腦卒中患者的血壓.教學(xué)文案

1、第一頁(yè)，共49頁(yè)。四高（高發(fā)病，高致殘四高（高發(fā)病，高致殘(zh cn)(zh cn)，高致，高致死，高復(fù)發(fā)率）死，高復(fù)發(fā)率）n目前腦血管病已成為是我國(guó)人口致殘的主要原因，導(dǎo)致目前腦血管病已成為是我國(guó)人口致殘的主要原因，導(dǎo)致死亡的頭號(hào)殺手。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)無(wú)論是城市或農(nóng)村，腦血死亡的頭號(hào)殺手。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)無(wú)論是城市或農(nóng)村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢(shì)。城市居管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢(shì)。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至

2、第二位。年代后期升至第二位。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)萬(wàn)人；存活的患者數(shù)人；存活的患者數(shù)600700萬(wàn)。萬(wàn)。n腦血管病近期在我國(guó)還會(huì)繼續(xù)上升。預(yù)計(jì)到腦血管病近期在我國(guó)還會(huì)繼續(xù)上升。預(yù)計(jì)到2030年，我年，我國(guó)國(guó)60歲以上的人口將達(dá)到歲以上的人口將達(dá)到3億以上。億以上。n與西方發(fā)達(dá)國(guó)家與西方發(fā)達(dá)國(guó)家(f d u ji)相比，我國(guó)腦血管病發(fā)病相比，我國(guó)腦血管病發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。腦血管病死率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。腦血管病死亡人數(shù)相當(dāng)于全部發(fā)達(dá)國(guó)家亡人數(shù)相當(dāng)于全部發(fā)達(dá)國(guó)家(f d u

3、ji)的腦血管病的死的腦血管病的死亡人口總數(shù)亡人口總數(shù)第二頁(yè)，共49頁(yè)。第三頁(yè)，共49頁(yè)。第四頁(yè)，共49頁(yè)。急性期挽救(wnji)缺血腦組織，改善預(yù)后 恢復(fù)期 減少?gòu)?fù)發(fā)、靶器官(qgun)損害 科學(xué)管理血壓科學(xué)管理血壓第五頁(yè)，共49頁(yè)。n美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）卒中專家委員會(huì)急性缺血性腦卒中治療指南n美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（ NIH）國(guó)家高血壓教育計(jì)劃n美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)（NSA）卒中急性期治療指南n美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合(linh)委員會(huì)（JNC）建議 n歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（EUSI）急性缺血性腦卒中治療建議n歐洲卒中組織(ESO) 缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南n瑞典卡洛琳斯

4、卡（Karoliska）腦卒中建議n中國(guó)腦血管病防治指南n北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍（ BNC） 腦血管病臨床指南 n第六頁(yè)，共49頁(yè)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(xuhu)（AHA）卒中專家委員會(huì)急性缺血性腦卒中治療指南（1994 年）n血壓升高可能是多方面的原因，包括腦卒中后應(yīng)急反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、隱性高血壓以及機(jī)體本身對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓增高的生理反應(yīng)。當(dāng)患者轉(zhuǎn)移到安靜的房間、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血壓可自然下降(xijing)。如果顱內(nèi)壓得到控制，血壓也會(huì)下降(xijing)。n一般學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)急性期腦卒中患者不需要給予抗高血壓藥物，因?yàn)榻祲核幬锟赡軙?huì)使神經(jīng)功能缺損。n在重度高血壓的情況下，降壓

5、治療要謹(jǐn)慎。n如果使用降壓藥物，應(yīng)首選口服降壓藥物。對(duì)于血壓明顯升高的患者平均血壓130mmHg或收縮壓220mmHg，建議謹(jǐn)慎給予降壓藥物第七頁(yè)，共49頁(yè)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）國(guó)家高血壓教育計(jì)劃(jhu)（第6 次報(bào)告）n腦血管病伴隨高血壓時(shí)要給予降壓治療n對(duì)于腦梗死急性期患者的高血壓，最好不給予治療。n除非血壓特別高，應(yīng)等到(dngdo)病情穩(wěn)定后再處理。n即使給予降壓治療，也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低曲壓。n當(dāng)使用溶栓藥物時(shí)，要仔細(xì)監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓180，舒張壓105mmHg 時(shí)，才考慮使用靜脈制劑控制血壓。第八頁(yè)，共49頁(yè)。n在缺血性腦卒中發(fā)病后前在缺血性腦卒中發(fā)病后前1小

6、時(shí)給予降壓治療是危險(xiǎn)的，除非伴有心小時(shí)給予降壓治療是危險(xiǎn)的，除非伴有心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭和急性高血壓肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭和急性高血壓(xuy)性腦病。性腦病。n最好維持一定水平的高血壓最好維持一定水平的高血壓(xuy)，但不是指極度的血壓，但不是指極度的血壓(xuy)升升高。對(duì)于既往有高血壓高。對(duì)于既往有高血壓(xuy)的患者，建議維持的患者，建議維持SBP180mmHg，DBP100-105mmHg之間。對(duì)既往沒(méi)有高血壓之間。對(duì)既往沒(méi)有高血壓(xuy)的患者，的患者，SBP160-180mmHg，DBP90-100mmHg。n急性缺血性腦卒中發(fā)病后急性缺血性腦卒

7、中發(fā)病后24-48 小時(shí)患者降壓治療建議：小時(shí)患者降壓治療建議：n1.SBP180-230 和（或）和（或）DBP105-140 之間不進(jìn)行降壓治療。之間不進(jìn)行降壓治療。n2.重復(fù)測(cè)量重復(fù)測(cè)量SBP220 或或DBP120mmHg收縮壓收縮壓220，舒張壓為，舒張壓為120-140 時(shí)：卡托普利時(shí)：卡托普利6.25-12.5mg，口服；拉貝洛爾，口服；拉貝洛爾5-20mg，靜脈注射；，靜脈注射；烏拉地爾烏拉地爾10-50mg，靜脈注射，然后，靜脈注射，然后，4-8mg/h，靜脈注射；克樂(lè)定，靜脈注射；克樂(lè)定0.15-0.3mg，靜脈注射；雙肼酚嗪，靜脈注射；雙肼酚嗪5mg，靜脈注射加美托洛爾，

8、靜脈注射加美托洛爾10mg。n3.舒張壓舒張壓140 時(shí)：硝酸甘油時(shí)：硝酸甘油5mg 靜脈注射隨后靜脈注射隨后1-4mg/h 靜脈注射；靜脈注射；硝普鈉硝普鈉1-2mg，靜脈注射，靜脈注射第九頁(yè)，共49頁(yè)。瑞典(ru din)卡洛琳斯卡（Karoliska）腦卒中建議（2000年）n急性腦卒中患者入院時(shí)血壓常常高于160/90mmHg，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后血壓逐漸恢復(fù)正常。但下列幾個(gè)問(wèn)題尚不清楚：1.腦卒中急性期是否給予血壓處理？2.哪組患者應(yīng)該給予降血壓治療？3.血壓維持在什么水平比較合適？4.什么時(shí)候開(kāi)始降壓？n在腦卒中急性期應(yīng)該避免降壓治療，除非合并高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層(jicng)動(dòng)脈瘤、

9、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌缺血。n溶栓治療的患者，在治療前應(yīng)該將血壓控制在180/110mmHg 以下。第十頁(yè)，共49頁(yè)。美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)(xihu)（NSA）卒中急性）卒中急性期治療指南（期治療指南（2000年）年）缺血性腦卒中急性期伴有高血壓，一般不給予降壓治缺血性腦卒中急性期伴有高血壓，一般不給予降壓治療。療。升高的血壓在數(shù)小時(shí)后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮升高的血壓在數(shù)小時(shí)后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注(gunzh)下列情況應(yīng)給予降壓治療：下列情況應(yīng)給予降壓治療：1.收縮壓收縮壓, 220 或舒張壓

10、或舒張壓, 110mmHg，間隔，間隔30-60min重復(fù)測(cè)量，血壓仍然較高者；重復(fù)測(cè)量，血壓仍然較高者；2.伴有心肌缺血、心力衰竭及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者伴有心肌缺血、心力衰竭及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者3.使用溶栓治療的患者。使用溶栓治療的患者。第十一頁(yè)，共49頁(yè)。美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)(jin c)、評(píng)價(jià)和治、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)（療聯(lián)合委員會(huì)（JNC）建議）建議 （2003年）年）n在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。尚不清楚。n在病人在病人(bngrn)情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平大

11、約血壓控制在中間水平大約160/100mmHg.第十二頁(yè)，共49頁(yè)。第十三頁(yè)，共49頁(yè)。中國(guó)腦血管病防治(fngzh)指南-卒中高血壓第十四頁(yè)，共49頁(yè)。第十五頁(yè)，共49頁(yè)。6080% 第十六頁(yè)，共49頁(yè)。第十七頁(yè)，共49頁(yè)。n正常情況下，當(dāng)血壓在一定正常情況下，當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（范圍內(nèi)（MAP=60160mmHg）波動(dòng)）波動(dòng)(bdng)時(shí)，腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)以維時(shí)，腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)以維持腦血流量恒定，保證腦組持腦血流量恒定，保證腦組織血液供應(yīng)的能力，稱為織血液供應(yīng)的能力，稱為Bayliss效應(yīng)效應(yīng)-血壓升高時(shí)、血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮，當(dāng)血壓下降，腦小動(dòng)脈收縮，當(dāng)血壓下降，血管擴(kuò)張；血管擴(kuò)張

12、；nBP220/120或或180/105mmHg，則應(yīng)，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，最好微輸液泵靜注。及時(shí)降血壓治療，最好微輸液泵靜注。n如收縮壓在如收縮壓在180230mmHg，12分鐘內(nèi)靜脈推注分鐘內(nèi)靜脈推注10mg拉貝洛爾，必要時(shí)，每拉貝洛爾，必要時(shí)，每10一一20分鐘可以分鐘可以(ky)重重復(fù)使用一次，最大總劑量為復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。如果血壓仍然不。如果血壓仍然不能控制，可以能控制，可以(ky)選擇硝普鈉點(diǎn)滴。選擇硝普鈉點(diǎn)滴。n舒張壓舒張壓140mmHg，用硝普鈉，用硝普鈉，0.5mg/kg/min。第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。3、出血性腦梗死、出血性腦梗死第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。4.

13、特殊特殊(tsh)類型的腦梗死類型的腦梗死 分水嶺腦梗死分水嶺腦梗死多發(fā)多發(fā)(du f)(du f)顱內(nèi)外血顱內(nèi)外血管狹窄管狹窄腦組織的灌注不足腦組織的灌注不足加重原有病情加重原有病情(bngqng)(bngqng)誘發(fā)新的梗塞誘發(fā)新的梗塞慎重降壓慎重降壓過(guò)快過(guò)低過(guò)快過(guò)低第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。卒中血壓卒中血壓(xuy)調(diào)控調(diào)控-不同年不同年齡組齡組第三十頁(yè)，共49頁(yè)。腦出血腦出血腦缺血腦缺血24-48h24-48h內(nèi)，內(nèi)，75%-80%75%-80%的患者血的患者血壓升高壓升高(shn(shn o)o)，低，低于于5%5%的患者出現(xiàn)的患者出現(xiàn)SBP120mmHg SBP120mmHg 有有80

14、%80%的患者的患者(hunzh)(hunzh)血壓升高，血壓的數(shù)值高血壓升高，血壓的數(shù)值高于缺血性卒中于缺血性卒中 腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓隨血壓變化。降壓太積極可以導(dǎo)致腦隨血壓變化。降壓太積極可以導(dǎo)致腦血流減少、梗死面積擴(kuò)大、神經(jīng)功能血流減少、梗死面積擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化惡化 血腫擴(kuò)大或再出血，因此，對(duì)血腫擴(kuò)大或再出血，因此，對(duì)于急性期腦出血患者推薦降壓于急性期腦出血患者推薦降壓治療治療 也需要考慮個(gè)體化差異，參考病前有無(wú)慢也需要考慮個(gè)體化差異，參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內(nèi)壓性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)(ICP)、年齡、出血原因、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間

15、和發(fā)病時(shí)間 第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。腦出血血壓(xuy)升高機(jī)制血腫占位效應(yīng)血腫占位效應(yīng)出血灶周?chē)[出血灶周?chē)[顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高血壓升高血壓升高CushingCushing反應(yīng)反應(yīng)第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。平均平均(pngjn)(pngjn)動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓( (舒舒張壓張壓+1/3+1/3脈壓差脈壓差) )大于大于140mmHg140mmHg降顱壓后收縮壓仍大于降顱壓后收縮壓仍大于180mmHg180mmHg舒張壓大于舒張壓大于120mmHg120mmHg研究研究(ynji)(ynji)表明表明死亡率明顯死亡率明顯(mngxin)(mngxin)升高升高血壓急劇升高者降壓

16、至關(guān)重要血壓急劇升高者降壓至關(guān)重要第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。降壓(jin y)減輕腦水腫；減少出血減輕腦水腫；減少出血(ch xi)(ch xi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換；預(yù)防進(jìn)一步血管損害、卒中復(fù)發(fā)換；預(yù)防進(jìn)一步血管損害、卒中復(fù)發(fā) 減少腦缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積減少腦缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積 盲目的盲目的“積極積極的的”正常范圍正常范圍血血壓壓管理管理過(guò)過(guò)高高過(guò)過(guò)低低血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大血血壓壓管理管理過(guò)過(guò)高高過(guò)過(guò)低低擴(kuò)大梗死面積擴(kuò)大梗死面積血血壓壓管理管理過(guò)高過(guò)高過(guò)低過(guò)低合理降血壓、科學(xué)管理合理降血壓、科學(xué)管理 平衡點(diǎn)平衡點(diǎn)第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。高血壓腦出血后將血壓控制在高血壓腦出血后將血壓控制在161161180/9

17、1180/91100mmHg100mmHg和和181181200/101200/101110mmHg110mmHg的患者的患者, ,其預(yù)后比其預(yù)后比血壓降至正常血壓降至正常(zhngchng)(zhngchng)或血壓高于或血壓高于181-181-200/101-110mmHg200/101-110mmHg而未進(jìn)行控制的患者明顯好。而未進(jìn)行控制的患者明顯好。 有研究有研究(ynji)(ynji)報(bào)道報(bào)道降壓治療降壓治療(zhlio)要要尋求平衡點(diǎn)尋求平衡點(diǎn)第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。卒中血壓卒中血壓(xuy)調(diào)控調(diào)控- 腦出血腦出血nSBP在在170200mmHg 或或DBP100110mmHg，不

18、急，不急于降血壓，可通過(guò)脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，如血于降血壓，可通過(guò)脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。壓繼續(xù)升高，則按前者處理。n血壓血壓200/110mmHg 時(shí)，在降顱壓的同時(shí)應(yīng)慎重時(shí)，在降顱壓的同時(shí)應(yīng)慎重(shnzhng)平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在病前的水平或在180/105mmHg 左右。左右。n血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注n血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓n腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)積極治療高血壓病，使原有腦出血進(jìn)

19、入恢復(fù)期后，應(yīng)積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍。高血壓降至正常范圍。第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。卒中血壓卒中血壓(xuy)調(diào)控調(diào)控- 蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血腔出血第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。出血性卒中血壓出血性卒中血壓(xuy)管理策管理策略略剛進(jìn)行剛進(jìn)行(jnxng)(jnxng)手術(shù)后的病人應(yīng)避免手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAPMAP大于大于110mmHg110mmHg有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg130mmHg以下以下血壓血壓180/105 mmHg180/105 mmHg，暫不降壓，降顱壓治療，暫不降壓，降顱壓治療收縮壓低于

20、收縮壓低于90mmHg90mmHg，應(yīng)給予升壓，應(yīng)給予升壓美國(guó)卒中治療指南：僅在間隔美國(guó)卒中治療指南：僅在間隔510分鐘連續(xù)分鐘連續(xù)23次都測(cè)得收縮壓高于次都測(cè)得收縮壓高于220mmHg或平均或平均(pngjn)于于130mmHg才考慮使用溫和的降壓藥才考慮使用溫和的降壓藥第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。降壓降壓降壓開(kāi)始時(shí)間降壓開(kāi)始時(shí)間緩慢進(jìn)行緩慢進(jìn)行個(gè)體化個(gè)體化維持平穩(wěn)維持平穩(wěn)靶器官保護(hù)靶器官保護(hù)抗高血壓治療需參考以下幾方面抗高血壓治療需參考以下幾方面第四十頁(yè)，共49頁(yè)。腦血管病恢復(fù)期血壓腦血管病恢復(fù)期血壓(xuy)管理管理策略策略第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。HO

21、PEHOPE 、LIFELIFE 、SCOPESCOPE 、ANBP2ANBP2等多中心臨床試驗(yàn)提示等多中心臨床試驗(yàn)提示不管基礎(chǔ)血壓的水平如何不管基礎(chǔ)血壓的水平如何(rh)(rh)，血壓降低可使腦，血壓降低可使腦卒中發(fā)生率降低。卒中發(fā)生率降低。血壓降得太低（血壓降得太低（SBP130mmHgSBP130mmHg，DBP65mmHgDBP65mmHg） 有增加有增加腦缺血的危險(xiǎn)，而腦缺血的危險(xiǎn)，而SBPSBP在在130-149mmHg130-149mmHg、DBPDBP在在65-65-74mmHg74mmHg時(shí)卒中的發(fā)生率最低。時(shí)卒中的發(fā)生率最低。應(yīng)注意卒中類型、內(nèi)臟狀態(tài)、年齡等對(duì)降壓藥的反應(yīng)應(yīng)注意卒中類型、內(nèi)臟狀態(tài)、年齡等對(duì)降壓藥的反應(yīng)差異。差異。第四十四頁(yè)，共49頁(yè)。CC