急性心衰指南李日健-

1、中國(guó)中國(guó)20102010年年“急性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷治療指南”李日健李日健指南的新理念和新現(xiàn)點(diǎn)指南的新理念和新現(xiàn)點(diǎn) 1.三個(gè)新覌點(diǎn)三個(gè)新覌點(diǎn)： 定義、病因和臨床嚴(yán)重程度分類(lèi)、定義、病因和臨床嚴(yán)重程度分類(lèi)、 心衰生物學(xué)標(biāo)志物心衰生物學(xué)標(biāo)志物 2. 二條臨床路徑二條臨床路徑： 診斷路徑和治療路徑診斷路徑和治療路徑 3.二種新藥二種新藥 rhBNP(新活素新活素)和左西孟旦和左西孟旦 4.病情穩(wěn)定后處理的兩個(gè)要求病情穩(wěn)定后處理的兩個(gè)要求 臨床評(píng)估、隨訪(fǎng)和患者教育臨床評(píng)估、隨訪(fǎng)和患者教育急性心力衰竭定義急性心力衰竭定義 心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急

2、性加重的一種臨床綜合征一種臨床綜合征急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤?lài)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的的臨床綜合征臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷

3、突然加重，從而引起急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰的臨床分類(lèi)急性心衰的臨床分類(lèi) 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代償）慢性心衰急性失代償（2 2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3 3）高血壓急癥）高血壓急癥（4 4）急性心瓣膜功能障礙）急性心瓣膜功能障礙（5 5）急性重癥心肌炎和圍）急性重癥心肌炎和圍 生期心肌病生期心肌?。? 6）嚴(yán)重心律失常）嚴(yán)重心律失常 根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類(lèi)，便于理解，也

4、有利于診斷和治療。特征作出的分類(lèi)，便于理解，也有利于診斷和治療。 2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭多見(jiàn)右多見(jiàn)右心室梗死、急性大塊肺栓心室梗死、急性大塊肺栓 塞和右側(cè)心瓣膜病。塞和右側(cè)心瓣膜病。3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰（1 1）高心排血量綜合征）高心排血量綜合征（2 2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I 綜合征）綜合征）（3 3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4 4）大塊肺栓塞等）大塊肺栓塞等心衰標(biāo)志物心衰標(biāo)志物: :BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP 臨床意義臨床意義（1 1）心衰的診斷和鑒別診斷心衰的診斷和鑒別診斷：如：如BNPBNP100 ng/L

5、100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 400 ng/Lng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%90%。急診就醫(yī)。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧彼秸；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄孕孕乃サ目赡苄裕? 2）心衰的危險(xiǎn)分層心衰的危險(xiǎn)分

6、層：有心衰臨床表現(xiàn)、：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又顯著水平又顯著增高者屬高危人群增高者屬高危人群（3 3）評(píng)估心衰的預(yù)后評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中持續(xù)走高，提示預(yù)后不良：臨床過(guò)程中持續(xù)走高，提示預(yù)后不良 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) KillipKillip分級(jí)分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。 分級(jí)分級(jí) 癥狀與體征癥狀與體征級(jí)級(jí)無(wú)心衰無(wú)心衰級(jí)級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/21/2，可聞及奔馬律，可聞及奔馬律

7、，X X線(xiàn)胸片有肺淤血線(xiàn)胸片有肺淤血級(jí)級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下肺野下1/21/2）級(jí)級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫紺、出汗、少尿紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) ForresterForrester分級(jí)分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級(jí)分級(jí)PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m- -

8、）組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)級(jí)級(jí)181836.736.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良注不良級(jí)級(jí)181836.736.7有肺淤血有肺淤血級(jí)級(jí)181836.736.7無(wú)肺淤血，有組織灌無(wú)肺淤血，有組織灌注不良注不良級(jí)級(jí)181836.736.7有肺淤血，有組織灌有肺淤血，有組織灌注不良注不良 肺動(dòng)脈楔壓（英文縮略簡(jiǎn)稱(chēng)肺動(dòng)脈楔壓（英文縮略簡(jiǎn)稱(chēng)PCWP） 肺動(dòng)脈楔壓測(cè)量方法通常是應(yīng)用Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動(dòng)脈部位，阻斷該處的前向血流，此時(shí)導(dǎo)管頭測(cè)得壓力PCWP，相當(dāng)于左房壓。 正常值為1.602.40kPa （12-18mmHg） 臨床意義： 1、當(dāng)其值2.67

9、kPa（20mmHg）時(shí)，說(shuō)明左心功能輕度 減退， 應(yīng)限 液治療 2、3.334.0kPa（2530mmHg）時(shí)，提示左心功能?chē)?yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能 3、1.07kPa（8mmHg）時(shí)，伴心輸出量的降低，周?chē)h(huán)障礙，說(shuō)明血容量不足 心臟指數(shù)心臟指數(shù) 是將由心臟泵出的血容量（升/分鐘）除以體表面積（平方米）得出的數(shù)值。進(jìn)而可以將體型大小不一的患者進(jìn)行直接比較。以單位體表面積（平方米）計(jì)算心輸出量，稱(chēng)為心臟指數(shù) （心指數(shù)cardiac index ）。 中等身材的成年人體表面積約為 1.6-1.7(平方米)，安靜和空腹情況下心輸出量約 56L/min ，故心指數(shù)約為 3.03.5L/(mi

10、n 平方米） 決定心臟指數(shù)的兩個(gè)因素 ：1、心率 2、每搏指數(shù) 每搏指數(shù)是將每次心臟搏動(dòng)泵出的血容量（毫升）除以體表面積 ( 平方米)得出的數(shù)值 。進(jìn)而可以將體型大小不一的患者進(jìn)行直接比較 。 心臟指數(shù)（升心臟指數(shù)（升/分鐘分鐘/平方米平方米 ）=心率心率x每搏指數(shù)每搏指數(shù) /1000急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床程度分級(jí)臨床程度分級(jí) 適用一般的門(mén)診和住院患者。適用一般的門(mén)診和住院患者。分分級(jí)級(jí)皮膚皮膚肺部啰音肺部啰音級(jí)級(jí)干、暖干、暖無(wú)無(wú)級(jí)級(jí)濕、暖濕、暖有有級(jí)級(jí)干、冷干、冷無(wú)無(wú)/ /有有級(jí)級(jí)濕、冷濕、冷有有急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病史、心衰

11、的臨床表現(xiàn)、心電基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部圖改變、胸部X X線(xiàn)檢查改變、血?dú)夥治霎惥€(xiàn)檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投瘸＃ㄑ躏柡投?0%90%）、超聲心動(dòng)圖）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其考慮肺部疾病或其他疾病他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因度、確定病因初始治療初始治療有有無(wú)無(wú)正常正常異常異常進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：藥物

12、：?jiǎn)岱葐岱取⑦蝗谆蛘咂渌?、呋塞米或者其他襻利尿劑襻利尿劑、毛花甙毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑和氨茶堿或其他支氣管解痙劑1.根據(jù)收縮壓、肺淤血選擇血管活性藥物根據(jù)收縮壓、肺淤血選擇血管活性藥物2.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選擇血管活性藥物根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選擇血管活性藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案治療方案初始治療初始治療進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療國(guó)外權(quán)威專(zhuān)家的評(píng)述國(guó)外權(quán)威專(zhuān)家

13、的評(píng)述 急性心衰的藥物治療近急性心衰的藥物治療近30年幾乎沒(méi)有進(jìn)展年幾乎沒(méi)有進(jìn)展 近十年比較公認(rèn)的新藥，且得到美國(guó)近十年比較公認(rèn)的新藥，且得到美國(guó)ACC/AHA歐洲歐洲ESC指南中推薦的有兩種：指南中推薦的有兩種： 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑-奈西立肽奈西立肽(即即rhBNP，國(guó)產(chǎn)商品名，國(guó)產(chǎn)商品名 新活素新活素) 正性肌力藥正性肌力藥-左西孟旦左西孟旦急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰竭的藥物治療 1. 1.鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡主要應(yīng)用嗎啡 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 2.2.支氣管解痙劑支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。一般應(yīng)用氨茶堿，亦可

14、應(yīng)用二羥丙茶堿。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 3.3.利尿劑利尿劑 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 藥物治療藥物治療 4. 4.血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 (1)(1)硝酸酯類(lèi)藥（推薦強(qiáng)度硝酸酯類(lèi)藥（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） (2)(2)硝普鈉（推薦強(qiáng)度硝普鈉（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） (3)(3)烏拉地爾（推薦強(qiáng)度烏拉地爾（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） (4)(4)rhBNPrhBNP（新活素）（新活素） 近幾年剛應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外近幾年剛應(yīng)用

15、于臨床，國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類(lèi)藥名為奈西立肽（同類(lèi)藥名為奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要藥理作用是主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低從而降低前、后負(fù)荷。實(shí)際該藥兼具前、后負(fù)荷。實(shí)際該藥兼具多重作用多重作用，可以促進(jìn)鈉的排泄，可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的有一定的利尿作用利尿作用；還可；還可抑制抑制RAASRAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。性心衰演變中的惡性循環(huán)。 藥物治療藥物治療 5. 5.正性肌力藥物正性肌力藥物 （1 1）洋地黃類(lèi)：地高辛，西地蘭）洋地黃類(lèi)：地高辛，西

16、地蘭 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （2 2） 受體激動(dòng)劑：受體激動(dòng)劑：多巴胺，多巴酚丁胺多巴胺，多巴酚丁胺 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （3 3）磷酸二酯酶抑制：米力農(nóng)，氨力農(nóng)）磷酸二酯酶抑制：米力農(nóng)，氨力農(nóng) （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （4 4）鈣敏化劑鈣敏化劑 ：匹莫苯丹匹莫苯丹 、左西孟旦左西孟旦 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 磷酸二酯酶抑制劑對(duì)磷酸二酯酶的抑制能使cAMP水平增高，cAMP對(duì)心及功能的維持具有重要

17、作用，cAMP水平增高能導(dǎo)致強(qiáng)心作用。 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 多巴胺、多巴胺衍生物有強(qiáng)心利尿作用，多巴胺衍生物為心臟1受體激動(dòng)劑。能激活腺苷環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，從而增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。 鈣敏化劑鈣敏化劑 鈣敏化劑可以增強(qiáng)肌纖維絲對(duì)于的敏感性，在不增加細(xì)胞內(nèi)的濃度的條件下，增強(qiáng)心肌收縮力，多數(shù)鈣敏化劑都兼有PDEI的作用 。藥物治療藥物治療（4 4）左西孟旦左西孟旦 鈣離子增敏劑類(lèi)藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥鈣離子增敏劑類(lèi)藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，物，其正性肌力作用獨(dú)立于其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，腎上腺素能刺激，可用于正可用于正接受接受受體阻滯劑

18、治療的患者，受體阻滯劑治療的患者，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)： （1）鈣離子增敏作用（為主）鈣離子增敏作用（為主） （2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴(kuò)張作用）血管擴(kuò)張作用 鉀通道開(kāi)放鉀通道開(kāi)放 特點(diǎn)特點(diǎn):增加心肌收縮力增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧,能夠改善能夠改善心肌的舒張功能心肌的舒張功能 rhBNP（新活素） 奈西立肽可擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，故列為血管擴(kuò)張劑奈西立肽可擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，故列為血管擴(kuò)張劑，但其作用廣泛，可以促進(jìn)利尿排鈉，并阻斷，但其作用廣泛，可以促進(jìn)利尿排鈉，并阻斷RAAS，被認(rèn)為是，被認(rèn)為是ADHF治療中的一種新藥，受治療中的

19、一種新藥，受到美國(guó)到美國(guó)AHA/ACC、歐洲、歐洲ESC和我國(guó)急性心衰指和我國(guó)急性心衰指南的推薦應(yīng)用（南的推薦應(yīng)用（a類(lèi)推薦）類(lèi)推薦）rhBNP(新活素新活素)的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用1.和其他血管擴(kuò)張劑一樣，可用于和其他血管擴(kuò)張劑一樣，可用于各種急性心衰各種急性心衰患者患者2.適合於適合於慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重(急性失代償急性失代償)，這是最，這是最常見(jiàn)的應(yīng)用常見(jiàn)的應(yīng)用3.頑固性心衰或難治性心衰頑固性心衰或難治性心衰，以及終末期心衰的，以及終末期心衰的間歇性治療間歇性治療4.可與其他血管擴(kuò)張劑合用，也可與正性肌力藥可與其他血管擴(kuò)張劑合用，也可與正性肌力藥物合用。物合用。非藥物治療非藥物

20、治療 1. 1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP） （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 2.2.機(jī)械通氣機(jī)械通氣 （1 1）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 （2 2）氣道插管和人工機(jī)械通氣）氣道插管和人工機(jī)械通氣 3. 3. 血液凈化治療血液凈化治療 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 4. 4. 心室機(jī)械輔助裝置心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO)ECMO) （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 5. 5. 外科手術(shù)外科手術(shù) 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理 缺血性心臟病所致的急性

21、心衰缺血性心臟病所致的急性心衰 1.1.病因治療病因治療： (1)(1)抗血小板治療抗血小板治療,(2),(2)抗凝治療抗凝治療 (3)(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療,(4),(4)他汀類(lèi)藥物治療。他汀類(lèi)藥物治療。 2. 2. 心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰 如血壓偏高、心率增快，可慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射如血壓偏高、心率增快，可慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻受體阻滯劑。滯劑。 3.3.STST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死 在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急

22、診介入治療或靜脈溶栓治療。 4. 4. 除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。得到有效緩解后進(jìn)行。 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理 高血壓所致的急性心衰高血壓所致的急性心衰 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): :血壓高（血壓高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰發(fā)展迅速，），心衰發(fā)展迅速，CICI通常正通常正常，常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X線(xiàn)胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。線(xiàn)胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。 急性心衰病情較輕急性心衰病情較輕，可在，可在242448

23、h48 h內(nèi)逐漸降壓；內(nèi)逐漸降壓； 病情重、伴肺水腫病情重、伴肺水腫應(yīng)在應(yīng)在1h1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h內(nèi)使血壓逐漸降至內(nèi)使血壓逐漸降至正常。正常。 優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率

24、迅速增加而不能耐受的患者。 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理 心瓣膜病所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰 早期介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑早期介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。后。 伴發(fā)急性心衰的患者，應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措伴發(fā)急性心衰的患者，應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫風(fēng)濕性二尖瓣

25、狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙毛花甙C C。效果不理想。效果不理想者，可加用者，可加用靜脈靜脈受體阻滯劑受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可，酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用靜脈使用胺碘酮胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)

26、，以解除瓣膜狹窄急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理 肺部疾病肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素有效抗生素。如為如為COPDCOPD伴呼吸功能不全，在伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。也很有效。 急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理 心律失常心律失常 1.1.如洋地黃控制心率不滿(mǎn)意如洋地黃控制心率不滿(mǎn)意，也可靜脈緩慢注射（，也可靜脈緩慢注射（101020 m

27、in20 min）胺碘酮胺碘酮150150300 mg300 mg ，目的是減慢心率，目的是減慢心率 ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)級(jí)) ) 2. 2. 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此顫，因此首選電復(fù)律糾正首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量脈注射負(fù)荷量 ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)級(jí)) ) 3. 3.利多卡因利多卡因在心衰中可以應(yīng)用在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過(guò)大。，但靜脈劑量不宜過(guò)大。 ( (推薦強(qiáng)度推

28、薦強(qiáng)度bb類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)級(jí)) ) 4. 4.心衰中的室速心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮不能應(yīng)用普羅帕酮 ( (推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度A A級(jí)級(jí)) )急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理 根據(jù)根據(jù)BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評(píng)估來(lái)指水平的變化較按臨床癥狀評(píng)估來(lái)指導(dǎo)治療更有價(jià)值導(dǎo)治療更有價(jià)值。 與基線(xiàn)相比，治與基線(xiàn)相比，治療后療后BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP下降達(dá)到或超過(guò)下降達(dá)到或超過(guò)30%30%，表明治療奏效；，表明治療奏效； 如未下降或下

29、降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理 1.1.無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰 2.2.伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰 3.3.原有慢性心衰類(lèi)型原有慢性心衰類(lèi)型 收縮性心衰收縮性心衰 / /舒張性心衰舒張性心衰急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 患者的隨訪(fǎng)患者的隨訪(fǎng) 一般性隨訪(fǎng)：每一般性隨訪(fǎng)：每1 12 2個(gè)月一次個(gè)月一次

30、a.a.了解患者的基本狀況；了解患者的基本狀況； b.b.藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）；藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）； c.c.體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等 重點(diǎn)隨訪(fǎng)重點(diǎn)隨訪(fǎng)：每：每3 36 6個(gè)月一次個(gè)月一次 應(yīng)做心電圖、生應(yīng)做心電圖、生 化檢查、化檢查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸部胸部X X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查。線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查。 患者的教育患者的教育 1.1.讓患者了解心衰的基本癥狀和體征讓患者了解心衰的基本癥狀和體征; ; 2. 2.掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法 3.3.知曉應(yīng)避免的情況知曉應(yīng)避免的情況; ; 4. 4.知道需去就診的情況。知道需去就診的情況。 急性心衰的病例分析急性心衰的病例分析 病例一：患者李某某，男性，45歲，急性廣泛前壁心梗，竇性心動(dòng)過(guò)緩，40-50次/分，查體BP120/50mmHg，半臥位，滿(mǎn)肺干濕性羅音。 治療方案