微生物室與臨床溝通重要性1105

1、幾個概念幾個概念DNA引導(dǎo)的RNA多聚酶鏈霉素慶大霉素、妥布霉素（氨基糖苷類）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹羅星DNARNA503050305030核糖體THFADHFAPABADNA旋轉(zhuǎn)酶（解旋、螺旋）喹諾酮類利福平細(xì)胞壁蛋白合成（50S抑制劑）紅霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制劑）細(xì)胞膜多粘菌素氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶細(xì)胞壁合成細(xì)胞壁合成環(huán)絲氨酸萬古霉素、替考拉寧桿菌肽青霉素類頭孢菌素類拉氧頭孢碳青霉烯類葉酸代謝甲氧芐啶磺胺類藥周質(zhì)空間-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶四環(huán)素大觀霉素細(xì)菌模式圖滅活酶產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變抗生素靶位點(diǎn)改變 孔蛋白改變，細(xì)胞壁孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜膜 通透性改

2、變通透性改變n2009年中國輸液年中國輸液用了用了104億瓶，相億瓶，相當(dāng)于當(dāng)于13億人口每億人口每個人輸了個人輸了8瓶液，瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3的水平的水平n輸液中很大比例輸液中很大比例含抗菌藥含抗菌藥 2010年中國家庭藥箱調(diào)查顯示：年中國家庭藥箱調(diào)查顯示：79%的居民有自備抗菌藥的習(xí)慣的居民有自備抗菌藥的習(xí)慣75%的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時，的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時，會自行服用抗菌藥會自行服用抗菌藥 n發(fā)熱的原因很多，感染性只是其中的一個發(fā)熱的原因很多，感染性只是其中的一個原因原因 感染性：細(xì)菌性、病毒性、真菌性、寄生蟲性感染性：細(xì)菌性、病

3、毒性、真菌性、寄生蟲性 結(jié)締組織性疾?。喝缪苎住⒓t斑狼瘡、風(fēng)濕結(jié)締組織性疾?。喝缪苎?、紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等性關(guān)節(jié)炎等 腫瘤性：血液腫瘤、淋巴瘤、實(shí)體腫瘤腫瘤性：血液腫瘤、淋巴瘤、實(shí)體腫瘤 藥物熱藥物熱抗菌藥物在畜牧業(yè)的應(yīng)用Prescribed amounts of veterinary antimicrobial agents in Norwegian aquaculture in 2007抗菌藥在水產(chǎn)業(yè)的應(yīng)用（挪威資料）抗菌藥在水產(chǎn)業(yè)的應(yīng)用（挪威資料）NORM, NORM-VET 2007Usage of Antimicrobial Agents and occurrence of

4、Antimicrobial Resistance in Norway千克大西洋鱈魚大西洋鱈魚 三文魚三文魚 比目魚比目魚 其他其他耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主耐藥菌株為主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxxYearESBL %Post-antibiotic era此細(xì)菌對所有抗菌藥耐藥，此細(xì)菌對所有抗菌藥耐藥，R, resistant，表示耐藥，表示耐藥 2010年年8月月20日日WHO作出以下評估：攜帶作出以下評估：攜帶NDM-1基因細(xì)菌的出現(xiàn)，基因細(xì)菌的出現(xiàn)，表明細(xì)菌耐藥性已成為一個日益嚴(yán)重的表明細(xì)菌耐藥性已成為一個日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題全球性公共衛(wèi)生問題 例、腦中風(fēng)合并耐藥菌引

5、起肺炎全球重視抗菌藥的合理應(yīng)用 病原菌及藥敏病原菌及藥敏 感染輕重程度感染輕重程度 感染部位感染部位感染感染抗菌藥抗菌藥人體人體 人體免疫狀態(tài)人體免疫狀態(tài) 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 藥物動力學(xué)特藥物動力學(xué)特性如組織穿透性性如組織穿透性 不良反應(yīng)不良反應(yīng)沒有最好的抗菌藥沒有最好的抗菌藥 只有最合適的抗菌藥只有最合適的抗菌藥病原治療病原治療n不同細(xì)菌的感染，選不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物用不同抗菌藥物n同一種細(xì)菌感染，根同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥選用不同抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療n根據(jù)不同感染部位的根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對抗常見病原菌及其對抗菌藥的敏感性

6、選擇抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥菌藥n現(xiàn)實(shí)性現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低n必要性必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時間長，臨床不可能等待病原微：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時間長，臨床不可能等待病原微生物報告后再用藥，所以常常在留取相應(yīng)的標(biāo)本后，先采生物報告后再用藥，所以常常在留取相應(yīng)的標(biāo)本后，先采用經(jīng)驗(yàn)治療，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥用經(jīng)驗(yàn)治療，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥n可行性可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當(dāng)?shù)兀焊黝惛腥?、各部位感染均有其常見微生物，?dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通

7、過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測獲知細(xì)菌耐藥性可通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測獲知（* 共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計算）劉又寧，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006; 29(1):3-8社區(qū)獲得性肺炎流調(diào)，病原學(xué)近社區(qū)獲得性肺炎流調(diào)，病原學(xué)近50陰性陰性沒有最好的抗菌藥沒有最好的抗菌藥 只有最合適的抗菌藥只有最合適的抗菌藥常見病原微生物常見病原微生物選用抗菌藥選用抗菌藥天然瓣膜心內(nèi)天然瓣膜心內(nèi)膜炎膜炎草綠色鏈球菌（最常見）草綠色鏈球菌（最常見）MSSA腸球菌腸球菌青霉素青霉素G氨基糖苷類氨基糖苷類人工瓣膜心內(nèi)人工瓣膜心內(nèi)膜炎（換瓣后膜炎（換瓣后3月內(nèi)）月

8、內(nèi)）MRSA（最常見）（最常見）革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌萬古霉素磷霉素利福平萬古霉素磷霉素利福平常見病原微生物常見病原微生物選用抗菌藥選用抗菌藥急性尿路感染急性尿路感染大腸埃希菌（大腸埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）頭孢菌素、頭孢菌素、 內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類劑合劑、喹諾酮類復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作性尿路感染作性尿路感染大腸埃希菌大腸埃希菌腸球菌腸球菌其他腸桿菌科細(xì)菌其他腸桿菌科細(xì)菌糖非發(fā)酵菌糖非發(fā)酵菌真菌真菌頭孢菌素、頭孢菌素、 內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類、氨基糖劑合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類苷類、碳青霉烯類n男

9、，男，25yn，化療后粒缺，發(fā)熱周?？人浴⒖忍瞪?，右上腹，化療后粒缺，發(fā)熱周?？人?、咳痰少，右上腹痛。痛。n檢體：檢體：T38.9C，心肺，心肺(-)，肝區(qū)叩痛。，肝區(qū)叩痛。n輔檢：化療后血輔檢：化療后血Wbc 1109/L，目前恢復(fù)正常范圍。肺，目前恢復(fù)正常范圍。肺右上肺高密度團(tuán)塊影，超及肝內(nèi)多發(fā)性低密度右上肺高密度團(tuán)塊影，超及肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)個低密度灶。灶，脾內(nèi)個低密度灶。n目前用藥：頭孢哌酮目前用藥：頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素、伏立康唑舒巴坦、萬古霉素、伏立康唑n問題：診斷、治療問題：診斷、治療n肝脾膿腫病原分析：肝脾膿腫病原分析：腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)?/p>

10、住院時次腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r次血培養(yǎng)陽性為大腸血培養(yǎng)陽性為大腸）厭氧菌厭氧菌n腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：目前國內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)目前國內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBL約約n產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌重癥感染治療大腸埃希菌重癥感染治療首選碳青霉烯類首選碳青霉烯類大腸對喹諾酮類耐藥率高，無藥敏結(jié)果不能用大腸對喹諾酮類耐藥率高，無藥敏結(jié)果不能用n曾用亞胺培南無效分析：曾用亞胺培南無效分析：當(dāng)時粒缺當(dāng)時粒缺劑量偏低劑量偏低, 2g/d未聯(lián)合用藥未聯(lián)合用藥n病原診斷重要病原診斷重要n如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查

11、如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病原原n根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點(diǎn)地有重點(diǎn)地（抗革（抗革蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：足量、聯(lián)合足量、聯(lián)合盡可能進(jìn)行病原治療的益處盡可能進(jìn)行病原治療的益處n病原治療是有針對性的治療：根據(jù)病原及病原治療是有針對性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物藥敏選用藥物 提高療效提高療效 增加使用窄譜抗菌藥的可能增加使用窄譜抗菌藥的可能 減少聯(lián)合用藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能 減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng) 降低藥品費(fèi)用降低藥品費(fèi)用經(jīng)驗(yàn)治療可能出現(xiàn)治療失敗在經(jīng)驗(yàn)治療