β-內酰胺類抗生素

1、護用藥理學護用藥理學【學習目標】【學習目標】1.掌握青霉素G的抗菌作用、用途及主要不良反應及注意事項；熟悉半合成青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素的抗菌作用特點及用途；了解其他-內酰胺類抗生素的抗菌作用及主要不良反應。2.初步具有根據青霉素G藥理作用、用途、不良反應及注意事項制定護理措施及對患者、家屬進行相關護理宣教的能力。3.充分認識青霉素過敏性休克的危害性，增強時間就是生命的職業(yè)意識。第三十三章第三十三章 - -內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素【學習內容學習內容】 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 一、-內酰胺類抗生素分類 二、抗菌機制 三、細菌的耐藥機制 第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類 一、天然青霉素

2、二、半合成青霉素 第三節(jié)第三節(jié) 頭孢菌素類頭孢菌素類 第四節(jié)第四節(jié) 其他其他-內酰胺類內酰胺類抗生素抗生素第三十三章第三十三章 - -內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素-內酰胺類抗生素是指化學結構中含有內酰胺類抗生素是指化學結構中含有-內酰胺內酰胺環(huán)的一類抗生素環(huán)的一類抗生素：第一節(jié)第一節(jié) 概述概述v分類：分類：根據化學結構可分為青霉素類青霉素類：天然、半合成：天然、半合成頭孢菌素類頭孢菌素類：第第一、二、三、四一、二、三、四代代其他類：其他類：碳青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢烯類、單環(huán) -內酰胺類、-內酰胺酶抑制劑等 本類抗生素抗菌活性強、毒性低、品種多、臨床應用廣泛，是一類最常用的抗菌藥物。第一節(jié)第

3、一節(jié) 概述概述v抗菌機制：抗菌機制：1. 結構中的-內酰胺環(huán)與敏感菌胞漿膜上的青霉素結合蛋白PBPs（penicillin binding proteins）結合，從而抑制了細菌細胞壁黏肽的生物合成，導致細胞壁成分缺損，加上自溶酶的作用，菌體膨脹、破裂、死亡。2. 觸發(fā)細菌自溶素活性 屬繁殖期殺菌藥v影響影響-內酰胺類抗菌作用因素：內酰胺類抗菌作用因素： 1. 藥物透過G+菌胞壁或G-菌脂蛋白外膜的難易程度。 2. 藥物對-內酰胺酶的穩(wěn)定性。 3. 藥物對靶位PBPs的親和性。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述v細菌耐藥機制：細菌耐藥機制： 1. 細菌產生-內酰胺酶； 2. 耐酶的藥物與酶結合不能進入菌體

4、； 3. PBPs的改變，與-內酰胺類抗生素結合減少；4. 胞壁或外膜通透性改變，影響藥物進入菌體內；5. 增強藥物外排； 6. 缺乏自溶酶。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素青霉素青霉素G（penicillin G）l為一有機酸，臨床常用其鈉鹽或鉀鹽；l水溶液極不穩(wěn)定，易降解失效，故應臨用現(xiàn)配?！舅巹訉W特點】l口服易被胃酸及消化酶破壞，故不宜口服；l通常作肌內注射，吸收迅速且完全；l能廣泛分布于全身各部位，腦膜炎時，腦脊液中可達有效濃度；l全部以原形迅速經尿排泄，t1/2約0.51.0h。一、天然青霉素一、天然青霉素【藥理作用】 抗菌譜：抗菌譜：

5、1. 革蘭陽性球菌：革蘭陽性球菌：2. 革蘭陽性桿菌：革蘭陽性桿菌：3. 革蘭陰性球菌：革蘭陰性球菌：4. 螺旋體：螺旋體：5. 放線菌放線菌1.鏈球菌(溶血性,草綠色)、肺炎球菌、葡萄球菌 2.白喉桿菌，破傷風桿菌,炭疽桿菌，產氣莢膜桿菌 3.腦膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌 4.鉤螺旋體、回歸熱螺旋體、梅毒螺旋體 第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素【藥理作用】 抗菌特點：抗菌特點：1. 繁殖期殺菌劑。2. 對G+性菌作用強，對G-性菌弱，對腸球菌不敏感，對真菌、原蟲、立克次體、病毒等無作用。 3. 對人和哺乳類動物幾乎無毒。 耐藥性：耐藥性： 金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌

6、、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等極易產生耐藥性。第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素【用 途】1. 革蘭陽性球菌感染革蘭陽性球菌感染溶血性：咽炎溶血性：咽炎,扁桃體炎扁桃體炎,中耳炎中耳炎, 猩紅猩紅熱熱,風濕熱；草綠色鏈球菌引起的心內膜炎等風濕熱；草綠色鏈球菌引起的心內膜炎等 ：第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素【用 途】：第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素【不良反應及注意事項】1. 過敏反應過敏反應 過敏性休克 主要防治措施：詳細詢問過敏史及變態(tài)反應性疾病，對青霉素G過敏者禁用。凡初次注射青霉素G或用藥間隔3天以上者以及用藥過

7、程中更換不同廠家、不同批號青霉素時均應作皮試，皮試陽性者禁用。用藥后應觀察30分鐘，無反應者方可離去。臨用時現(xiàn)配。避免在饑餓狀態(tài)下注射，并避免濫用和局部用藥。必須皮試！臨用時現(xiàn)配！用藥前備好搶救藥物！第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素【不良反應及注意事項】1. 過敏反應過敏反應 過敏性休克 主要防治措施：應用青霉素G前及皮試時，應準備好搶救過敏性休克的藥物（腎上腺素等）和器材。 一旦發(fā)生過敏性休克，應及時搶救：立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.51ml，必要時可重復用藥；嚴重者可稀釋后緩慢靜脈注射或靜脈滴注腎上腺素；心跳停止者，可心內注射，酌情加用大劑量糖皮質激素、

8、H1受體阻斷藥；呼吸困難者可給予吸氧或人工呼吸，必要時作氣管切開。第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素【不良反應及注意事項】2. 青霉素腦病青霉素腦病 靜脈快速滴注大劑量青霉素時，可引起頭痛、肌肉痙攣、驚厥、昏迷等反應，偶可引起精神失常，稱為青霉素腦病。 3. 赫氏反應赫氏反應 青霉素治療梅毒等螺旋體病或炭疽等感染時，可出現(xiàn)癥狀突然加重的現(xiàn)象，稱為赫氏反應。4. 其他其他 肌內注射時可出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、硬結；大劑量靜脈給予青霉素鉀鹽時可出現(xiàn)高鉀血癥。第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素【護理要點提示護理要點提示】1.

9、用藥前用藥前 應清楚患者為青霉素敏感菌感染，清楚感染的程度、癥狀等。應清楚患者的疾病史、用藥史、過敏史、驚厥史等，如有，應提醒醫(yī)生慎用本藥。用藥前必須做皮試。應清楚患者的血常規(guī)、腎功能狀態(tài)、血清電解質，心臟功能等，如不正常，應提醒醫(yī)生慎用本藥。應清楚高鉀血癥、高鈉血癥、心律失常的早期臨床癥狀，以備用藥后，一旦發(fā)生，能及時發(fā)現(xiàn)。提醒患者及家屬不要在饑餓狀態(tài)下用藥。告知患者本藥局部刺激等不良反應，減輕患者的心理壓力。第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素【護理要點提示護理要點提示】2. 用藥期間用藥期間 遵醫(yī)囑用藥。長期應用或大劑量靜脈給予青霉素鈉鹽或鉀鹽，應監(jiān)測血清鉀和鈉水平

10、，監(jiān)測心臟及腎臟功能，如出現(xiàn)異常，應及時報告醫(yī)生。注意觀察患者是否有皮膚過敏癥狀或呼吸狀態(tài)的改變，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、心悸、大汗及呼吸困難等情況，應及時報告醫(yī)生并采取措施。大劑量靜滴青霉素時，應注意觀察患者有否頭痛、噴射性嘔吐、肌震顫、驚厥、昏迷等癥狀出現(xiàn)，嬰兒、老人及腎功能不全的患者尤其應注意，一旦發(fā)生應及時報告醫(yī)生。對藥效做出評價，感染是否得到控制，血象是否恢復正常。第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類一、天然青霉素一、天然青霉素芐星青霉素（芐星青霉素（Benzathine Benzylpenicillin）l為青霉素G的二芐基乙二胺鹽，肌注后緩慢游離出青霉素而呈抗菌作用，具有吸收較慢，維持作用

11、時間長等特點，是青霉素G的長效長效制劑制劑。l抗菌譜與青霉素相似，可用于治療敏感菌所致的輕、中度輕、中度感染感染，也可作為風濕性疾病患者的治療和預防用藥。l本藥在血液中濃度較低，不能替代青霉素G用于急性感染。l不良反應主要是過敏性反應過敏性反應，防治措施同青霉素G。第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類二、半合成青霉素二、半合成青霉素第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類半合成青霉素半合成青霉素類藥物比較類藥物比較分類分類常用藥常用藥特點特點主要用途主要用途1.耐酸青霉素青霉素V耐酸、可口服輕中度感染2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林及甲氧西林耐酶、耐酸、可口服耐藥金葡菌感染(首選)3.廣譜

12、青霉素氨芐西林、羥氨芐西林（阿莫西林）等耐酸、不耐酶、廣譜傷寒、副傷寒、呼吸道、泌尿道感染4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素羧芐西林、磺芐西林、替卡西林（羧噻吩西林）、呋芐西林等不耐酸、不耐酶、廣譜G-桿菌如銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌 、大腸埃希菌及其他腸桿菌引起的感染5.抗革蘭陰性菌青霉素美西林和匹美西林、替莫西林(temocillin)對G-菌產生的-內酰胺酶穩(wěn)定 ，對銅綠假單胞菌無效前兩藥用于尿路、腸道感染，后者用于尿路、肺、軟組織感染第二節(jié)第二節(jié) 青霉素類青霉素類第三節(jié)第三節(jié) 頭孢菌素類頭孢菌素類目前臨床應用的頭孢菌素類藥物共有四代四代：第一代：頭孢噻吩（頭孢噻吩（cefalothin）、頭

13、孢氨芐（頭孢氨芐（cefalexin）、頭頭孢唑啉（孢唑啉（cefazolin）、頭孢拉定（頭孢拉定（cefradine）、頭孢羥頭孢羥氨芐（氨芐（cefadroxil）等。第二代：頭孢孟多（頭孢孟多（cefamandole）、頭孢呋辛（頭孢呋辛（cefuroxime）、頭孢克洛（頭孢克洛（cefaclor）、頭孢替安（頭孢替安（cefotiam）、頭孢頭孢尼西（尼西（cefonicid）、頭孢雷特（頭孢雷特（ceforanide）等。第四代：頭孢唑肟（頭孢唑肟（ceftizoxime）、頭孢吡肟（頭孢吡肟（cefepime）、頭頭孢匹羅（孢匹羅（cefpirome）、頭孢利定（頭孢利定（ce

14、felidin）等。第三代：頭孢噻肟（頭孢噻肟（cefotaxime）、頭孢曲松（頭孢曲松（ceftriaxone）、頭孢他啶（頭孢他啶（ceftazidime）、頭孢哌酮（頭孢哌酮（cefoperazone）、頭孢克肟（頭孢克肟（cefixine）等?！舅巹訉W特點藥動學特點】l 除頭孢氨芐、頭孢拉定等少數藥物口服吸收良好外，大多數頭孢菌素類藥物須注射給藥；l 分布較廣，特別是第三代頭孢菌素類，在前列腺、房水、腦脊液等均有較高濃度；l 大部分以原形或代謝產物經腎排泄，尿液中濃度較高，頭孢曲松、頭孢哌酮則主要經肝膽系統(tǒng)排泄；l 多數頭孢菌素類藥物t1/2較短，但第三代藥物t1/2較長，如頭孢曲松

15、抗菌作用可維持24小時。第三節(jié)第三節(jié) 頭孢菌素類頭孢菌素類【作用作用特點特點】1. 抗菌機制與青霉素相同，但具有抗菌譜廣、抗菌作用強、對-內酰胺酶穩(wěn)定及過敏反應少等優(yōu)點。2. 細菌對頭孢菌素也可產生耐藥性，耐藥機制同青霉素類。【不良反應及注意事項不良反應及注意事項】1. 過敏反應 嚴重者可發(fā)生過敏性休克。2. 腎毒性 大劑量應用第一代頭孢菌素可出現(xiàn)。3. 胃腸反應 用藥期間不可飲酒及含乙醇的飲料，以免發(fā)生“雙硫侖樣反應”。 4. 菌群失調癥 如腸球菌、銅綠假單胞菌和念珠菌的增殖現(xiàn)象，臨床應嚴格掌握其適應證。5. 其他 頭孢孟多、頭孢哌酮高劑量可引起低凝血酶原血癥。用藥前詢問過敏史！不可飲用含乙

16、醇的飲料或藥物！第三節(jié)第三節(jié) 頭孢菌素類頭孢菌素類第三節(jié)第三節(jié) 頭孢菌素類頭孢菌素類分分類類作用特點作用特點主要用途主要用途抗菌譜抗菌譜內酰胺酶穩(wěn)定性內酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性腎毒性第一代對G+菌抗菌作用2、3代對金葡菌產生的-內酰胺酶較穩(wěn)定，但第2、3、4代敏感菌所致呼吸道、尿路及皮膚、軟組織感染第二代對G+菌作用第1代頭孢腎毒性第1代敏感菌所致肺炎、尿路感染、膽道感染、菌血癥及其他組織器官感染第三代對G+菌作用第1、2代，對G-菌作用強，對銅綠假單胞菌，厭氧菌有效對多種-內酰胺酶穩(wěn)定性高對腎基本無毒性危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、尿路嚴重感染、骨髓炎及銅綠假單胞菌感染第四代對G+菌、 G-菌均

17、有高效對-內酰胺酶高度穩(wěn)定對腎基本無毒性對第三代頭孢菌素耐藥的細菌感染四代頭孢菌素類四代頭孢菌素類藥物比較藥物比較第三節(jié)第三節(jié) 頭孢菌素類頭孢菌素類一、一、碳青霉烯類碳青霉烯類亞胺培南等亞胺培南等l 對G+菌（包括MRSA），G-菌（包括銅綠假單胞菌，軍團菌等），厭氧菌均有效； l 對-內酰胺酶穩(wěn)定性極高； l 體內易受腎去氫肽酶（DHP-I）水解滅活，合用其抑制劑西汀他丁，延長其體內作用時間，抵消其腎毒性；l 用于多重耐藥菌引起的嚴重感染、醫(yī)院內感染、嚴重需氧菌與厭氧菌混合感染。第四節(jié)第四節(jié) 其他其他-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素二、二、頭霉素類頭霉素類頭孢西丁等頭孢西丁等l 抗菌活性與第二

18、 代頭孢菌類似，G+菌作用第1代頭孢；對厭氧菌（包括脆弱，擬桿菌）有效；l 銅綠假單胞菌無效； l 對-內酰胺酶穩(wěn)定性高； l 主要用于盆腔、婦科、腹腔等厭氧/需氧菌混合感染；l 不良反應有皮疹、靜脈炎、蛋白尿、嗜酸性粒細胞增多等。第四節(jié)第四節(jié) 其他其他-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素三、氧頭孢烯類三、氧頭孢烯類拉氧頭孢等拉氧頭孢等l 抗菌活性與第3代頭孢菌素相似，對厭氧菌有效；l 對-內酰胺酶穩(wěn)定； l t1/2長； l 不良反應以皮疹多見，凝血障礙等。第四節(jié)第四節(jié) 其他其他-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素四、單環(huán)四、單環(huán)-內酰胺類內酰胺類氨曲南氨曲南l 窄譜，對G-菌作用強，對銅綠假單胞菌有效，但軍團菌，厭氧菌耐藥； l 耐酶；l 耐藥菌發(fā)展慢； l 主要用于G-桿菌所致嚴重感染；l 與青霉素無交叉過敏反應。 第四節(jié)第四節(jié) 其他其他-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素五、五、-內酰胺酶抑制藥內酰胺酶抑制藥克拉維酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦克拉維酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦 l 抗菌譜廣，但抗菌活性低； l 抑酶增效作用，與青霉素類，頭孢菌素類合用有協(xié)同作用，使不耐酶抗生素的抗菌譜擴大，抗菌作用顯著加強。