局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間實(shí)用教案

1、直腸癌術(shù)前放化療的意義直腸癌術(shù)前放化療的意義(yy)(yy)n使低位直腸癌腫瘤縮小、浸潤(rùn)減輕、降期甚至腫瘤完全消退；n明顯增加切除率、提高保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率；n降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高遠(yuǎn)期(yun q)生存率； n病人獲得最佳的治愈機(jī)會(huì)而伴隨最小的功能喪失，提高病人的生活質(zhì)量。 第1頁(yè)/共20頁(yè)第一頁(yè)，共21頁(yè)。術(shù)前放化療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期(yun q)存活率的影響 Comma等對(duì)14個(gè)直腸癌術(shù)前放療的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)前放療降低了直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率(OR, 0.49; 95% CI, 0.38-0.62; P0.001 )和提高了5年生存率(OR, 0.71; 95% CI,

2、0.61-0.82; P0.001 )。 德國(guó)Sauer等對(duì)402例期和期直腸癌病例進(jìn)行的隨機(jī)前瞻研究顯示術(shù)前放化療組的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6%，較對(duì)照組的13%明顯降低。 Kapiteijn報(bào)道術(shù)前短期放療TME與單純(dnchn)TME手術(shù)相比在術(shù)后兩年存活率上沒(méi)有區(qū)別，均可達(dá)到82，但前者的局部復(fù)發(fā)率為2.4，后者為8.2%。 第2頁(yè)/共20頁(yè)第二頁(yè)，共21頁(yè)。術(shù)前放化療對(duì)直腸癌分期(fn q)的影響 歐洲腫瘤EORTC22921試驗(yàn)將1011例低位直腸癌患者分為放化療與單純放療組，結(jié)果顯示放化療比單純放療組的腫瘤體積更小，腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)病理分期更低。 意大利Osti等報(bào)道1

3、40例期和期直腸癌病例新輔助放化療后pCR（腫瘤完全消退）達(dá)24.3，腫瘤降期率56.5。 加拿大Chan等報(bào)道128例直腸癌新輔助治療后腫瘤降期率為66，腫瘤降期病人術(shù)后復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期生存率較好。 第3頁(yè)/共20頁(yè)第三頁(yè)，共21頁(yè)。術(shù)前放化療與保肛手術(shù)(shush) 德國(guó)CAO/ARO/AIO-94試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)分組之前經(jīng)評(píng)估需接受APR手術(shù)(shush)的患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前放化療之后保肛手術(shù)(shush)成功率為39，而分在術(shù)后放化療組患者的保肛手術(shù)(shush)成功率僅為19。 NSABP R-03試驗(yàn)的早期分析結(jié)果，術(shù)前放化療可以將放化療前預(yù)期31的保肛率提高至治療后的50，而對(duì)照組的保

4、肛率為33。 第4頁(yè)/共20頁(yè)第四頁(yè)，共21頁(yè)。直腸癌術(shù)前放化療的方案直腸癌術(shù)前放化療的方案(fng n)n化療還沒(méi)有統(tǒng)一方案，包括5-Fu/LV或Xeloda（希羅達(dá)）、Oxaliplatin（草酸鉑）、CPT-11（開(kāi)普拓）等對(duì)結(jié)直腸癌療效高的藥物(yow)，方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。 n術(shù)前放療的強(qiáng)度，目前多主張采用中等劑量放療，總量控制在4060Gy，分次劑量為1.82Gy。 n化療與放療同時(shí)進(jìn)行 第5頁(yè)/共20頁(yè)第五頁(yè)，共21頁(yè)。術(shù)前放化療與手術(shù)間隔時(shí)間(shjin)對(duì)腫瘤的降期有明顯影響，但放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間(shjin)仍未確立 里昂(l

5、 n)1990-2001年的試驗(yàn)（39 Gy分割為13次）。術(shù)前RT后短間隔時(shí)間（2周內(nèi)）放療(fn lio)有效率53.1病理降期率10.3保肛率68術(shù)前RT后長(zhǎng)間隔時(shí)間（6-8周）u放療有效率71.7u病理降期率26u保肛率76第6頁(yè)/共20頁(yè)第六頁(yè)，共21頁(yè)。Optimal Surgery Time After Preoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal CancersSeok-Byung Lim, et al.Ann Surg, 2008;248: 243251第7頁(yè)/共20頁(yè)第七頁(yè)，共21頁(yè)。目的(md) 評(píng)估

6、(pn )術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間對(duì)放化療及手術(shù)療效的影響 第8頁(yè)/共20頁(yè)第八頁(yè)，共21頁(yè)。方法(fngf) 前瞻性分析397例局部進(jìn)展期直腸癌患者在接受包含50.4Gy放療的分割CRT后48周進(jìn)行(jnxng)手術(shù)切除的效果。 患者根據(jù)CRT與手術(shù)的間隔時(shí)間隨機(jī)分為兩組：A組（間隔28-41天）和B組（間隔42-56天）。并對(duì)放化療效果和手術(shù)效果進(jìn)行(jnxng)分析。 第9頁(yè)/共20頁(yè)第九頁(yè)，共21頁(yè)。結(jié)果(ji gu) 397例患者中，A組217例（54.7%），B組180例（45.3%）。除平均年齡略有差異(chy)外 （A：55.3歲vs. B：57.5歲，P=0.042）， 兩

7、組治療前的臨床特點(diǎn)相似。第10頁(yè)/共20頁(yè)第十頁(yè)，共21頁(yè)。結(jié)果(ji gu)CRT效果 腫瘤分期(fn q)降期率（A: 47.5% vs. B: 44.4%, P = 0.548）； 腫瘤體積縮小率（A: 34.6% vs. B: 34.2%, P = 0.870）； 完全緩解率（A: 13.8% vs. B: 15.0%, P = 0.740）。第11頁(yè)/共20頁(yè)第十一頁(yè)，共21頁(yè)。結(jié)果手術(shù)(shush)療效 保肛率（A: 83.9% vs. B: 82.2%, P = 0.688）； 吻合口相關(guān)(xinggun)并發(fā)癥發(fā)生率（A: 5.5% vs. B: 3.9%, P = 0.453

8、）； 局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率相似（P = 0.1165）中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月（563個(gè)月）。第12頁(yè)/共20頁(yè)第十二頁(yè)，共21頁(yè)。結(jié)論(jiln) 與46周的間隔時(shí)間相比，分割(fng)放療配合同期化療完成后68周進(jìn)行手術(shù)并不能提高放化療的有效率和保肛率，也不能降低并發(fā)癥率和局部復(fù)發(fā)率。 第13頁(yè)/共20頁(yè)第十三頁(yè)，共21頁(yè)。該研究(ynji)的不足之處 并非嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究； 對(duì)延長(zhǎng)術(shù)前放化療至手術(shù)(shush)的間隔時(shí)間后導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展的危害性未做詳細(xì)闡述。 第14頁(yè)/共20頁(yè)第十四頁(yè)，共21頁(yè)。直腸癌術(shù)前放化療存在(cnzi)的問(wèn)題（1） 直腸癌屬于消化道腺癌，對(duì)于放療和化療的敏感性不

9、是很高； 從診斷明確開(kāi)始新輔助治療至實(shí)施手術(shù)約需要兩個(gè)月的時(shí)間，對(duì)于那些(nxi)對(duì)放化療不敏感的患者而言，術(shù)前新輔助治療不但不能使其受益，反而可能延誤病情； 目前所實(shí)施的術(shù)前放化療帶有一定的盲目性，還沒(méi)有切實(shí)可行的方法來(lái)判斷哪些病人對(duì)放療或某一化療方案具有較高的敏感性。第15頁(yè)/共20頁(yè)第十五頁(yè)，共21頁(yè)。 對(duì)于早期直腸癌患者，術(shù)前放化療是否存在過(guò)度治療的問(wèn)題，目前還沒(méi)有定論。 現(xiàn)在已經(jīng)完成(wn chng)的或仍在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)，多數(shù)以臨床T3、T4期的患者為對(duì)象。篩選和療效判斷手段以臨床方法為主，如患者的臨床癥狀、直腸指檢、腔內(nèi)B超、直腸MRI等，一些生物學(xué)指標(biāo)還沒(méi)有正式用于臨床。 術(shù)

10、前放化療存在術(shù)前放化療存在(cnzi)(cnzi)的問(wèn)題（的問(wèn)題（2 2）第16頁(yè)/共20頁(yè)第十六頁(yè)，共21頁(yè)。對(duì)于經(jīng)新輔助治療后病理完全緩解的患者，是否對(duì)于經(jīng)新輔助治療后病理完全緩解的患者，是否(sh fu)(sh fu)仍仍需實(shí)施手術(shù)治療，目前還存在爭(zhēng)議需實(shí)施手術(shù)治療，目前還存在爭(zhēng)議新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解，而新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解，而且原發(fā)病灶的緩解并不能表示第且原發(fā)病灶的緩解并不能表示第IIII、IIIIII站淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，站淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)清除區(qū)域淋巴結(jié)仍有相當(dāng)?shù)谋匾抑挥性谕瓿梢虼耸中g(shù)清除區(qū)域淋巴結(jié)仍有相當(dāng)?shù)谋匾?/p>

11、而且只有在完成局部病灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃之后，才能對(duì)疾病的分期和局部病灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃之后，才能對(duì)疾病的分期和術(shù)后輔助治療有一個(gè)全面的了解和評(píng)判。術(shù)后輔助治療有一個(gè)全面的了解和評(píng)判。術(shù)前放化療存在術(shù)前放化療存在(cnzi)(cnzi)的問(wèn)題（的問(wèn)題（3 3）第17頁(yè)/共20頁(yè)第十七頁(yè)，共21頁(yè)。以下以下(yxi)情況不適宜采用術(shù)前放化療情況不適宜采用術(shù)前放化療l距肛緣10 cm以上的高位直腸癌；l不伴有淋巴轉(zhuǎn)移、深部浸潤(rùn)的T1期腫瘤；l已證實(shí)有遠(yuǎn)處臟器(zn q)轉(zhuǎn)移或廣泛腹膜轉(zhuǎn)移者。 第18頁(yè)/共20頁(yè)第十八頁(yè)，共21頁(yè)。謝謝謝謝(xi xie)!Thank You!第19頁(yè)/共20頁(yè)第十九頁(yè)，共21頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第20頁(yè)/共20頁(yè)第二十頁(yè)，共21頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)直腸癌術(shù)前放化療的意義。德國(guó)Sauer等對(duì)402例期和期直腸癌病例(bngl)