心力衰竭病人的護(hù)理查房2修改

1、 心力衰竭護(hù)理查房心力衰竭護(hù)理查房 目的v了解心衰的病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查和診了解心衰的病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查和診斷要點(diǎn)斷要點(diǎn)v熟悉心衰的臨床表現(xiàn)、誘因、治療要點(diǎn)熟悉心衰的臨床表現(xiàn)、誘因、治療要點(diǎn)v掌握心衰的概念、護(hù)理掌握心衰的概念、護(hù)理概念【心力衰竭心力衰竭】（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，）簡(jiǎn)稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組的臨床綜合癥一組的臨床綜合癥。 心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按發(fā)生部位分按按 性性 質(zhì)質(zhì) 分分急性心力衰竭急性心力衰竭慢

2、性心力衰竭慢性心力衰竭 較常見較常見左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入v23床，患者呂國(guó)平，男，床，患者呂國(guó)平，男，75歲歲v以以“反復(fù)胸悶、氣急反復(fù)胸悶、氣急3年，加重年，加重3天天”為主訴為主訴入院。入院。v入院診斷：入院診斷：1、冠心病、冠心病 2、全心衰竭、全心衰竭 3、高血壓病高血壓病2級(jí)極高危級(jí)極高危 4、CABG術(shù)后術(shù)后病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入v入院查體：入院查體：T T：36.8 P36.8 P：7070次次/ /分分 R R：2222次次/ /分分 BP140/70mmHgBP140/70mmHg，神志清楚，精

3、神可，呼吸，神志清楚，精神可，呼吸稍促，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及稍促，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性干、濕性啰啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界向左擴(kuò)大，心率震顫，心界向左擴(kuò)大，心率7070次次/ /分，心律齊，分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v生化檢查：總蛋白生化檢查：總蛋白:85.3g/L:85.3g/Lv血凝血凝: INR:1.025 FIB:4.82g/L : INR:1.025 FIB:4.82g/L v血漿血漿D-D-二聚體：二聚體：846ng/ml846ng/ml器械檢

4、查器械檢查v心電圖示：心電圖示：ST-TST-T段改變段改變v心彩超：心彩超：1 1、室間隔增厚，左室室壁活動(dòng)減、室間隔增厚，左室室壁活動(dòng)減弱弱EF31% 2EF31% 2、主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度狹窄、主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度狹窄 3 3、二尖瓣輕度反流二尖瓣輕度反流 4 4、輕度肺動(dòng)脈高壓、輕度肺動(dòng)脈高壓vX X線：主動(dòng)脈型心影，左室略大，右膈抬高，線：主動(dòng)脈型心影，左室略大，右膈抬高，右側(cè)肋膈角變鈍，膈運(yùn)動(dòng)受限右側(cè)肋膈角變鈍，膈運(yùn)動(dòng)受限v入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低飲食入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低飲食, ,遵醫(yī)遵醫(yī)囑予囑予“單硝酸異山梨酯、左卡尼丁、環(huán)磷腺單硝酸異山梨酯、左卡尼丁、環(huán)磷腺苷、舒血

5、寧，波力維、拜阿斯匹林、速尿苷、舒血寧，波力維、拜阿斯匹林、速尿”擴(kuò)冠、改善供血、改善心功能、抗凝擴(kuò)冠、改善供血、改善心功能、抗凝, ,調(diào)脂調(diào)脂, ,抑制血小板聚集及對(duì)癥等處理。抑制血小板聚集及對(duì)癥等處理。v 病人評(píng)估病人評(píng)估四史四史v現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者3年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣急，年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣急，伴上腹部嘈雜感，休息后可緩解，每次持續(xù)伴上腹部嘈雜感，休息后可緩解，每次持續(xù)10余分余分鐘，無胸痛、心悸，無出汗，平時(shí)能步行鐘，無胸痛、心悸，無出汗，平時(shí)能步行300米。米。5月月15號(hào)于上海長(zhǎng)海醫(yī)院行心臟搭橋手術(shù)。號(hào)于上海長(zhǎng)海醫(yī)院行心臟搭橋手術(shù)。3天前開天前開始感氣急加重，無

6、胸悶，活動(dòng)后明顯，不能平臥，始感氣急加重，無胸悶，活動(dòng)后明顯，不能平臥，有夜間陣發(fā)性呼吸困難。有夜間陣發(fā)性呼吸困難。v既往史：有既往史：有“高血壓高血壓”病史病史10余年，收縮壓最高可余年，收縮壓最高可達(dá)達(dá)170mmHg.有有“肺結(jié)核肺結(jié)核”、“闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)”、“右側(cè)腹股溝疝手術(shù)右側(cè)腹股溝疝手術(shù)”史。史。10年前因外傷致右股骨年前因外傷致右股骨骨折、半月板撕裂行手術(shù)治療。否認(rèn)骨折、半月板撕裂行手術(shù)治療。否認(rèn)“糖尿病糖尿病”病病史，否認(rèn)史，否認(rèn)“肝炎肝炎”“”“結(jié)核結(jié)核”等傳染病史。等傳染病史。v過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏。v家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染性疾病

7、史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染性疾病史。五方面五方面v飲食飲食v休息與睡眠休息與睡眠v排泄排泄v自理情況及保健措施自理情況及保健措施v嗜好嗜好心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況v精神狀態(tài)精神狀態(tài)v對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)v家庭社會(huì)支持家庭社會(huì)支持v相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？v（一）氣體交換受損（一）氣體交換受損 與左心與左心衰竭致肺淤血有關(guān)衰竭致肺淤血有關(guān)v【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】v病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。v【護(hù)理措施護(hù)理措施】v1 1、休息與體位：協(xié)助病人取端坐臥位、休息與體位：協(xié)助病人取端坐臥位 v2 2、氧療：根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入。、氧

8、療：根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入。 v3 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。時(shí)通風(fēng)換氣。v4 4、控制輸液速度和總量、控制輸液速度和總量v5 5、心理護(hù)理、心理護(hù)理v6 6、病情監(jiān)測(cè)、病情監(jiān)測(cè)v【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 】v病人呼吸困難減輕或消失。病人呼吸困難減輕或消失。v（二）心輸出量減少二）心輸出量減少 與心功能差及與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)心臟負(fù)荷增加有關(guān)v【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】v病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常搏有力，尿量正常。v【護(hù)理

9、措施護(hù)理措施】 嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。脈壓差、心電圖改變。v觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。v按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過3030滴滴/min/min，并限制水、鈉攝人。并限制水、鈉攝人。v準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24h24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。v觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血

10、壓平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。下降等。v【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 】（三）活動(dòng)無耐力三）活動(dòng)無耐力 與心輸出量減少，組與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)?？椚毖⑷毖?，四肢無力有關(guān)。v【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】v能說出限制最大活動(dòng)量的指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃，主能說出限制最大活動(dòng)量的指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加訴活動(dòng)耐力增加v【護(hù)理措施護(hù)理措施】v制定活動(dòng)計(jì)劃：制定活動(dòng)計(jì)劃：鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，根據(jù)心功能分級(jí)安排活動(dòng)量。根據(jù)心功能分級(jí)安排活動(dòng)量。v 活動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)：逐漸減增加活動(dòng)量，若病人活活動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)：逐漸減增加活動(dòng)量，若病人

11、活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等應(yīng)立即停止活動(dòng)。汗、面色蒼白、低血壓等應(yīng)立即停止活動(dòng)。v【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 】v患者氣急減輕，活動(dòng)耐力增加。患者氣急減輕，活動(dòng)耐力增加。v（四）知識(shí)缺乏（四）知識(shí)缺乏v【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】v病人及家屬能說出心力衰竭的相關(guān)知識(shí)病人及家屬能說出心力衰竭的相關(guān)知識(shí)v【護(hù)理措施護(hù)理措施】v選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解：心力衰竭的原因、治療、選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解：心力衰竭的原因、治療、病程。病程。v心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用心力衰竭的誘因

12、：感染、過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)?。力排便、用藥不?dāng)?shù)取心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。v飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。禁食刺激性食物，禁煙酒。v活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。促為度。v

13、預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動(dòng)。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動(dòng)。v【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 】v病人及家屬對(duì)心力衰竭治療、誘因、病因、飲食與活動(dòng)、藥物等知識(shí)有所了解病人及家屬對(duì)心力衰竭治療、誘因、病因、飲食與活動(dòng)、藥物等知識(shí)有所了解v（六）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（六）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒v【目標(biāo)目標(biāo)】：能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制：能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制v【措施措施】：v預(yù)防洋地黃中毒：預(yù)防洋地黃中毒：1、使用洋地黃類藥物應(yīng)密切觀察病人用藥后的反應(yīng)、使用洋地黃類藥物應(yīng)密切觀察病人用藥后的反應(yīng)v 2、注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等

14、藥物合、注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性用，以免增加藥物毒性v 3、必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度、必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度v 4、嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服用地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈、嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服用地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏搏60次次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用毛花苷丙或毒毛花分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用毛花苷丙或毒毛花甙甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。v觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：心律失常；胃腸道反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：心律失常；胃

15、腸道反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；v洋地黃中毒的處理：洋地黃中毒的處理：v【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 】v患者未發(fā)生洋地黃中毒患者未發(fā)生洋地黃中毒。v焦慮：與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨焦慮：與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。勢(shì)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。v營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期食欲下與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。降有關(guān)。v潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂。心力衰竭的概念及分類心力衰竭的概念及分類?概念【心力衰竭心力衰竭】（heart failure）簡(jiǎn)稱）簡(jiǎn)稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能異常導(dǎo)致心

16、室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組的臨床綜合癥力低下而引起的一組的臨床綜合癥。 心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按發(fā)生部位分按按 性性 質(zhì)質(zhì) 分分急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 較常見較常見左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用

17、肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。 心力衰竭的基本病因和誘因心力衰竭的基本病因和誘因?1 1、原發(fā)性心肌損害、原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病病2 2、心臟負(fù)荷過重、心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） -如高血壓等如高血壓等 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷） -如心瓣膜反流性

18、疾病如心瓣膜反流性疾病病因病因v感染：呼吸道感染最常見；感染：呼吸道感染最常見；v心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；v生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等； v妊娠與分娩；妊娠與分娩；v血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；v其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因誘因心力衰竭的發(fā)病機(jī)理心力衰竭的發(fā)病機(jī)理? 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制各各種種病病因因心肌收縮心肌收縮力下降力下降心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)增加增加Frank-Starl

19、ing機(jī)制機(jī)制心肌肥厚心肌肥厚心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代償方式心功能代償方式左心衰發(fā)病機(jī)理 左心壓力增高左心壓力增高肺循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血心排血量減少心排血量減少右心衰發(fā)病機(jī)理 右心壓力增高右心壓力增高體體 循循 環(huán)環(huán) 瘀瘀 血血心力衰竭的臨床表現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)?呼吸困難：呼吸困難： 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性肺部濕性啰啰音音 心臟增大、舒張期奔馬律心

20、臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭左心衰竭臨床表現(xiàn)端坐呼吸端坐呼吸臨床表現(xiàn)右心衰竭右心衰竭q消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿水腫、腹脹、少尿q呼吸困難呼吸困難q頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性q肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸q心臟體征：右心室擴(kuò)大心臟體征：右心室擴(kuò)大 q發(fā)紺發(fā)紺肝頸靜脈怒張肝腫大全心衰竭全心衰竭 v此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在v繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間右心排血量減少，可使肺瘀血

21、減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕心力衰竭的相關(guān)檢查心力衰竭的相關(guān)檢查?輔助檢查v血液：腦鈉肽（血液：腦鈉肽（BNPBNP）判斷嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后）判斷嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后v胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血vUCGUCG：心臟擴(kuò)大、：心臟擴(kuò)大、EFEF （收縮性）；心房擴(kuò)大而（收縮性）；心房擴(kuò)大而EFEF不不 （舒張性），（舒張性），E/AE/A1.21.2v血流動(dòng)力學(xué)：血流動(dòng)力學(xué)：PCWPPCWP 12mmHg12mmHgv右心衰：周圍靜脈壓升高右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H15cm H2 2O O一般狀況一般狀況

22、心肺心肺其他其他體檢體檢心臟叩診心臟叩診u方法：間接叩診法。u順序：先左界后右界。u正常心濁音界：左界自第2肋間起向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界各肋間幾乎與肋骨右緣一致，僅第4肋間稍超過胸骨右緣。告聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音心功能分級(jí)，活動(dòng)指導(dǎo)心功能分級(jí)，活動(dòng)指導(dǎo)?心功能分級(jí) 根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí)年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí)v級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不級(jí)：體力活

23、動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛v級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起狀，日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀上述癥狀v級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起狀，輕于日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀上述癥狀v級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重可有癥狀，體力活動(dòng)后加重心功能心功能級(jí)：級(jí)：病人有心臟病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。病，但體力活動(dòng)不受限。要要避免劇烈活動(dòng)和重體力避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。勞動(dòng)。心功能心功能

24、級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)輕度體力活動(dòng)輕度受限。要受限。要限制活動(dòng)，增加休限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。息時(shí)間?；顒?dòng)指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)心功能心功能級(jí)：級(jí)：體力活體力活動(dòng)明顯受限。要?jiǎng)用黠@受限。要嚴(yán)格嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。給予高枕。心功能心功能IVIV級(jí)：級(jí)：病人不能病人不能從事任何體力活動(dòng)，休從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）么體位？）（一）治療目的（一）治療目的 緩解癥狀緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué)糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命延長(zhǎng)壽

25、命-防止心肌損害加重防止心肌損害加重（二）治療方法（二）治療方法v病因治療：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因，消除誘因v一般治療：休息、限鹽、限水一般治療：休息、限鹽、限水v基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管v治療進(jìn)展：治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、）、 -阻滯劑阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植三腔起搏器、心臟移植心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療?（三）藥物治療（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷、減輕心臟負(fù)荷 利尿劑利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米排鉀利尿劑：氫氯噻

26、嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷降低前負(fù)荷或后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI 、肼苯噠嗪、肼苯噠嗪 擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉（三）藥物治療（三）藥物治療2、強(qiáng)心劑、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭靜脈：西地蘭 0.4mg/支支 口服：地高辛口服：地高辛0.25mg/片片 非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 1 1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)

27、、米力農(nóng)心力衰竭的一般護(hù)理心力衰竭的一般護(hù)理?v一般治療是基礎(chǔ)一般治療是基礎(chǔ)v注意休息、充足睡眠注意休息、充足睡眠v根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）v調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律v控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食v消除緊張，保持良好心態(tài)消除緊張，保持良好心態(tài)v保持大便通暢等保持大便通暢等心力衰竭的一般護(hù)理心力衰竭的一般護(hù)理心力衰竭的用藥護(hù)理心力衰竭的用藥護(hù)理?用藥護(hù)理用藥護(hù)理記錄記錄24h

28、出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。為防止利尿引起低血鉀。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。 應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意？應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意？氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺 呋塞米 （速尿）螺內(nèi)酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用

29、藥護(hù)理保鉀類保鉀類排鉀類排鉀類用藥護(hù)理用藥護(hù)理 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免體位突然改用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。變，監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 預(yù)防洋地黃中毒預(yù)防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃立即停用洋地黃 補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 糾正心律失常糾正心律失常洋地黃