不同部位腦出血的評(píng)估與觀察ppt課件

1、不同部位腦出血的評(píng)估與觀察1第一頁，共三十九頁。 腦 出 血 （cerebral hemorrhage） 腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。 占急性腦血管病的20%30% 年發(fā)病率為6080/10萬 高病死率（30%40%）、高致殘率2第二頁，共三十九頁。腦 出 血3第三頁，共三十九頁。4第四頁，共三十九頁。 病因 高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（主要為先天性動(dòng)脈瘤） 腦動(dòng)靜脈畸形 其他病因：腦動(dòng)脈炎、moyamoya病、血液病等5第五頁，共三十九頁。腦動(dòng)靜脈畸形6第六頁，共三十九頁。 發(fā)病機(jī)制 基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變7第七頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)1發(fā)病年齡

2、50歲以上高血壓病人多見，有年輕化傾向。2前驅(qū)癥狀常無預(yù)感，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時(shí)發(fā)病。8第八頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)3起病形式起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。4臨床癥狀急性期多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。9第九頁，共三十九頁。10第十頁，共三十九頁。 不同部位腦出血臨床表現(xiàn)不同。11第十一頁，共三十九頁。臨床類型 基底核區(qū)出血：殼核出血、丘腦出血、尾狀核頭出血 腦葉出血 腦干出血 小腦出血 腦室出血12第十二頁，共三十九頁。腦出血的分型示意圖A 腦葉出血腦葉出血B 殼核出血?dú)ず顺鲅狢 丘腦出血丘腦出

3、血D 腦干出血腦干出血E 小腦出血小腦出血13第十三頁，共三十九頁?；缀藚^(qū)出血 （1）殼核出血： 最常見，約占腦出血的50%60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致，分為局限型（血腫局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延性（血腫向內(nèi)擴(kuò)展波及內(nèi)囊外側(cè)）。 最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱（92%）、偏身感覺障礙（42%）及同向性偏盲，稱為“三偏征”，雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語。 出血量小者（30ml）可有意識(shí)障礙，引起腦疝甚至死亡。14第十四頁，共三十九頁。殼核出血（外側(cè)型） CT15第十五頁，共三十九頁?；缀藚^(qū)出血（2）丘腦出血： 約占腦出血的20%，系丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂所致，分為

4、局限型（血腫局限于丘腦）和擴(kuò)延性（血腫波及內(nèi)囊內(nèi)側(cè)）。 病人常有“三偏征”，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，深淺感覺均可有障礙，但深感覺障礙更明顯，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和痛覺過敏。可出現(xiàn)特征性眼癥，如兩眼不能向上凝視或不能凝視鼻尖，眼球匯聚障礙和瞳孔對(duì)光反射遲鈍等。優(yōu)勢(shì)側(cè)出血可出現(xiàn)丘腦性失語，也可出現(xiàn)丘腦性癡呆。 16第十六頁，共三十九頁。 丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復(fù)語言，發(fā)音困難，復(fù)述 相對(duì)較好，朗讀存在障礙等。丘腦性癡呆：記憶力減退，計(jì)算力下降，情感障礙，人格改變等。17第十七頁，共三十九頁。丘腦出血（內(nèi)側(cè)型）CT 18第十八頁，共三十九頁?；缀藚^(qū)出血（3）尾狀核出血 較少見，占腦出血的

5、1.5%8%，發(fā)病突然。 有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、行為異常、 精神錯(cuò)亂、短時(shí)記憶喪失、貌似SAH。有時(shí)可見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。19第十九頁，共三十九頁。腦葉出血（4）腦葉出血 約占腦出血的5-10%，以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉。 臨床約占25%可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，還可發(fā)現(xiàn)偏盲及象限盲，各類不全失語、強(qiáng)握、摸索以及精神異常等。 發(fā)病后立即昏迷：約占10%，見于出血量大時(shí)。20第二十頁，共三十九頁。 頂葉出血：偏癱較輕而偏側(cè)感覺障礙顯著，對(duì)側(cè)下象限 盲，優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)混合性失語。 顳葉出血：表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及以上肢

6、為主的癱 瘓，對(duì)側(cè)上象限盲，優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)感覺性和混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。 枕葉出血：表現(xiàn)為對(duì)側(cè)同向性偏盲，可有一過性黑蒙和視物變形；多無肢體癱瘓。 額葉出血：可有前額痛、嘔吐、對(duì)側(cè)偏癱和精神障礙，優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。21第二十一頁，共三十九頁。腦葉出血CT22第二十二頁，共三十九頁。 腦干出血（5）腦干出血 占腦出血的10%左右，絕大多數(shù)為腦橋出血，系基底動(dòng)脈的腦橋支破裂所致，偶見中腦出血，延髓出血罕見。 常突然發(fā)病，劇烈頭痛、頭昏、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。23第二十三頁，共三十九頁。 大量出血（5ml），血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋

7、部，病人立刻昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱，中樞性呼吸衰竭和四肢癱瘓，多數(shù)在2448h內(nèi)死亡。 出血量少者無意識(shí)障礙。 中樞性高熱：由于丘腦下部散熱中樞受損所致，表現(xiàn)為體溫迅速升高，達(dá)39-40C，軀干溫度高，肢體溫度次之，解熱鎮(zhèn)痛劑無效，物理降溫療法有效。24第二十四頁，共三十九頁。小腦出血（6）小腦出血 約占腦出血的10%，多由小腦上動(dòng)脈破裂所致。 發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛。 小量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、站立和步態(tài)不穩(wěn)等，無肢體癱瘓。 出血量較大者尤其是小腦蚓部出血，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12-24h內(nèi)出現(xiàn)

8、顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、呼吸節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝發(fā)生而死亡。 25第二十五頁，共三十九頁。26第二十六頁，共三十九頁。腦室出血（7）腦室出血： 約占腦出血的3-5%，是臨床常見的腦血管出血疾病，多繼發(fā)于自發(fā)性腦出血、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂等，繼發(fā)性腦室出血發(fā)生率約占總發(fā)病率的90%，病死率高達(dá)6090%。 發(fā)病急驟，突發(fā)性劇烈頭痛、立即昏迷，迅速出現(xiàn)下丘腦及腦干癥狀。27第二十七頁，共三十九頁。 出血量小者，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，多無意識(shí)障礙及偏癱失語等局灶性神經(jīng)體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。 出血量大者 ，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、

9、四肢及張力增高、腦膜刺激征陽性、早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等，預(yù)后差，多迅速死亡。28第二十八頁，共三十九頁。腦室出血CT29第二十九頁，共三十九頁。30第三十頁，共三十九頁。出血量的計(jì)算方法出血量=病灶最大層面長(zhǎng)寬層數(shù)層間距0.5（立方厘米）注：測(cè)量應(yīng)不含水腫的范圍，硬膜下、腦室內(nèi)、SAH不能用此公式。31第三十一頁，共三十九頁。 補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn) 腦疝的觀察: 腦疝(brain herniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙

10、,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。 腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。32第三十二頁，共三十九頁。 1）小腦幕切跡疝 (transtentorial herniation)： 又稱顳葉溝回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）： 又稱小腦扁桃體疝。33第三十三頁，共三十九頁。 小腦幕切跡疝的臨床特征： 劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安 血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征) 進(jìn)行性意識(shí)障礙 同側(cè)瞳孔散大 對(duì)側(cè)肢體癱瘓 去大腦強(qiáng)直34第三十四頁，共三十九頁。35第三十五頁，共三十九頁。 枕骨大孔疝的臨床特征： 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。 出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。 病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚,個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。36第三十六頁，共三十九頁。煙霧病Moyamoya 煙霧病又稱為Moyamoya 病或自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張為特征的疾