ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南

1、2021/3/271 ACC/AHA急性心肌梗死急性心肌梗死診斷與治療指南診斷與治療指南2021/3/272心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction,MI）定義定義: 冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。2021/3/273心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死?，F(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量40%,心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫2021/3/2723體征體征 心臟體征心臟體征: 心界心界 輕至中

2、度增大、輕至中度增大、心率心率 多增快多增快,少數(shù)可減慢少數(shù)可減慢; 第一心音第一心音 減弱減弱; 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音心包摩擦音；收縮期雜音血血 壓壓 一般都降低一般都降低,且可能不再恢復(fù)且可能不再恢復(fù)其其 他他 可有與心律失常、休克或心力衰竭可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征有關(guān)的其他體征2021/3/2724 特征性改變特征性改變有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 病理性病理性Q波波 2. ST段抬高段抬高, 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T波倒置波倒置 無(wú)無(wú)Q波心肌梗死者波心肌梗死者 無(wú)病理性無(wú)病理性Q波波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S

3、T段壓低段壓低 0.1mV心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)2021/3/2725定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變據(jù)特征性改變, ,尤其是病理性尤其是病理性Q Q波波 I、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁 II、III、aVF下壁下壁 V1V3前間壁前間壁 V3V5局限前壁局限前壁 V1V6廣泛前壁廣泛前壁 V5V6前側(cè)壁前側(cè)壁 V7V9正后壁正后壁 V3RV5R右室右室2021/3/27262021/3/2727的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()4810241024241024242

4、8持續(xù)時(shí)間 ()0.51 5105143424352021/3/2728 AST、CK、CKMB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)志物,但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性,如肝臟疾?。☉?yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT),AST ALT方有意義 ）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。2021/3/2729 CKMB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí),其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍。確診PCI相關(guān)的心肌標(biāo)志物升高是以正常值的（99%的百分位值）3倍為標(biāo)準(zhǔn),而確診CABG相關(guān)的心肌梗死則以正常值的5倍為標(biāo)準(zhǔn)。 心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100,同時(shí)其敏感性高。 如果不

5、能測(cè)定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測(cè)定CK-MB。2021/3/2730 心電圖表現(xiàn)可診斷AMI,在血清標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告前即可開始緊急處理。 如果心電圖表現(xiàn)無(wú)決定性診斷意義,早期血液化驗(yàn)結(jié)果為陰性,但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)AMI。2021/3/2731 推薦于入院即刻24小時(shí)、69小時(shí)、1224小時(shí)采血。 如臨床疑有再發(fā)心肌梗死,則應(yīng)連續(xù)測(cè)定存在時(shí)間短的血清心肌標(biāo)志物,例如肌紅蛋白、CKMB及其他心肌標(biāo)志物,以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間。2021/3/2732 缺血性胸痛臨床病史:75AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為

6、不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 ECG系列變化:段抬高對(duì)診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。 血清心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變。WHOWHO急性心肌梗死診斷急性心肌梗死診斷: :2021/3/2733心肌梗死定義心肌梗死定義:急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng),即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。1)新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白）,或迅速上升與回落（CK-MB）,同時(shí)至少具有下列一項(xiàng):a.缺血癥狀b.心電圖病理性Q波c.心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）d.冠狀動(dòng)脈介入治療2)AMI

7、的病理學(xué)證據(jù)。2021/3/2734心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高2021/3/27351、伴下列任一項(xiàng)者,如高齡（70歲）、既往有心肌梗死、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)低血壓等可確定為高危病人。2、病死率隨心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增加。3、血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍成正相關(guān),可助估計(jì)梗死面積和病人預(yù)后。危險(xiǎn)性評(píng)估2021/3/2736根據(jù)

8、范圍大小對(duì)梗死灶分類 顯微鏡下梗死（局灶性壞死） 小面積梗死（左心室的30）2021/3/2737 泵功能分級(jí)泵功能分級(jí): Killip分級(jí)方法:臨床上普通采用,簡(jiǎn)便易行。 I級(jí)是指急性心肌梗塞患者無(wú)心力衰竭; 級(jí)指有輕度至中度的心力衰竭,肺羅音聽取范圍小于兩肺野之50%,出現(xiàn)第3心音，靜脈壓升高;2021/3/2738 級(jí)指有重度心力衰竭、肺水腫,肺羅音聽取范圍大于兩肺野的50%; 級(jí)為心源性休克的患者。 級(jí)或級(jí)以上者屬于心力衰竭。 Killip IV級(jí)大約有80%患者死亡。2021/3/2739急診目標(biāo) 急診科對(duì)疑診的患者應(yīng)爭(zhēng)取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)1

9、2導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R)并進(jìn)行分析 ; 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。2021/3/2740急診處理: 氧療 硝酸甘油 當(dāng)前有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每分鐘次舌下含服硝酸甘油（ ）治療,總量可達(dá)次,此后應(yīng)該評(píng)估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（證據(jù)級(jí)別:） 可采用靜脈滴注硝酸甘油來(lái)緩解當(dāng)前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。（證據(jù)級(jí)別:） 類 收縮壓低于 或較基線下降、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（次分）、心動(dòng)過(guò)速（次分）或疑及右心室梗死的病人,不能使用硝酸酯。（證據(jù)級(jí)別:）2021/3/2741鎮(zhèn)痛劑嗎啡是治療

10、相關(guān)疼痛的首選藥物。阿司匹林 在出現(xiàn)之前沒有服用過(guò)阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為 至。 2021/3/2742受體阻滯劑 對(duì)于沒有禁忌證的病人,無(wú)論是否同時(shí)行纖溶治療或直接,都要立即給予口服受體阻滯劑治療。 2對(duì)于沒有禁忌證的病人,尤其是有心動(dòng)過(guò)速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射受體阻滯劑治療。2021/3/2743立即給予受體阻滯劑治療,在沒有同時(shí)接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率,還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。再灌注如果開始PCI治療的時(shí)間要比開始溶栓的時(shí)間延遲60分鐘以上，那么PC

11、I治療可能并不能降低死亡率2021/3/2744保護(hù)和維持心臟功能保護(hù)和維持心臟功能及早進(jìn)行再灌注治療及早進(jìn)行再灌注治療,挽救瀕死的心肌挽救瀕死的心肌,防防止梗死擴(kuò)大止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥發(fā)癥 心肌梗死心肌梗死治療治療原則原則2021/3/2745qI 類 :指那些已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療 ;qII類 :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療 ;II類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)傾向于有用和 (或 )有效 ;II類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和 (或 )有效 ;q

12、III類 :指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)用和 (或 )無(wú)效 ,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 2021/3/2746美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): :( (U.S. Preventive Services Task Force)U.S. Preventive Services Task Force)A級(jí)推薦:良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者告討論該醫(yī)療行為; B級(jí)推薦:至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為;2021/3/2

13、747C級(jí)推薦:至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處,但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近,無(wú)法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為,除非存在某些個(gè)體性考慮; D級(jí)推薦:至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)潛在獲益;臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無(wú)癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為； 2021/3/2748住院治療 1監(jiān)測(cè):持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。 2臥床休息:可降低心肌耗氧量,減少心肌損害。2021/3/2749 3建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。 4鎮(zhèn)痛: 應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑(嗎啡用法、副作用）2021/3/2750 5吸氧: AMI患者

14、初起即使無(wú)并發(fā)癥,也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧,以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥的患者,多伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧 或 氣 管 插 管 并 機(jī) 械 通 氣 。2021/3/2751氧建議I類1.嚴(yán)重肺充血。2.動(dòng)脈氧飽和度低（SaO290%）IIa類在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人,入院后23h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人,常規(guī)應(yīng)用36小時(shí)以上。2021/3/2752注意 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者,過(guò)度給氧可以導(dǎo)致體循環(huán)血管收縮 高流量給氧對(duì)COPD患者有害2021/3/2753I類1.在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的

15、病人發(fā)病后前2448小時(shí)。2.在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上。6硝酸甘油:2021/3/2754IIb類1. 在AMI但無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速病人用于前2448小時(shí)。2. 在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代）III類收縮壓90mmHg,或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50bpm）的病人。2021/3/2755 有關(guān)是否使用靜脈滴注硝酸甘油以及使用多大劑量的決策,不應(yīng)妨礙其他公認(rèn)能降低死亡率的干預(yù)措施如受體阻滯劑或抑制劑的治療。 對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。2021/3/2756 靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開

16、始,即10 g/min,可酌情逐漸增加劑量,每510 min增加510 g，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30 mmHg為有效治療劑量。2021/3/2757 硝酸甘油的副作用有頭痛和反射性心動(dòng)過(guò)速,嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩,加重心肌缺血 硝酸甘油的禁忌證: 低血壓（收縮壓低于 90 mm Hg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（少于 50次分鐘）或心動(dòng)過(guò)速（多于100次分鐘）。下壁伴右室梗死時(shí),因更易出現(xiàn)低血壓，也應(yīng)慎用硝酸甘油。2021/3/2758阿斯匹林:I類AMI第一天予阿斯匹林160325mg,如果沒有禁忌證,則必須繼續(xù)無(wú)限期使用IIb類如果阿斯匹

17、林過(guò)敏,或如果病人對(duì)阿斯匹林無(wú)效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。7抗血小板治療:2021/3/2759 冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用,抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療,溶栓前即應(yīng)使用。 所有AMI患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林2021/3/2760 噻氯匹定:噻氯匹定作用機(jī)制不同于阿司匹林,主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。 口服2448小時(shí)起作用,35天達(dá)高峰。開始服用的劑量為250 mg,每日2次，12周后改為250 mg，每日1次維持。 該藥起作用慢，不適合急

18、需抗血小板治療的臨床情況（如AMI溶栓前），多用于對(duì)阿司匹林過(guò)敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者。2021/3/2761 氯吡格雷: 是新型ADP受體拮抗劑,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似,與后者不同的是口服后起效快,不良反應(yīng)明顯低于噻氯匹定。 現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300 mg，以后劑量75 mg/d維持。2021/3/2762接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計(jì)劃行的病人,必須開始使用氯吡格雷治療。在藥物洗脫支架置入后,繼續(xù)服藥至少幾個(gè)月（置入西羅莫司支架者個(gè)月,置入紫杉醇支架者個(gè)月）出血危險(xiǎn)不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥1個(gè)月。2021/3/2763 8.抗凝治療: 凝血酶是使

19、纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此抑制凝血酶至關(guān)重要。 （1）普通肝素:肝素作為對(duì)抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍 對(duì)于ST段抬高的AMI,肝素作為溶栓治療的輔助用藥;對(duì)于非ST段抬高的AMI,靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。2021/3/2764 （2）低分子量肝素:鑒于低分子量肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn),建議可用低分子量肝素代替普通肝素。2021/3/2765 9受體阻滯劑: 受體阻滯劑通過(guò)減慢心率,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量,對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡,縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。 除了低危病人（心室功能正常或接近正

20、常，再灌注成功，無(wú)明顯室性心律失常）和有禁忌證的病人之外，所有病人都要接受受體阻滯劑治療。2021/3/2766有中度或重度左心功能衰竭的病人必須接受劑量逐漸增加的受體阻滯劑治療。受體阻滯劑治療的禁忌證:心率 60次分鐘;動(dòng)脈收縮壓 0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。2021/3/2767 相對(duì)禁忌證為:哮喘病史;周圍血管疾病;胰島素依賴性糖尿病。 常用的受體阻滯劑為美托洛爾,常用劑量為2550 mg,每日2次或3次；阿替洛爾,6.2525 mg，每日2次。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。2021/3/2768 10血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）: ACEI主

21、要作用機(jī)制是通過(guò)影響心肌重塑、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。 幾項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)如ISIS4、GISSI3、SMILE和CCS1研究己確定AMI早期使用ACEI能降低病死率,尤其是前6周的病死率降低最顯著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。2021/3/2769 對(duì)年齡100 mmHg的患者應(yīng)長(zhǎng)期服用ACEI。 所有后病人,如果沒有使用I抑制劑的禁忌證,則在出院時(shí)都要處方使用這類藥物。2021/3/2770 對(duì)于梗死面積小或下壁梗死,無(wú)明顯左室功能障礙的患者不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用。對(duì)于46周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的AMI患者,可停服ACEI制劑 不能耐受

22、抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分?jǐn)?shù)的病人,必須在出院時(shí)處方使用。纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證實(shí)對(duì)該適應(yīng)證有確切療效2021/3/2771 在無(wú)禁忌證的情況下,溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACE1。 AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量到臨床試驗(yàn)推薦的靶劑量（如卡托普利150 mgd、依那普利40 mgd、雷米普利10 mg/d、福辛普利10 mg/d）或最大耐受量。 若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。2021/3/2772 ACEI的禁忌證: AMI急性期動(dòng)脈收縮壓 265 mol/L）; 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者； 對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者

23、； 妊娠、哺乳婦女等。2021/3/2773 11鈣拮抗劑: 鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥。臨床試驗(yàn)研究顯示,速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率,對(duì)部分患者甚至有害。 因此,在AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物。2021/3/2774 12洋地黃制劑: AMI 24小時(shí)之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑。對(duì)于AMI合并左心衰竭的患者24小時(shí)后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭(zhēng)議。 目前一般認(rèn)為,AMI恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者,可使用地高辛。 對(duì)于AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者,使用洋地黃制劑較為適合2021/3/2775 13抗心律失常藥物

24、: 在抗心律失常藥物中,2項(xiàng)臨床試驗(yàn)EMIAT和CAMIAT結(jié)果表明,胺碘酮似可減少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障礙患者的心律失常死亡及心臟驟停,但對(duì)總死亡率無(wú)明顯影響。 為抑制梗死后嚴(yán)重的、有癥狀的心律失常，可使用胺碘酮。治療過(guò)程中宜低劑量維持，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。2021/3/2776 阿托品: 主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者 可給阿托品0.51.0 mg靜脈注射,必要時(shí)每35分鐘可重復(fù)使用,總量應(yīng) 2.5 mg。阿托品非靜脈注射和用量太?。?0.5 mg）可產(chǎn)生矛盾性心動(dòng)過(guò)緩。2021/3/2777 對(duì)致命性室性心律失常的生存者可考慮置

25、入埋藏式體內(nèi)除顫器。 14補(bǔ)鎂治療: AMI早期補(bǔ)鎂治療是否有益,目前仍無(wú)定論,因此目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療。2021/3/2778 以下臨床情況補(bǔ)鎂治療可能有效: 1.AMI發(fā)生前使用利尿劑,有低鎂、低鉀的患者。 2.AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者。2021/3/2779 15.15.治療基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病: : 血壓控制血壓控制 必須使用藥物治療高血壓,將目標(biāo)水平維持在 以下,在有糖尿病或慢性腎臟疾病的病人中維持在以下。（證據(jù)級(jí)別:） 所有血壓 的病人都要開始進(jìn)行生活方式調(diào)整（體重控制,飲食改變，體育活動(dòng)和限制鈉攝入）。（證據(jù)級(jí)別:） 3不應(yīng)采用短效雙氫吡啶

26、類鈣通道阻滯劑來(lái)治療高血壓。2021/3/2780 糖尿病治療糖尿病治療必須降血糖治療,使。（證據(jù)級(jí)別:）2如果有紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)為級(jí)或級(jí)的心力衰竭,則不能使用噻唑烷二酮類（文迪雅、羅格列酮和吡格列酮）2021/3/2781 16.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 17飲食和通便:AMI患者需禁食至胸痛消失,然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,逐步過(guò)渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑,以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。 18.戒煙:3項(xiàng)一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)證明，戒煙使心臟事件發(fā)生率下降747。2021/3/2782心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 原則原則: 盡早恢復(fù)梗

27、死相關(guān)冠脈的血流量盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量,挽救受挽救受損心肌損心肌,減少梗死面積和保護(hù)心功能。減少梗死面積和保護(hù)心功能。 方法方法: 1.溶栓治療溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI) 3.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)2021/3/2783距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響,早期受治病人受益最大。早期受治病人受益最大。ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8

28、. 35251619010203040012346712溶栓開始溶栓開始 (h)個(gè)個(gè)/1000例次溶栓例次溶栓時(shí)間就是心肌時(shí)間就是心肌! 時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命!2021/3/2784一一、溶栓治療I類1. ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上）,時(shí)間12小時(shí),年齡75歲。2021/3/2785IIb類1. ST抬高,時(shí)間1224小時(shí)。2. 就診時(shí)收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。III類1. ST抬高,時(shí)間24小時(shí),缺血性胸痛消失。2. 僅有ST壓低。2021/3/2786溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）1. 兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV,肢

29、體導(dǎo)聯(lián)0.1mV),或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB (影響ST段分析 ),起病時(shí)間12h，年齡75歲（ACC/AHA I類）。對(duì)前壁AMI、低血壓(SBP100次 /min)患者治療意義更大;2021/3/27871. 2.ST段抬高,年齡75歲。對(duì)這類患者,無(wú)論是否溶栓治療,AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明 ,對(duì)年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）;溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）2021/3/27883. ST段抬

30、高,發(fā)病時(shí)間1224h,溶栓治療收益不大,但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）2021/3/27894. 高危MI,就診時(shí)SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg,這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大,應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。5. 對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。6. 7. 對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類)。起病時(shí)間24

31、，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）2021/3/2790MI溶栓治療的禁忌證溶栓治療的禁忌證 既往任何時(shí)候的出血性卒中,1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件 已知的顱內(nèi)腫瘤 近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外） 可疑的主動(dòng)脈夾層2021/3/2791 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證:入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）;已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（24周）,包括頭外傷,或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3周）。2021/3/2792近期（24

32、周）臟器出血。不能壓迫的血管穿刺（50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后1414h h以內(nèi)以內(nèi) 2 2h h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）2021/3/2797二、冠心病介入治療（PCI） 是指所有采用經(jīng)皮穿刺方法減輕冠狀動(dòng)脈狹窄是指所有采用經(jīng)皮穿刺方法減輕冠狀動(dòng)脈狹窄的各種心導(dǎo)管技術(shù)的總稱。的各種心導(dǎo)管技術(shù)的總稱

33、。 1.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA) 2.冠脈內(nèi)支架植入術(shù)冠脈內(nèi)支架植入術(shù)(stenting) 3.其他其他:冠脈旋切術(shù)、冠脈旋磨術(shù)、激光血管成冠脈旋切術(shù)、冠脈旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)等形術(shù)等2021/3/2798經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA) 采用股動(dòng)脈穿刺將球囊導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈狹窄病變處,加壓擴(kuò)張以增大血管內(nèi)徑,改善心肌血供。2021/3/2799支架植入術(shù)（支架植入術(shù)（STENT）2021/3/27100直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）v在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者,直接PCI作為溶栓治療的替代治療,但直接PCI

34、必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12內(nèi)或雖超過(guò) 12但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí),對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南類 )。2021/3/27101v實(shí)施標(biāo)準(zhǔn):能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。v人員標(biāo)準(zhǔn):獨(dú)立進(jìn)行PCI 30例 /年。v導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn):PCI 100例/年,有心外科條件。v操作標(biāo)準(zhǔn):AMI直接PCI成功率在 90 %以上;無(wú)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡;在所有送到導(dǎo)管室的患者中,實(shí)際完成PCI者達(dá) 85%以上。2021/3/27102 急性ST段抬高 /波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者,年齡75歲,AMI發(fā)病在36內(nèi),

35、并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南類) 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南II類)。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI2級(jí))，如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南II類)。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）2021/3/27103直接PCI注意事項(xiàng) 在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI; 發(fā)病12以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者,不應(yīng)進(jìn)行PCI。 直接PCI必須避免時(shí)間延誤,必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行,否則不能達(dá)到理想效果，

36、治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。2021/3/27104 靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn) 迅速、簡(jiǎn)便 再通率5085 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 過(guò)敏 介入治療的優(yōu)缺點(diǎn) 開通率95以上 無(wú)出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時(shí)間延遲靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較如果開始如果開始PCI治療的時(shí)間要比開始溶栓的時(shí)間延遲治療的時(shí)間要比開始溶栓的時(shí)間延遲60分鐘以上分鐘以上,那么那么PCI治療可能并不能降低死亡率治療可能并不能降低死亡率2021/3/27105直接PTCA改善AMI預(yù)后的機(jī)制是多方面的。己知TIMI

37、3級(jí)血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定因素。溶栓治療后達(dá)到TIMI 3級(jí)者血流者可達(dá)35-55,而直接PTCA達(dá)到TIMI 3級(jí)者可達(dá)90以上。另外,再閉塞率也顯著影響預(yù)后,晚期造影顯示，成功的溶栓治療后3-6個(gè)月60-70的血管保持通暢，而直接PTCA后則87-91仍保持通暢。急診造影還可早期明確冠狀動(dòng)脈解剖情況，從而有利于治療個(gè)體化，采取更為有效治療措施，也有助于降低病死率。2021/3/27106補(bǔ)救性補(bǔ)救性PTCA 對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。 其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,挽救缺血但仍存活的心肌,從而改善生存率和心功能。2021/3/27

38、107補(bǔ)救性補(bǔ)救性PTCA2021/3/27108溶栓治療再通者溶栓治療再通者PTCA的選擇的選擇 試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行PTCA并無(wú)益處。 這一治療方案并不能完全挽救心肌,預(yù)防再梗死或死亡,且接受PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。 因此,建議對(duì)溶栓治療成功的患者，若無(wú)缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行PTCA。 2021/3/27109三、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)三、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)CABGCABG2021/3/27110 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥： 1 .無(wú)癥狀或有輕度心絞痛，但冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯的左主干病變（狹窄程度大于50）；相當(dāng)于左主干病