速注：室速時QRS波形態(tài)與單個室早形態(tài)-致圖q室速Hgur?9VentriculartaekowdiarAJLJUUULJUUJULJLLJUUL注工食道心電圖（HR導(dǎo)聯(lián)可見明確房室分離圖1。室速Figure10Ventriiulartachycsudia3、多源性、RonT型室性早搏多源性室性早搏由兩個或兩個以上異位起搏點產(chǎn)生的室性早搏，稱為多源

10、性室性早搏，其心電圖表現(xiàn)為兩種或兩種以上不同形態(tài)、聯(lián)律間期不等的早搏.常見于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒患者（見圖11）RonT注：本性早樽的QKS波形態(tài)不一，同一導(dǎo)聯(lián)卜至少有兩種以卜的形態(tài).目聯(lián)律間期也互圖12HonT型室早Figure12R-jiiTupeeuuhularpivujatun1不相等圖I!當(dāng)源性室性早樽圖QIhuT型室早透發(fā)宴速Eiure13KiriTtyyveiilrhLilarpmu山出beuljiLilnciueiLLiculdL江【diFirmre11Ml山詼“中11片】。門出"%】皿1由1匕JiraiRonT型室性早搏是指室早的R波落在前一個心搏的T

11、波上,即T波頂出I前30ms處（心Lown等將RonT現(xiàn)象的室性早搏列為最高級別的室性早搏，表示預(yù)后不良。RonT現(xiàn)象室易損期，易誘發(fā)室速或室顫）.該種室早的聯(lián)律間期短，發(fā)生較早，多屬于特早型室早。的室性早搏分為以下兩種類型：（1）A型RonT現(xiàn)象：基本心律的Q-T間期不延長，室性早搏的聯(lián)律間期較短形成RonT現(xiàn)象；（2）B型RonT現(xiàn)象：基本心律的Q-TU間期延長，舒張期的室性早搏落在T波頂峰上形成RonT現(xiàn)象（見圖1215）。型室性早搏被認(rèn)為是一種危險信號，特別是在急性心肌梗死之后，如同時室早呈頻發(fā)性、連續(xù)成對出現(xiàn)，或多源性，或伴有QT間期延長者，易誘發(fā)室速或室顫。*|T：1沃jiYr而仁

12、科111FHHiHH11-HHHfFit*11liglire14Rijii'J1prrnlniulaipimidturr1七31ixjJuciiik；t：utiKulaiGbijILlniti圖15急性心肌捶死患看Ri.hT吧室早誘發(fā)室戰(zhàn)Figure 15 RelTrjh*xmirimkrpmmun?|用工inducingventrituhirGhrillationhappenedbha*出“'n：aCLitemytKhanlijLinfunionpatirnl4、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長各種疾病或藥物均可引起Q-T間期延長，其中部分患者發(fā)生了室性早搏、室速。因此，長期以來

13、把Q-T間期延長看成危險的預(yù)后指標(biāo)之一。然而，Q-T間期延長并不一定都有嚴(yán)重室性心律失常。只有Q-T間期延長同時伴有心室肌復(fù)極不一致時才發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。因此，對這類患者應(yīng)及時查明原因，給予積極有效地預(yù)防或治療，以防猝死。Q-T間期延長的主要病因有原發(fā)性Q-T間期延長綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。長Q-T間期時的室性早搏易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TorsaddePointes,TdP),心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形的QRSfe波方向圍繞基線進行扭轉(zhuǎn)，大約310個心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作，多

14、導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄更易于識別此種現(xiàn)象。TdP發(fā)作前后，心臟的基本心律頻率較慢，復(fù)極延遲，表現(xiàn)為Q-T或QU間期延長，T波寬大切跡，U波高大，可與T波融合在一起。TdP常出現(xiàn)于長R-R周期之后，由RonT現(xiàn)象室性早搏所誘發(fā)(見圖16、17).榻16尖端扭轉(zhuǎn)型室速Figure 16 Tonia*1ckPointe*圖17長Q-T間期的空早誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速Fiyun*17J'orsdddePiJlJltesiihducedLkVeiltlUr-iiIdipriifilurt*1*;升withLingQ-Ii叩，TIHHIhk|j|h圖19他激綜合征伴房前惡轉(zhuǎn)為室做Figure19P

15、tvrNtnldLioci4"”皿rotiM、Mth出河力airidHbrilkUanturnedinicventriculariilirilbilion6、心室率180次/min的心動過速心室率180次/min時多為陣發(fā)性室上性心動過速，多由折返機制引起，可發(fā)生在竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間；常見于冠心病、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可見于無任何病因，或由于情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：（1）心率快，多在160220次/min,節(jié)律規(guī)則。（2）心悸或胸內(nèi)有強烈的心跳感.（3）多尿、出汗、呼吸困難。（4）持續(xù)時間長可導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障

16、礙，引起心絞痛、頭昏、暈厥，甚至心衰、休克。（5）突然發(fā)作又突然停止，在發(fā)作停止時，由于恢復(fù)竇性心律間歇太長，偶有發(fā)生暈厥者。（6）刺激迷走神經(jīng)多可終止。（7）心音絕對規(guī)則一致，頸靜脈不出現(xiàn)炮波.脈搏細(xì)速，血壓可下降（見圖2022）41UUUUUUUUXUUUU>儼TTTfTfTrCfTfTfTCMTfTTrr*EETEFI1I圖20慢快型房空結(jié)折返性心動過速(心室率=1X7次/mil】)Figure20Slow-ftsialriovHntriciilarnodtilreen-Udiittairlni:aidia(Ibdjllair：187次/ruin)jb看4|.j,圖21哌旭贊房室折

17、返性心動過速（心空率:的次/min）Figurr21OrtlHjdnirriir4i1ri（iv<d>iiii-<iknih中1；hiitudiyL-ajdia（Heartraltf：188次/n】in）Luu嵋”八n；計卅巾淋阻|In*LiJJty*1*jIjJt卜Li：口覘jlUUUwwmuuiuum圖2?般速型博酬（平均心室率二】W次7m論）Figure22'仆p'x/rialriaJlibnilakiM（The;1*ir*lirarlrate：1941X/mm）7、二度n型及高度、三度房室阻滯二度n型房室阻滯心電圖特點：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性q

18、rs群月漏，房室傳導(dǎo)為2:1、3:1;（2）P-R間期固定；（3）長R-R間期是短R-R間期的整倍數(shù)。高度房室阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2:1的房室阻滯，表現(xiàn)為3:1、4:1、5:1等。心電圖特點：（1）P波頻率大于QRS群頻率。（2）絕大多數(shù)P波受阻未下傳。（3）常有心室奪獲，PR間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室阻滯相似（見圖23）。三度房室阻滯心電圖特點：（1）心房波和心室波各按其固有頻率出現(xiàn)，兩者無固定關(guān)系；（2）心房率快于心室率。（3）心室自律點在希氏束分叉以下，QRS寬大畸形，室率在<40次/min;心室自律點在希氏束分叉以上，QR飄形

19、態(tài)正常，室率40次/min。（4）房顫時出現(xiàn)緩慢勻齊的心室率（見圖24）。圖241度房室阻滯及交界性逸搏心律Figure24flurdliegiw：atnovenliiculrhk>ckmidjunctionalescapebeat8、心室率v45次/min的心動過緩心動過緩是由于心臟病變引起博動異常變慢的病理現(xiàn)象。正常成人的竇性心率為60100次/min,如果超過100次/min稱為竇性心動過速，低于60次/min稱為竇性心動過緩.患者心率下降到45次/min以下，可出現(xiàn)頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時心前區(qū)有沖擊感，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥（見圖25）。3i4t仍.19EK19

20、I1十1r*-4-WITITf1r1fil，*wJ-X-7圖25量著竇性心動過緩并不齊（平均心率:41次/mi】i）Fiurt25Scgiiifir.iiit41nli辭lirjikt-anli田hIir-iularity!Ilieaiprgt"hirtii»ip41次/rni"引起心動過緩的最常見的原因是病理性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。表現(xiàn)為心跳有較長時間的間歇。引起這種情況的病因有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心肌梗死等。9、>2s的心室停搏>2s的心室停博多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發(fā)出現(xiàn)大于2s的心室停博可出現(xiàn)頭暈、一過性眼黑、乏力；停搏時間超過3s是非常危險的，可引起惡性室性心律失常，導(dǎo)致猝死（見圖26、27）。注：最長RR7>圖26竇性停搏致氏HH間期Figure26LuigH-Rcau4eilTI在