胸痛的鑒別診斷-總醫(yī)院電子教案

1、胸痛的鑒別(jinbi)診斷天津醫(yī)科大學總醫(yī)院邊波2022-5-10第一頁，共37頁。胸部(xin b)的解剖o胸部的器官和組織(zzh)o胸廓（皮膚、肋間肌肉、肋骨及肋軟骨、胸椎、脊髓、肋間神經(jīng)、胸膜等）o心臟及心包膜、主動脈、肺臟（肺泡、支氣管及氣管）o食管、縱隔及交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等o胸部的器官和組織(zzh)的疾病均可引起胸痛第二頁，共37頁。胸痛(xin tn)的特點o急性(jxng)胸痛是急診內(nèi)科最常見的表現(xiàn)，以急性(jxng)胸痛為主訴的病人約占急診內(nèi)科病人的520，在三級醫(yī)院里更是占了2030o急性(jxng)胸痛的病因繁多，輕重不一。ACS、主動脈夾層、急性(jxng)肺栓塞

2、、張力性氣胸等高危疾病可致死；輕癥如心臟神經(jīng)官能癥可不予處理第三頁，共37頁。心血管疾病(jbng)引起的胸痛第四頁，共37頁。心血管疾病引起(ynq)的胸痛o包括(boku)：冠心病心絞痛、急性冠脈綜合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主動脈夾層、急性心包炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚型心肌病第五頁，共37頁。心絞痛o胸痛特點：發(fā)作性胸痛，一般勞力誘發(fā)，胸骨后壓迫緊縮感，可向頸部、咽喉、下頜、上腹部、左肩或左臂內(nèi)側放射，一般持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘，停止活動或含服硝酸甘油可緩解o心電圖：心絞痛發(fā)作時可有ST-T改變(gibin)，可有一過性心律失常o心肌標記物陰性o發(fā)作間歇可作負荷心

3、電圖、動態(tài)心電圖、SPECToCTA、冠脈造影等可以明確診斷第六頁，共37頁。不穩(wěn)定性心絞痛o胸痛特點：類似穩(wěn)定性心絞痛，只是程度較重、持續(xù)時間更長o心電圖ST-T改變(gibin)o心肌標記物陰性或僅輕度增高第七頁，共37頁。非ST段抬高(ti o)心肌梗死（NSTEMI）o胸痛特點：類似(li s)穩(wěn)定性心絞痛及不穩(wěn)定性心絞痛，呈持續(xù)性，硝酸甘油不能使之緩解；可伴有心功能不全或血流動力學改變o心電圖缺血性ST段壓低、T波改變，可伴心律失常o心肌標記物CK-MB、MYO、cTnT、cTnI等增高第八頁，共37頁。ST抬高(ti o)心肌梗死（STEMI）o胸痛特點：呈持續(xù)性，程度更嚴重，可伴

4、瀕死感，可伴心衰或低血壓；有些患者可表現(xiàn)為上腹部疼痛，或伴惡心、嘔吐。心臟聽診可有第一心音低鈍、第三心音、奔馬律、心尖部收縮期雜音等?？砂橛行乃?、休克、嚴重心律失常等o心電圖：ST段弓背向上性抬高、隨時間有ST-T演變(ynbin)、壞死性Q波，極早期可有T波高尖o心肌標記物陽性（CK-MB、MYO、cTnT、cTnI等，不必非要等待心肌標記物結果即可將患者送到導管室做急診PCI，以免延誤時間第九頁，共37頁。ST抬高(ti o)心肌梗死（STEMI）o超聲心動圖一般不作為急性心肌梗死的篩查方法，但需在患者入院后24小時內(nèi)進行。急性心肌梗死時超聲心動圖可見：節(jié)段性左心室壁低動力、無動力、或室壁

5、瘤，乳頭肌功能不全或斷裂引起的二尖瓣脫垂或二尖瓣關閉不全；室間隔穿孔或游離壁破裂、心包(xnbo)填塞等。超聲心動圖對評估患者的心功能和預后也有重要價值。o高度懷疑急性心肌梗死，患者又有作急診PCI適應癥時可作冠脈造影。冠脈造影可見梗死相關冠脈閉塞第十頁，共37頁。急性(jxng)主動脈夾層o主動脈夾層的發(fā)病率不如AMI高，但可能會產(chǎn)生嚴重后果o主動脈夾層胸痛(xin tn)特點：持續(xù)性、撕裂樣胸痛(xin tn)，有高血壓、動脈粥樣硬化或Marfan綜合征的證據(jù)，可有夾層撕裂波及引起的局部血流阻斷現(xiàn)象（無脈、少尿或無尿、心梗、卒中等）o心電圖無心肌梗死特異性改變，心肌標記物一般為陰性。但是如

6、夾層累及主動脈根部冠脈開口處，則可引起心肌梗死的心電圖改變，也可引起心肌標記物增高oX-胸片：可見主動脈增寬。超聲心動圖：可探及部分夾層oCTA及MRI：可顯示夾層全貌第十一頁，共37頁。急性(jxng)心包炎o急性心肌梗死后、病毒或細菌感染、尿毒癥、轉移癌等均可引起急性心包炎o臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛、心包摩擦音等。心電圖表現(xiàn)為ST段凹面向上抬高，涉及范圍較廣o超聲心動圖表現(xiàn)為心包膜增厚、毛糙，可有少量心包積液。X線可見(kjin)心影擴大。心肌標記物一般為陰性第十二頁，共37頁。主動脈狹窄(xizhi)或關閉不全o重度主動脈瓣狹窄或關閉不全可以造成左心室流出道及主動脈瓣口高速(o s)血流，并

7、可引起冠脈口負壓，有時可引起類似心絞痛樣胸痛。聽診主動脈瓣區(qū)有瓣膜雜音o心電圖：左室肥大表現(xiàn)，或伴勞損o超聲心動圖顯示左心室肥大、主動脈瓣增厚、開放受限及收縮期和/或舒張期血流異常o冠脈造影可以確定是否同時合并冠脈病變第十三頁，共37頁。肥厚(fi hu)性心肌病o肥厚性心肌病，特別是肥厚性梗阻型心肌病有時可以引起胸痛（由于左室流出道梗阻可引起主動脈壓降低，冠脈灌注減少，以及左心室壓力明顯升高引起的心肌氧消耗增加）。聽診可見主動脈區(qū)或第二主動脈區(qū)收縮期雜音o心電圖表現(xiàn)為左室肥厚勞損改變(gibin)，有時可有異常Q波o超聲心動圖可見室間隔不對稱肥厚、左室流出道梗阻（SAM征）o冠脈造影可以確定

8、是否合并冠脈病變第十四頁，共37頁。呼吸系統(tǒng)疾病(jbng)引起的胸痛第十五頁，共37頁。急性(jxng)肺動脈栓塞o臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、紫紺、咯血。多有較長期臥床制動史（外傷、臥床、近期手術或分娩(fnmin)等）o典型的心電圖表現(xiàn)為SIQIIITIII 圖形，肺型P波，右束支阻滯圖形（反映肺循環(huán)高壓）oB型超聲可檢出靜脈系統(tǒng)血栓（下腔靜脈、髂靜脈、大隱靜脈等部位）oX線可出現(xiàn)肺部楔形陰影，尖端指向肺門o血氣分析可有低氧血癥、低碳酸血癥（I型呼衰）o實驗室檢查可見D-Dimer500g/L，而BNP及心肌標記物在正常范圍o肺通氣/灌注掃描：通氣正常而灌注缺損o多排CT及肺動脈造影可

9、顯示栓塞部位及栓子大小第十六頁，共37頁。自發(fā)性氣胸(q xin)o 臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難。張力性氣胸可有休克或昏迷?；紓刃夭匡枬M，扣診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。氣管向健側偏移(pin y)oX線可見患側有氣胸線（肺壓縮）第十七頁，共37頁。肺炎(fiyn)o胸痛可伴咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀(zhngzhung)。聽診有肺部啰音。細菌性肺炎時可有血白細胞增高，痰培養(yǎng)可檢出致病菌。病毒性肺炎時白細胞不高oX線及CT：可見淡片狀陰影第十八頁，共37頁。胸膜炎o細菌或病毒感染胸膜所致胸膜炎可引起胸痛，可伴發(fā)熱，可有胸膜摩擦音及胸腔積液o心電圖無特殊表現(xiàn)，心肌標記(bioj)物（-）。X線可見

10、肋膈角變鈍，或有胸腔積液的液平第十九頁，共37頁。肺癌(fi i)/肺轉移癌o肺癌或其他腫瘤轉移至肺部并波及到胸膜時可引起胸痛。臨床(ln chun)可有原發(fā)腫瘤病史?？捎锌人浴⒖┭?、胸膜摩擦音、胸腔積液等oX線可見腫瘤侵潤影及胸腔積液征象。痰或胸腔積液中可找到癌細胞第二十頁，共37頁?？v隔(zngg)腫瘤o縱隔腫瘤（惡性、良性、胸主動脈瘤等）可壓迫周圍組織產(chǎn)生(chnshng)胸痛及相應癥狀（壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫返神經(jīng)可引起聲音嘶啞等癥狀）o胸部CT/MRI可以明確診斷第二十一頁，共37頁。消化系統(tǒng)(xiohu xtng)疾病引起的胸痛第二十二頁，共37頁。反流性食管炎o 臨床表現(xiàn)為

11、胸骨后或上腹部(f b)疼痛，伴反酸、燒心，臥位加重，立位減輕o心電圖無特殊改變。胃鏡檢查：可見食管粘膜水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血等第二十三頁，共37頁。食管(shgun)痙攣o臨床表現(xiàn)(bioxin)：胸痛伴吞咽困難，含服硝酸甘油可以緩解，類似心絞痛o心電圖無特殊表現(xiàn)(bioxin)。鋇餐造影可見食管或賁門痙攣，鋇餐下行困難第二十四頁，共37頁。食管(shgun)裂孔疝o臨床表現(xiàn)：可有胸骨后疼痛，進食可能加重癥狀(zhngzhung)o心電圖無特殊表現(xiàn)。上消化道鋇餐造影可見鋇餐在胸腔內(nèi)顯影第二十五頁，共37頁。食管癌o臨床表現(xiàn)：胸骨后疼痛，伴吞咽困難，進行性加重。腫瘤消耗癥狀(zhngzh

12、ung)（消瘦、貧血）及轉移癥狀(zhngzhung)（鎖骨上淋巴結腫大）o胃鏡及脫落細胞檢查可見癌病變及癌細胞第二十六頁，共37頁。膽石癥/急性(jxng)膽囊炎o臨床表現(xiàn)：可有右上腹疼痛，可向右胸下部或肩背部放射，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀o實驗室檢查可有白細胞升高，有膽道梗阻時可有直接膽紅素增高(znggo)。心電圖：發(fā)作時有些患者可有ST-T改變，易與心絞痛混淆。B超可見膽囊壁毛糙、增厚，膽囊或膽管中有結石第二十七頁，共37頁。急性(jxng)胰腺炎o臨床表現(xiàn)為上腹部(f b)疼痛，可以放射到左背部，局部有壓痛o血白細胞可增高，血淀粉酶或尿淀粉酶可明顯增高。有進食不潔食物、酗酒、

13、暴飲暴食史。心電圖無特殊性改變，心肌標記物不增高第二十八頁，共37頁。急性(jxng)胃炎/潰瘍病o臨床上表現(xiàn)為上腹部疼痛，與進食相關、可伴反酸、燒心等癥狀，局部可有壓痛(ytng)o心電圖及心肌標記物無特殊改變第二十九頁，共37頁。胸壁疾病引起(ynq)的胸痛o肋軟骨炎：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有壓痛，有時局部可有小的腫脹、隆起。心電圖無特殊表現(xiàn)。非甾體抗炎藥或理療有效(yuxio)o肋間神經(jīng)痛：沿肋間神經(jīng)分布的尖銳的疼痛，可有局部壓痛。腫瘤壓迫引起的肋間神經(jīng)痛為劇烈的持續(xù)性疼痛，局部可有腫瘤表現(xiàn)。心電圖無特殊表現(xiàn)o帶狀皰疹：疼痛異常劇烈，在皮膚皰疹出現(xiàn)之前，常易被懷疑為心絞痛或心肌梗死。但是

14、心電圖和心肌標記物均正常。數(shù)天后，皮疹出現(xiàn)后，診斷即可明確。皮疹沿一側肋間神經(jīng)分布，呈丘疹或皰疹，可散在分布或相互融合第三十頁，共37頁。精神(jngshn)心理疾病引起的胸痛o臨床表現(xiàn)：不典型的心前區(qū)疼痛或不適，伴有心悸、失眠及精神不振、抑郁(yy)或焦慮。部分患者有精神或生活壓力大而誘發(fā)。體力活動可使疼痛減輕或消失。硝酸甘油不能使之明確緩解o心電圖可正常或有輕度ST-T改變。診斷不能確定時可考慮作作CTA第三十一頁，共37頁。胸痛鑒別診斷(zhndun)的臨床思路o要分析胸痛的部位、性質(zhì)、對硝酸甘油的反應，患者的一般情況（血壓、呼吸、脈搏等），結合心電圖、心肌標記物等盡快作出初步鑒別o首先

15、盡快對致命性疾病作出鑒別（如急性心肌梗死、主動脈夾層、氣胸、大面積肺動脈栓塞等）；不要首先考慮非致命性疾病，或功能性疾病o盡快對有治療矛盾的疾病作出鑒別（如急性心肌梗死和主動脈夾層）o臨床思路要寬一些，不要漏掉其他系統(tǒng)疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)(xiohu xtng)疾病等）。特別是上腹部疼痛的患者要排除心肌梗死的可能第三十二頁，共37頁。胸痛鑒別(jinbi)中的輔助檢查o心電圖可以幫助確定是否(sh fu)缺血性胸痛？是否(sh fu)心肌梗死？是否(sh fu)大面積急性肺動脈栓塞？因此可以作為篩選性檢查。胸痛患者進入急診室后10分鐘內(nèi)應常規(guī)作一份18導心電圖第三十三頁，共37頁。胸痛(xin tn)鑒別中的輔助檢查o急性胸痛患者如已有典型的急性心肌梗死心電圖改變(gibin)，即可診斷心肌梗死，而不必等待心肌標記物陽性結果出現(xiàn)才診斷，以免延誤急性心肌梗死的早期治療。胸痛而心電圖改變(gibin)不典型的患者，急性心肌梗死的診斷可能需要依賴心肌標記物結果第三十四頁，共37頁。胸痛(xin tn)鑒別中的輔助檢查oX線胸片有助于鑒別氣胸、主動脈夾層、肺部疾病等。o超聲心動圖有助于鑒別心肌梗死、主動脈夾層、心包炎、心肌病、瓣膜病等；對心功