上海乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表含可行性報(bào)告填寫(xiě)范本

1、上海市乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表（含可行性報(bào)告）（填寫(xiě)范本）上海市乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表（含可行性報(bào)告）申請(qǐng)單位上海市XX區(qū)XX醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)X級(jí)X等法人代表XXX設(shè)備名稱(chēng)X線(xiàn)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置主管部門(mén)XX區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委申請(qǐng)日期XXXX年X月X日上海市生和計(jì)劃生育委員會(huì)編制填表說(shuō)明1 .本市轄區(qū)內(nèi)凡申請(qǐng)配置乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本表有關(guān)欄目并報(bào)上海市衛(wèi)生計(jì)生委。2.表16由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。表1:醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息以上一年度為準(zhǔn)。表3:為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)雠湓O(shè)備時(shí)填寫(xiě)，首次申請(qǐng)配置不填。表6:醫(yī)院論證小結(jié)”應(yīng)包含擬選購(gòu)設(shè)備的廠(chǎng)家、設(shè)備型號(hào)及與其他廠(chǎng)商的同類(lèi)設(shè)備的比較；有無(wú)維修能力或

2、維修站；購(gòu)置經(jīng)費(fèi)來(lái)源，配套設(shè)施的估價(jià)，貸款購(gòu)置的設(shè)備有無(wú)償還能力；人員技術(shù)力量如何等。3 .表7由市衛(wèi)生計(jì)生委組織和委托的專(zhuān)家組填寫(xiě)，醫(yī)院不填。4 .表8上級(jí)主管部門(mén)”系指有關(guān)醫(yī)院所屬的上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委、醫(yī)學(xué)院校以及企事業(yè)局。5 .本表一式六份。表1申請(qǐng)配置設(shè)備和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況申請(qǐng)?jiān)O(shè)備基本信息設(shè)備全稱(chēng)X線(xiàn)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置ComputedTomograph規(guī)格型號(hào)GElightspeed16主要輔助設(shè)備名稱(chēng)及數(shù)量激光打印機(jī)資金來(lái)源自籌擬配置地址XX路XX號(hào)填表人XXX聯(lián)系電話(huà)XXXXXXXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話(huà)XXXXXXXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：X級(jí)2

3、 .所有制形式：全民3 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：綜合4 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：非營(yíng)利性5 .衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：XXX人6 .核定床位XXX張6.實(shí)瞅開(kāi)放床位XXX張7 .床位使用率XX%8.年門(mén)急診量：XXX萬(wàn)人次9 .年出院人數(shù)：XXXXX人次10.年手術(shù)人次數(shù)：XXX例11 .現(xiàn)有同類(lèi)設(shè)備X臺(tái)，配置許可證號(hào)碼XXXXXXXXXX12 .醫(yī)院周?chē)?公里內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類(lèi)設(shè)備配置情況：無(wú)表2-1可行性研究報(bào)告（第一部分：基本情況分析）申請(qǐng)配置的必要性和依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況分析：（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置、經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃等）基于醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的需求、醫(yī)療安全的需求和學(xué)科建設(shè)的需求當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分

4、析：（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、人群健康狀況和疾病譜、人群對(duì)該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求等）本市不少區(qū)縣二級(jí)甲等醫(yī)院已具備CT,而本區(qū)二級(jí)甲等醫(yī)院中目前為止還是空白。擬配置科室學(xué)科和隊(duì)伍建設(shè)情況:我院放射科在常規(guī)放射、CT影像診斷及介入治療工作方面具有比較扎實(shí)的基礎(chǔ)。表2-2可行性研究報(bào)告（第二部分：設(shè)備的用途和作用）設(shè)備的主要用途和技術(shù)發(fā)展前景設(shè)備的主要用途:疾病診斷技術(shù)的先進(jìn)性分析：先進(jìn)技術(shù)的可靠性分析：可靠技術(shù)的質(zhì)量安全性分析:安全設(shè)備在臨床、科研中的作用設(shè)備在臨床中的作用:設(shè)備在科研中的作用:表2-3可行性研究報(bào)告（第三部分：設(shè)備的使用情況分析）申請(qǐng)?jiān)O(shè)備預(yù)期使用情況分析（新配置設(shè)備填

5、寫(xiě)）預(yù)期3年收回成本現(xiàn)有設(shè)備情況（更新設(shè)備填寫(xiě)，新配置不填）1 .設(shè)備配置許可證號(hào)：2 .設(shè)備型號(hào)：3 .設(shè)備生產(chǎn)廠(chǎng)家：4 .設(shè)備價(jià)格：萬(wàn)元5 .設(shè)備資金來(lái)源：6 .設(shè)備配置日期：年月7 .收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元/次8 .年經(jīng)濟(jì)收入萬(wàn)元/年9 .年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)萬(wàn)元/年10 .年檢查治療人次：人次/年11 .每年開(kāi)機(jī)天數(shù)：天/年12 .每年故障停機(jī)天數(shù)：天/年13 .對(duì)擬更新設(shè)備的處理方式：表2-4可行性研究報(bào)告（第四部分：項(xiàng)目投資與效益分析）項(xiàng)目投資分析項(xiàng)目總投資數(shù)額、資金來(lái)源、籌資方式及各部分比例:效益分析1.使用年限8年2.每周使用60_小時(shí)；.500人次；樣品數(shù)3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)180元/次4.年經(jīng)

6、濟(jì)收入_50萬(wàn)元5.年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)10萬(wàn)元6.計(jì)劃啟用日期：XXXX年X月申請(qǐng)?jiān)雠湟翌?lèi)大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)情況（首次配置不填）申請(qǐng)?jiān)雠鋁線(xiàn)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT）:年門(mén)急診量：萬(wàn)人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)CT年檢查量：例單機(jī)每日使用量：例申請(qǐng)?jiān)雠溽t(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）:年門(mén)急診量：萬(wàn)人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)MRI年檢查量：例單機(jī)每日使用量：例申請(qǐng)?jiān)雠?00毫安以上數(shù)字減影血管造影X線(xiàn)機(jī)（DSA）:年門(mén)急診量：萬(wàn)人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)DSA年業(yè)務(wù)量：例單機(jī)每日使用量：例申請(qǐng)?jiān)雠溽t(yī)用電子直線(xiàn)加速器（LA）:年門(mén)急診量：萬(wàn)人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)LA年治療病人數(shù)量：例申請(qǐng)?jiān)雠鋯喂庾影l(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）:年門(mén)急診量：萬(wàn)人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原一臺(tái)SPECT年檢查量：N欠年心臟檢查量：人次房屋、水電等條件:有無(wú)排污、放射等問(wèn)題及解決措施:零配件、消耗品來(lái)源，能否滿(mǎn)足要求:其他特殊要求及解決辦法:擬定操作人員資質(zhì)情況姓名學(xué)歷學(xué)位專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)從事現(xiàn)專(zhuān)業(yè)工作年限大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證現(xiàn)工作單位和