外科學(xué)考試小抄

1、庫欣反應(yīng)（Cushing）：當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化即。顱內(nèi)壓增高三主癥：頭痛（最常見原因）、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫（重要客觀體征之一）。顱內(nèi)壓增高的后果:腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡;腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應(yīng);胃腸功能紊亂以及消化道出血;神經(jīng)源性水腫顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn):頭痛;嘔吐;視神經(jīng)乳頭水腫;意識(shí)障礙及生命體征變化體積壓力反應(yīng)(VPR):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點(diǎn)釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降

2、.腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝分型：小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)?？珊喜⒛X脊液鼻漏（CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔

3、流出）、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。造成閉合性腦損傷的機(jī)制：接觸力；慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷；其對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷。原發(fā)性腦損傷（Primary brain injury）指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。腦震蕩：短暫的意識(shí)障礙不超

4、過半小時(shí)清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況（逆行性遺忘）皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征、腦脊液檢查無紅細(xì)胞、CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)血腫分型:按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間分3型:72小時(shí)以內(nèi)為急性型3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見.按來源和部位分為:硬膜外血腫硬膜下血腫(最常見)腦內(nèi)血腫.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷:1.外傷史:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝.2.意識(shí)障礙

5、:有三種類型:當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時(shí),最初的昏迷時(shí)間很短,而血腫的形成又不是太迅速時(shí),則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間,大多為數(shù)小時(shí)或稍長稱為”中間清醒期”如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行加重的意識(shí)障礙.少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無意識(shí)障礙,只在血腫引起腦疝時(shí)才出出意識(shí)障礙.3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進(jìn)行的擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)消失,瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大.4.錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,

6、如果是進(jìn)行加重,就考慮為血腫收起腦疝.5.生命體征:常為進(jìn)行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.硬腦膜下血腫:急性:臨床表現(xiàn)與診斷:病情一般多較重,表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加深,無中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進(jìn)行性加重.單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.單純性甲狀腺腫:病因:1.甲狀腺原料缺乏2. 甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的障礙.甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥;1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者2.胸骨后甲狀腺腫3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者4.結(jié)

7、節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.甲狀腺功能亢進(jìn)：是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的病因可分為：原發(fā)性甲亢，最常見，指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。常伴有眼球突出，又稱突眼性甲狀腺腫。病人多在2040歲。繼發(fā)性甲亢，較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤，少見，病人無突眼。甲亢:臨床表現(xiàn):甲狀腺腫大,性性急燥,容易激動(dòng),兩手顫動(dòng),怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進(jìn)但卻消瘦,體重減輕,心悸,脈快有力內(nèi)分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為

8、重要,?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦?biāo)志. 甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥:1.術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管,喉頭水腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶,雙側(cè)損傷,可導(dǎo)致失音,或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開.3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛,音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳.4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.5.甲狀腺危象:高熱(39),脈快(120)同時(shí)合關(guān)神經(jīng),循環(huán),及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,水瀉.本病是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象，若不及時(shí)處理或迅速發(fā)展至

9、昏迷,虛脫,休克,甚至死亡,治療包括: (1)腎上腺素能阻滯劑:(2)碘劑: (3)氫化可的松: (4)鎮(zhèn)靜劑: (5)降溫: (6)靜脈輸人大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量，吸氧，以減輕組織的缺氧。 (7)有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。甲狀腺術(shù)后呼吸困難和窒息的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則：（1）原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷（2）臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時(shí)，多為切口內(nèi)出血所引起者（3）處理原則：必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；如此時(shí)病人呼吸仍無法改善，則應(yīng)立即行氣管切開；情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的檢查、

10、止血和其他處理。甲亢的手術(shù)治療指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中、重度原發(fā)性甲亢，長期服藥無效、停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期吸藥者；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或311治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長期用藥有困難者。因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，妊娠早、中期具有上述指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。甲狀腺危象：高熱（39）脈快（120次/分），同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。本病是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象，若不及時(shí)處理或迅速發(fā)展至昏迷,虛脫,休克甲危的治療:1.腎上腺素能阻滯劑.2.碘劑3.氫化可的松4.鎮(zhèn)靜劑5.降溫6.大量

11、葡萄糖溶液補(bǔ)充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.甲狀腺癌：乳頭狀腺。約占承認(rèn)的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。濾泡狀鱗癌，約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。未分化癌，約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運(yùn)向肺骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。髓樣癌，占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性。乳房淋巴液輸出的途徑：大部分經(jīng)胸大肌

12、外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分商埠淋巴液經(jīng)胸大、胸小淋巴結(jié) ，最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上淋巴結(jié)。部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液通過肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。兩側(cè)乳房皮下有交通管 ，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。乳腺癌的手術(shù)治療方式：（1）乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除（2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（3）乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小?。?）全乳房切除術(shù)：必須切除整個(gè)乳腺（5）保留乳

13、房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy)。前哨淋巴結(jié)指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴結(jié)，可采用示蹤劑顯示后切除活檢。根據(jù)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果預(yù)測腋淋巴結(jié)是否有腫瘤轉(zhuǎn)移，對(duì)腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人可不作腋淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢適用于臨床腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人，對(duì)臨床I期的病例其準(zhǔn)確性更高。閉合性多根肋骨骨折的治療原則如下：（1） 保持呼吸道通暢。（2） 防治休克：輸血，輸液，給氧。（3） 控制反常呼吸，其中包括： 厚敷料加壓包扎固定； 肋骨牽引； 手術(shù)內(nèi)固定； 出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，氣管插管和正壓通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸。多根

14、多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng).即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時(shí)外突.又稱為連枷胸?？v隔撲動(dòng):呼、吸氣時(shí).兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè).呼氣時(shí)移向傷側(cè)。有下列情況應(yīng)行急診開胸探查術(shù)：（1）胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血（2）心臟大血管損傷（3）嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷（4）食管破裂（5）胸腹聯(lián)合傷（6）胸壁大塊缺損（7）胸內(nèi)存留較大的異物。急診室開胸探查手術(shù)指征：（1）穿透性胸傷重度休克者（2）穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征：（1）中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸（2）胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者（

15、3）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸?）拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸：（1）持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定（2）閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200毫升，持續(xù)3小時(shí)（3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸： 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) 抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水,無感染呈淡紅透明狀,出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染 胸腔積血無感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似即500:1,感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加,比例達(dá)100:1可確

16、定為感染性血胸 積血圖片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷,并可因此選擇有效的抗生素,創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色淤斑,以面部及眼眶部為明顯.膿胸:是指膿性滲出液積聚于胸腔的化膿性感染.致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑有:直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔.或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔經(jīng)淋巴途徑,如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫化膿性心包炎等,通過淋巴管侵犯胸膜腔血源性播散:全身敗血癥或膿毒血癥時(shí),致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔急性膿胸的治療原則：根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性,選用有效抗生素徹底排凈膿液使肺早日復(fù)張控制原

17、發(fā)感染,全身支持治療如補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素,注意水和電解質(zhì)平衡、矯正貧血等慢性膿胸的特征：臟、壁胸膜纖維性增厚慢性膿胸的治療原則：.改善全身情況,消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良.消滅治病原因和膿腔盡力使受壓的肺復(fù)張恢復(fù)肺的功能,常用手術(shù)有：改進(jìn)引流.胸膜纖維板剝除術(shù)胸廓成形術(shù).胸膜肺切除術(shù),肺癌臨床分類及特征：鱗狀細(xì)胞癌 分化程度不一，但生長速度較慢，病程長，對(duì)放療化療較敏感。小細(xì)胞癌 形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，如燕麥穗粒。惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。腺癌 多為周圍型肺癌，早期一般沒明顯臨床癥狀，X線檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形分葉狀腫塊。一般生長慢，有時(shí)早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。大細(xì)胞癌 極

18、少見，細(xì)胞大，胞漿豐富，細(xì)胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。分化程度低，常在腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。肺結(jié)核手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：肺結(jié)核空洞 結(jié)核球 毀損肺 結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張 反復(fù)或持續(xù)咯血。食管解剖分段：頸段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處胸段:又分為上中下三段.胸上段-自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段-自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半;胸下段-自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半.食管癌可分成四型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型食管癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移:癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，即而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:首先進(jìn)入黏膜下淋巴管.

19、通過基層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié).或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。食管癌的臨床表現(xiàn)及X線征象：早期癥狀不明顯，但在吞咽粗食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下事物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛。食物通過緩慢，癥狀時(shí)重時(shí)輕，進(jìn)展緩慢。中晚期典型癥狀是進(jìn)行性咽下困難，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。病人逐漸消瘦、脫水、無力。如癌腫侵犯喉返N出現(xiàn)聲音嘶啞，如壓迫頸交感N節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征，如侵入食管、支氣管引起食管支氣管瘺，

20、并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。X線征象，食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象 小的充盈缺損 局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷 小龕影。中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。食管癌的診斷:作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影.早期可見食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬,蠕動(dòng)中斷小龕影食管癌的鑒別診斷：早期無下咽困難，食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張鑒別；有下咽困難，食管良性腫瘤，賁門失弛癥，食管良性狹窄鑒別。食管癌術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺和吻合口狹窄食管癌手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥，全身狀況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，一般以頸段癌長度3cm，胸上段長度4CM，胸下段長度5CM

21、切除。禁忌癥：（1）全身狀況差，已成惡病質(zhì)。有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全者（2）病變侵犯范圍大，已有明顯外侵和穿孔現(xiàn)象（3）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。疝：體內(nèi)某各器官或組織離開正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱點(diǎn)缺損或孔隙進(jìn)入某一部位。腹外疝的臨床類型：易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容無不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，一直忙廠（包括蘭衛(wèi)）乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動(dòng)疝。嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。狡窄性疝:

22、嵌頓如不及時(shí)解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少,最后導(dǎo)致完全阻斷腹股溝斜疝和直疝的鑒別 斜疝 直疝發(fā)病年齡 兒童及青壯年 老年突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外型 橢圓或梨型，上部呈蒂狀 半球行，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍能突出精索與疝囊的關(guān)系 后方 前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 外側(cè) 內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少 嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：具備下列情況的可先進(jìn)行復(fù)位手術(shù)，嵌頓時(shí)間在3-4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。年老體弱或伴有其他疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄性梗死者。嵌頓性疝原則上需要緊急

23、手術(shù)治療，一防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物一壞死，需要手術(shù)。剖腹探查的指征：（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者（3）全身情況有惡化趨勢（4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者（5）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者（6）胃腸出血者（7）積極救治休克而情況不見好或繼續(xù)惡化者。放腹腔引流管的指征：（1）壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除（2）為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏（3）手術(shù)部位有較多的滲液及滲血（4）已形成局限性膿腫。腹部閉合性損傷的診斷步驟：判斷有無內(nèi)臟損傷，判斷什么臟器受到損傷，判斷是否有多發(fā)性損傷，運(yùn)用其他輔

24、助檢查幫助診斷。腹內(nèi)臟器損傷的處理原則：做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，解除氣道梗阻是首要一環(huán)。迅速控制明顯外出血。處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)血容量，控制休克和緊張迅速的顱腦外傷。急性彌漫性腹膜炎的原則及適應(yīng)癥：原則，處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，充分引流，術(shù)后處理。適應(yīng)癥，經(jīng)非手術(shù)治療6-8H后，腹膜炎癥及體征不好轉(zhuǎn)反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。胃十二指腸潰瘍:胃十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓型的全層黏膜缺損.十二指腸潰瘍的

25、臨床表現(xiàn):多見于30歲左右的男性,上腹部或劍突下饑餓性疼痛,進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解,右上腹可有壓痛,腹痛有周期性發(fā)作的特點(diǎn).十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,如潰瘍急性穿孔大出血或瘢痕性幽門梗阻.內(nèi)科治療無效.正規(guī)內(nèi)科治療三個(gè)療程潰瘍?nèi)圆挥险?,視為內(nèi)科治療無效.以下情況經(jīng)一個(gè)療程正規(guī)內(nèi)科治療,癥狀無緩解,宜盡早手術(shù),如潰瘍史長癥狀重;內(nèi)鏡及X線鋇餐示潰瘍深大;繼往有潰瘍穿孔史.手術(shù)方法:胃大部切除術(shù)胃迷走神經(jīng)切除術(shù).胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥:潰瘍穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻.胃切除術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐傾倒綜合癥堿性反流性胃炎吻合口潰

26、瘍營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌.胃潰瘍的臨床表現(xiàn)特點(diǎn):發(fā)病年齡多為4060歲,多位于胃竇小彎側(cè);腹痛的節(jié)律性不明顯,對(duì)抗酸藥物療效不佳;壓痛點(diǎn)常位于劍突與臍間的正中線或珞偏左;易引起潰瘍穿孔大出血等并發(fā)癥,約有5%可惡變.胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥:較十二指腸潰瘍寬.呀個(gè)內(nèi)科治療812周,潰瘍不愈合;內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥,但潰瘍復(fù)發(fā)者;發(fā)生潰瘍出血憂悶梗阻及穿孔；胃十二指腸復(fù)合潰瘍;直徑2.5以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者.手術(shù)方法:胃大部切除術(shù).胃大部切除術(shù):切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)2/33/4,包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分胃竇部幽門和十二指腸秋部的近側(cè).治療原則:切除胃竇部,消除了由于為泌素引起的胃酸分泌;切除了大部

27、分胃體,減少了分泌胃酸胃蛋白酶的壁細(xì)胞主細(xì)胞數(shù)既阻斷了胃相胃酸分泌,又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官;切除了胃潰瘍的好發(fā)部位;切除了潰瘍本身.胃腸吻合方式:胃大部切除胃空腸吻合術(shù),即畢(Billroth)式胃切除術(shù)且吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),術(shù)后并發(fā)癥較少,但因胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠,可引起術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā),因此,此法多適用于胃潰瘍.十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：多見于中青年男性，有周期發(fā)作的特點(diǎn)，秋東、冬春好發(fā)。主要表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節(jié)律性，與進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3-4H發(fā)生，服用抗酸藥能止痛，進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解。饑餓痛和夜間痛是十

28、二指腸潰瘍的特征性癥狀，體檢時(shí)右上腹可有壓痛。適應(yīng)癥，十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍。潰瘍病程漫長者。胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：（1）分型：型最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。型20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。型，20%高胃酸，位于幽門管或幽門前。型5%低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處（2）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進(jìn)餐0.5-1H開始，持續(xù)1-2H后消失，進(jìn)食不能緩解，痛點(diǎn)常在上腹劍突與臍連線中點(diǎn)或略偏左?？顾嶂委熅徑夂箝L復(fù)發(fā)。年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛（3）適應(yīng)癥：內(nèi)科治療8-1

29、2W潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者。發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。潰瘍巨大或高位潰瘍。胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。潰瘍不能除外惡變或已惡變者。急性十二指腸潰瘍穿孔的好發(fā)部位及診斷：好發(fā)于胃十二指腸壁近幽門處。診斷：既往有潰瘍史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛迅速發(fā)展成全腹疼痛，伴腹膜刺激征，X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?。胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術(shù)指征：原則補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位不采取有效止血措施。補(bǔ)充血容量，留置鼻胃管，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。急診胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。應(yīng)用止血制酸藥物。急診手術(shù)止血 手術(shù)指征：出血速度快，自行止血機(jī)會(huì)較小

30、，近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻，正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血的病人，胃潰瘍患者近早手術(shù)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)性大者。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的診斷：根據(jù)長期潰瘍史，腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，病人常自行誘發(fā)嘔吐一緩解癥狀。常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現(xiàn)。體檢時(shí)見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹隆起可見胃型，搖晃上腹可聞?wù)袼?。胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)以及術(shù)后并發(fā)癥：原理是（1）切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量

31、減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少。（2）切除胃竇部減少了G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。（3）切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。并發(fā)癥：早期并發(fā)癥：（1）術(shù)后胃出血，（2）胃排空障礙，（3）胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺，（4）十二指腸殘端破裂（5）術(shù)后梗阻 晚期并發(fā)癥：（1）酸性返流性胃炎（2）傾倒綜合征（3）潰瘍復(fù)發(fā)（4）營養(yǎng)性并發(fā)癥（5）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉（6）殘胃癌腸梗阻的分類:按梗阻的基本原因分三類:機(jī)械性胃梗阻:最為常見,是由于各種原因引起腸腔變狹小,使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙.可因:腸腔梗阻腸管受壓腸壁病變;動(dòng)力性腸梗阻:是腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣,以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行,但無器質(zhì)性

32、腸腔狹;血運(yùn)性腸梗阻:由于腸系膜血管栓塞或血栓形成,使腸管血運(yùn)障礙,繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行.按腸壁有無血運(yùn)障礙,分兩類:單純性腸梗阻;只有腸梗阻,無腸管血運(yùn)障礙.絞窄性腸梗阻:梗阻并伴有腸壁血運(yùn)和障礙.腸梗阻臨床表現(xiàn):癥狀:腹部陣發(fā)性絞痛嘔吐腹脹肛門停止排氣排便.檢查:腹部體檢:視診可見腹脹腸型和蠕動(dòng)波;觸診單純性有輕壓痛,絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診絞窄型可移動(dòng)性濁音陽性;聽診機(jī)械性梗阻時(shí),腸鳴音亢進(jìn),有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消失.X線檢查:立位X線平片可見多數(shù)液面及脹氣腸袢.先天性肥厚性幽門狹窄的臨表：新生兒常見的疾病，進(jìn)食后嘔吐，噴射狀的嘔吐，上腹部腹壁有

33、明確的胃蠕動(dòng)波，劍突與臍之間觸到橄欖狀的肥厚幽門是典型體征?；純嚎捎忻撍w重減輕，常出現(xiàn)低鉀性堿中毒，反常性酸尿。幽門環(huán)肌切開術(shù)是本病的主要治療方法。腸梗阻的全身性病生表現(xiàn)：體液喪失、感染和中毒、休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙絞窄性腸梗阻的診斷和治療：有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能：腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早，劇烈而頻繁。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（脹大的腸袢）。嘔吐物、胃腸減壓

34、抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。腸梗阻的診斷步驟：（1）是否腸梗阻（2）是機(jī)械性還是動(dòng)力性（3）單純性還是絞窄性（4）高位性還是低位性（5）完全性還是不完全性（6）什么原因引起的梗阻治療原則：是矯正腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。（1）基礎(chǔ)療法 a胃腸減壓b矯正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失常 c防治感染和中毒（2）解除梗阻（手術(shù)治療和非手術(shù)治療）高位與低位腸梗阻的鑒別：高位/低位：特點(diǎn)：嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯/腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而

35、次數(shù)少，可嘔吐糞樣物X線檢查：低位小腸梗阻擴(kuò)張的腸袢在腹中部成階梯狀排列，結(jié)腸內(nèi)無積氣。結(jié)腸梗阻時(shí)擴(kuò)張的腸袢位于腹部周圍可見結(jié)腸袋。脹氣的結(jié)腸因在梗阻部突然中斷。盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣可不明顯。嬰兒腸套疊的臨床表現(xiàn)、病理基礎(chǔ)及治療原則：三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安，面色蒼白，出汗伴有嘔吐和果醬樣血便?？諝饣蜾^劑灌腸X線檢查可見空氣或鋇劑在結(jié)腸受阻，阻端鋇影成杯口狀甚至彈簧狀陰影。治療：早期可用空氣灌腸復(fù)位，一般空氣壓力先用8.0kpa，經(jīng)腸管灌入結(jié)腸內(nèi)，在X線透視再次明確診斷后，繼續(xù)注氣加壓至10.7kpa左右直至套疊復(fù)位。如果不能復(fù)

36、位，或病期超過48小時(shí)，或懷疑有腸壞死，或空氣灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身惡化，都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法：手術(shù)復(fù)位，腸切除吻合術(shù)。先天性腸扭轉(zhuǎn)不良的手術(shù)原則：是解除梗阻恢復(fù)腸道的通暢，根據(jù)不同情況采用切斷壓迫十二指腸的腹膜索帶，游離粘連的十二指腸或松解盲腸；腸扭轉(zhuǎn)是行腸管復(fù)位。有腸壞死者，作受累腸段切除吻合術(shù)。急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)：癥狀：1腹痛，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；2、胃腸道癥狀3、全身癥狀，早期乏力。體征：1、右下腹壓痛，是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊4、結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性5、腰大肌試驗(yàn)陽性說明闌尾位于腰

37、大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。6、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。7、肛門直腸指檢。急性闌尾炎的并發(fā)癥及處理：1、腹腔膿腫：一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流或必要時(shí)手術(shù)切開引流2、內(nèi)外瘺形成：3、門靜脈炎：行闌尾切除并大量抗生素治療。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：（1）出血（2）切口感染（3）粘連性腸梗阻（4）闌尾殘株炎（5）糞瘺。闌尾周圍膿腫的治療：尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫擴(kuò)大，無局限趨勢，宜先行b超檢查，確定切口部位后行手術(shù)切

38、開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應(yīng)切除闌尾，闌尾根部完整者適單純結(jié)扎。如闌尾根部壞疽穿孔，可行u字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。術(shù)后加強(qiáng)支持治療，合理使用抗生素。特殊類型闌尾炎的臨床特點(diǎn)小兒急性闌尾炎:病情發(fā)展較快且較重,早期即有高熱.右下腹壓痛和肌緊張是其重要體征.穿孔率較高.妊娠期急性闌尾炎:闌尾被推向右上腹,壓痛部位也隨之上移.因腹壁被抬高，所以壓痛反跳痛肌緊張均不明顯.大腹膜難以包裹炎癥闌尾,腹膜炎易擴(kuò)散.老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍,主訴不強(qiáng)烈。腹壁薄弱,體征不典型.動(dòng)脈硬化易導(dǎo)致闌尾缺血壞死.合并癥較多,使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重.結(jié)腸癌的臨床分期：癌僅限于腸壁內(nèi)為Dukes

39、A期，穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為B期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為C期，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為C1期，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。結(jié)腸癌:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為:腫塊型浸潤型潰瘍行型.組織學(xué)分類:腺癌黏液癌未分化癌.細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別：細(xì)菌性肝膿腫/阿米巴肝膿腫病史：繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病/繼發(fā)于阿米巴痢疾之后癥狀：病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥，癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱/起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可

40、明顯增加。血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性/白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，如無繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血清阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查：無特殊表現(xiàn)/部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結(jié)腸潰瘍面（乙狀結(jié)腸鏡檢）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液：多為黃白色膿液，膿液和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，有臭味/大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌診斷性治療：抗阿米巴藥物治療無效/抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫：較小，常為多發(fā)性/較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉。肝癌手術(shù)適應(yīng)證：1、病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬一級(jí)；或?qū)俣?jí)，經(jīng)短期護(hù)

41、肝治療后，肝功能恢復(fù)到一級(jí)無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤2、下列情況可做根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌；單發(fā)的小肝癌；單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周圍界限清楚多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)且局限在肝的一段或一葉內(nèi)3、姑息性切除3-5個(gè)多法性腫瘤，局限于相鄰2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥：肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血，及繼發(fā)感染門靜脈系解剖特點(diǎn)門靜脈主干是由腸系膜上下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈的左右兩干分別竟如左右半肝后逐漸分支，其小分支很肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇然后匯入肝小

42、葉的中央靜脈再匯入小葉下靜脈，肝靜脈最后匯入下腔靜脈，所以門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：主要是脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血和黑便、腹水和非特異性全身癥狀，曲張的食管和胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生大出血嘔吐鮮紅色血液肝功能損害引起凝血功能障礙脾功能亢進(jìn)引起血小板減少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療原則：為了提高治療效果應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用藥物內(nèi)鏡，介入放射學(xué)和外科手術(shù)的中和治療療法。其中手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效性合理性安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)1對(duì)于有黃疸大量腹水肝功能嚴(yán)重手損

43、的病人發(fā)生大出血，對(duì)這類病人采用非手術(shù)治療重點(diǎn)輸血注射垂體加壓素應(yīng)用三腔壓迫止血，對(duì)于沒有黃疸和明顯腹水的發(fā)生大出血采用短時(shí)間準(zhǔn)備后手術(shù)膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管肝總管肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈肝右動(dòng)脈夫右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽總管探察術(shù)的指征：術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1 cm以上，管壁明顯增厚；膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進(jìn)入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿

44、性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。拔除T管的注意事項(xiàng)：1拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影2造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)以上3硅膠T管對(duì)周圍組織刺激小T管周圍瘺管形成時(shí)間長應(yīng)需推遲拔管時(shí)間4對(duì)長期使用激素低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者T管周圍瘺管形成時(shí)間長應(yīng)需推遲拔管時(shí)間5拔管切記使用暴力6如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則許保留T管6周以上待纖維竇道形成堅(jiān)固后再拔急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)和治療原則：臨表：病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史本病除有一般膽道感染的CHARCOT三聯(lián)癥外還可以出現(xiàn)休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，起病初期出現(xiàn)畏寒發(fā)熱嚴(yán)重時(shí)明顯寒站體溫持續(xù)升高疼痛因梗阻部位而異肝外梗

45、者明顯肝內(nèi)梗著輕大多數(shù)出現(xiàn)黃疸，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，神智不清昏迷合并休克時(shí)可出現(xiàn)躁動(dòng)，譫妄。治療：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力 上消化道大出血的定義和常見病因：定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。常見病因：1胃,十二指腸潰瘍;約占一半,其中3/4是十二指腸潰瘍.2門靜脈高壓癥,食管胃底曲張的靜脈破裂出血;約占25%.3胃癌:2%4%.5膽道出血.上消化道大出血的治療原則：只要確定有嘔血和黑便，都應(yīng)作為緊急情況收住院或ICU。不管出血的原因如何，都應(yīng)（1）迅速建立

46、兩條靜脈通道，其中一條最好經(jīng)頸內(nèi)V或鎖骨下V達(dá)上腔V，便于監(jiān)測中心靜脈壓（2）迅速擴(kuò)容（3）輸血（4）糾正酸堿失衡（5）氧療（6）監(jiān)護(hù)急性重癥胰腺炎的治療原則和診斷：根據(jù)急性胰腺炎的分型、分期、病因給予恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。診斷：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查，胰酶測定，白細(xì)胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血?dú)夥治黾癉IC指標(biāo)異常。（2）影象學(xué)檢查，腹部B超，胸腹部X線，增強(qiáng)CT（3）臨床分型，輕型急性胰腺炎，上腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎限于上腹，體征輕；血尿淀粉酶升高；經(jīng)及時(shí)體液治療短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低。重癥胰腺炎除上述癥狀外，腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰肋部或臍周皮

47、下淤斑征。腹水呈血性或膿性。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥：胰腺及胰周組織壞死，胰腺及胰周膿腫，急性胰腺假性囊腫，胃腸道瘺。大隱靜脈的起始行程：起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩注入股總靜脈。在膝平面以下，分別由前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)分支與小隱V交通；于注入股總靜脈前，有陰部外V、腹壁淺V、旋髂淺V、股外側(cè)V、股內(nèi)側(cè)V五個(gè)分支。泌尿系統(tǒng)的損傷:以男性尿道損傷最多見,腎,膀胱次之,輸尿管損傷最少見.主要表現(xiàn)為出血和尿外滲.腎損傷:臨床表現(xiàn):1.休克2.血尿3.疼痛4.腰腹部包塊5.發(fā)熱.診斷;1.病史與體檢2;化驗(yàn)3.特殊檢查:CT為首選.輸尿管損傷:病因:1.開放性

48、手術(shù)損傷2.腔內(nèi)器械損傷3.放射性損傷4外傷.臨床表現(xiàn):1.血尿2.尿外滲3.尿瘺4.梗阻癥狀.膀胱損傷:病因:1.開放性損傷2.閉全性損傷3.醫(yī)源性損傷.臨床表現(xiàn):1.休克骨盆骨折大出血所致.2.腹痛:3.血尿和排尿困難.4.尿瘺治療:1.緊急處理:抗休克治療盡早使用抗生素.2.保守治療前尿道損傷:多發(fā)生于球部.臨床表現(xiàn):1.尿道出血2.疼痛3.排尿困難4.局部血腫5.尿外滲泌尿系統(tǒng)腫瘤:最常見的膀胱癌其次是腎腫瘤.腎癌:臨床表現(xiàn):高發(fā)年齡5070歲男:女為2:1常見的臨床表現(xiàn)1.血尿,疼痛和腫塊.間歇無痛性肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀.疼痛常為腰部鈍痛或隱痛.血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛.腫瘤較大時(shí)

49、在腹部或腰部易被觸及.2.發(fā)熱,高血壓,血沉快等.3.轉(zhuǎn)移癥狀:如病理骨折,咯血,神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛.膀胱腫瘤:臨床表現(xiàn):發(fā)病年齡大多數(shù)為50-70歲,男性發(fā)病率顯著高于婦性約為4:1.血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀.常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿.可自行減輕或停止.尿頻,尿急,尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn).浸潤癌的晚期,在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊,堅(jiān)硬,排尿后不消退.鱗癌和腺癌為浸潤癌,惡性度高,病程短,預(yù)后不良.膀胱腫瘤的病理：組織類型：大多數(shù)為上皮細(xì)胞癌，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀瘤，磷癌和腺癌各占2%3%。非上皮細(xì)胞性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤。分化程度：高分化中分化低分化。生長方式：

50、分為原位癌乳頭狀癌及浸潤性癌。浸潤深度TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤黏膜固有層；T2金潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1/2)，T2b浸潤深肌層(肌層外1/2)；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織；T4浸潤前列腺及子宮登臨進(jìn)器官。臨床上將TisTaT1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。肉眼血尿可分為初始血尿終末血尿和全程血尿。初始血尿見排尿起始段，提示尿道膀胱頸部出血；終末血尿見于排尿終末段，提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角出血；全程血尿見于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。無尿：每日尿量少于100ml；少尿：少于400ml。尿失禁：鳥不能控制而自行排出，可分為以下4種類型：真性尿失禁：又

51、稱完全性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱內(nèi)流出，膀胱成空虛狀態(tài)。假性尿失禁：又稱充盈性尿失禁，指膀胱功能完全是代償，膀胱過渡充盈而造成尿不斷溢出。急迫性尿失禁：嚴(yán)重的尿頻尿繼而膀胱不受意識(shí)控制而發(fā)生排空，通常繼發(fā)于膀胱的嚴(yán)重感染。壓力性尿失禁：當(dāng)腹壓突然增高時(shí)，尿液不隨意流出。腎臟損傷的病理分類：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂血管損傷。臨床表現(xiàn)：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱。良性前列腺增生（BPH）的臨床表現(xiàn)：癥狀取決于梗阻的程度病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，而不在于前列腺本身的增生程度，癥狀可以始輕始重。1.尿頻：常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。2.排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是

52、前列腺增生最重要的癥狀。3.尿潴留：常見的癥狀，梗阻程度越重，殘留尿量越大。4.其他癥狀：如膀胱刺激癥狀尿血腎積水及腎功能不全征象。腎和輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：1.疼痛：鈍痛或腎絞痛。2.血尿：鏡下血尿或肉眼血尿。3.腎積水：決定于結(jié)石梗阻程度：4.全身癥狀：結(jié)石伴感染時(shí)，可有發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)等。雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則：雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許時(shí)，可同時(shí)行雙側(cè)輸尿管取石。一側(cè)結(jié)石時(shí)，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待病人情況改善后再處理結(jié)石。

53、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿管插管，通過結(jié)石后留置尿管引流；不能通過結(jié)石時(shí)，則改行經(jīng)皮腎造瘺。腎癌的病理：腎癌從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，有透明細(xì)胞癌顆粒細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移途徑有直接浸潤，血行轉(zhuǎn)移至肺腦骨肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)：典型三大癥狀：血尿腫塊和疼痛，間歇無痛血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀。腎外表現(xiàn)：發(fā)熱血沉塊貧血肝功能異常免疫系統(tǒng)改變消化道癥狀及同測精索靜脈曲張。晚期癥狀：病理骨折神經(jīng)麻痹咯血等。骨折：即骨的完整性和連續(xù)性中斷。分類：1。閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整

54、，骨折端不與外界相通。2開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。完全骨折：1。橫向骨折2。斜形骨折3。螺旋形骨折4。粉碎性骨折5。嵌插骨折6。壓縮性骨折。全身表現(xiàn)：1.休克,:達(dá)2000以上2.發(fā)熱.局部表現(xiàn):1.骨折的一般表現(xiàn):為局部疼痛,腫脹和功能障礙.2.骨折的特有特征(1)畸形(2)異常活動(dòng)(3)骨擦音或骨擦感.早期并發(fā)癥:1.休克2.脂肪栓塞綜合征3.重要的臟器官損傷.肝脾破裂,肺損傷,膀胱和尿道損傷,直腸損傷.4.重要的周圍組織損傷5.骨筋膜室綜合征,最多見于前臂掌側(cè)和小腿,常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積嗇或外包扎過緊局部壓迫使骨筋膜容積

55、減小而致骨筋膜室內(nèi)的壓力增高所致.晚期并發(fā)癥:1.墜積性肺炎2.褥瘡3.下肢深靜脈血栓形成4.感染5.損傷性骨化6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7.關(guān)節(jié)僵硬8.急性骨萎縮.9.缺血性骨壞死10.缺血性肌攣縮.骨折愈合過程:1.血腫炎癥機(jī)化期.2.原始骨痂形成期3.骨板形成塑型期.切開復(fù)位的指征:1.骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者.2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對(duì)位不良,將可能影響關(guān)節(jié)功能者3.手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患肢功能者4.骨折并發(fā)主要血管,神經(jīng)損傷,修復(fù)血管神經(jīng)的同時(shí),宜行骨折切開復(fù)位.5.多處骨折,便于護(hù)理和治療.肱骨干骨折:容易發(fā)生橈神經(jīng)的損傷.若合并橈神經(jīng)損傷,可

56、出現(xiàn)垂腕,各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障礙,手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失.肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn):兒童有手著地受傷史,肘部出現(xiàn)疼痛,腫脹,皮下瘀斑,肘部向后突出并處于半屈位,應(yīng)想到肱骨髁上骨折.注意有無神經(jīng)血管損傷,應(yīng)特別注意觀察前臂腫脹程度,腕部有無橈動(dòng)脈搏動(dòng),手的感覺及運(yùn)動(dòng)功能等.前臂雙骨折:臨床表現(xiàn)和診斷:尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位,稱為孟氏骨折,橈骨干下1/3骨折合并尺骨小脫們稱為蓋氏骨折.前臂出出疼痛,腫脹,畸形及功能障礙.切開復(fù)位指征:1.手法復(fù)位失敗.2.受傷時(shí)間較短,傷口污染不重工業(yè)的開放性骨折3.合并神經(jīng)血管肌腱損傷4.同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷.5.陳舊性

57、骨折畸形愈合或畸形愈合.橈骨下端骨折:伸直型臨床表現(xiàn)和診斷:傷后局部疼痛,腫脹,可出現(xiàn)曲型畸形姿勢,即側(cè)面看呈”銀叉”畸形,正面看呈”槍刺樣”畸形.檢查局部壓痛明顯,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙.X線拍片可見骨折遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位,近端向掌側(cè)移位.橈骨下端骨折:屈曲型:臨床表現(xiàn)及診斷:受傷后,腕部下垂局部腫脹,腕背側(cè)皮下瘀斑,腕部活動(dòng)受限.檢查部有明顯壓痛.X線拍片可發(fā)現(xiàn)曲型移位,近端向背側(cè)移位,遠(yuǎn)折端向掌側(cè)橈側(cè)移位,與伸直型骨折移位方向相反.股骨頸骨折:按骨折線部位分類:1.股骨頭下骨折2.經(jīng)股骨頸骨折3.股骨頸基底骨折按X線表現(xiàn)分類:1.內(nèi)收骨折遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角大于50.2.外展骨折遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30股骨骨折臨床表現(xiàn)與診斷:中老年人有摔倒受傷的歷史,傷后感髖部疼痛,下肢活動(dòng)受限,不能站立和行走,應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折.檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形,