睡眠呼吸暫停綜合征28828實(shí)用教案

1、 目的(md)要求 一、掌握OSAS的定義、分類、診斷及治療原則。 二、熟悉OSAS的病因(bngyn)及臨床表現(xiàn)。 三、了解OSAS的發(fā)病機(jī)制。第1頁(yè)/共59頁(yè)第一頁(yè)，共59頁(yè)。 Definition SAS是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和/或低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理(bngl)生理改變的臨床綜合征 第2頁(yè)/共59頁(yè)第二頁(yè)，共59頁(yè)。 Epidemiology流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)(tdin)(tdin)發(fā)生率高發(fā)生率高漏診率高漏診率高死亡率高死亡率高并發(fā)癥多并發(fā)癥多 診治現(xiàn)狀診治現(xiàn)狀多不規(guī)范治療多不規(guī)范治療(zhlio)多學(xué)科性多學(xué)科性診斷意

2、識(shí)差診斷意識(shí)差第3頁(yè)/共59頁(yè)第三頁(yè)，共59頁(yè)。 幾個(gè)(j )概念呼吸暫停 Apnea 指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣(tng q) Hypopnea 呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣(tng q)指數(shù)（Apnea Hypopnea Index） 指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣(tng q)的次數(shù) 第4頁(yè)/共59頁(yè)第四頁(yè)，共59頁(yè)。 ClassificationObstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome 指鼻和口腔(kuqing)無(wú)氣流，但胸腹式呼吸依然存在Central Slee

3、p Apnea Syndrome 指鼻和口腔(kuqing)氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停Mixed Sleep Apnea Syndrome指一次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停第5頁(yè)/共59頁(yè)第五頁(yè)，共59頁(yè)。阻塞性中樞性混合性第6頁(yè)/共59頁(yè)第六頁(yè)，共59頁(yè)。Diagnostic Criteria 睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上(yshng)或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）5次小時(shí)以上(yshng) 第7頁(yè)/共59頁(yè)第七頁(yè)，共59頁(yè)。 病因和主要危險(xiǎn)(wixin)因素1、肥胖：體重

4、超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Body mass index, BMI）25kg/；2、年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性(nxng)絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性(nxng)； 第8頁(yè)/共59頁(yè)第八頁(yè)，共59頁(yè)。4、上氣道解剖異常：包括鼻腔(bqing)阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長(zhǎng)期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物 病因病因(bngyn)和主要危險(xiǎn)因和主要危險(xiǎn)

5、因素素第9頁(yè)/共59頁(yè)第九頁(yè)，共59頁(yè)。7、長(zhǎng)期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、垂體功能減退( jintu)、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏病）、長(zhǎng)期胃食管返流等。 病因和主要病因和主要(zhyo)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素第10頁(yè)/共59頁(yè)第十頁(yè)，共59頁(yè)。 Pathogenesis呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低 鼻、咽部位(bwi)狹窄 睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加 第11頁(yè)/共59頁(yè)第十一頁(yè)，共59頁(yè)。阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停(zn tn)患者周期性呼吸過(guò)程患者周期性呼吸過(guò)程 睡眠(shumin)開(kāi)始咽肌壓力(yl)喉狹

6、窄咽腔壓力咽肌壓力+ +咽腔壓力 關(guān)閉壓咽開(kāi)放通氣增加PaCOPaCO2 2 及及PaOPaO2 2 第12頁(yè)/共59頁(yè)第十二頁(yè)，共59頁(yè)。睡眠打鼾、呼吸暫停的病理睡眠打鼾、呼吸暫停的病理(bngl)生理變化生理變化睡眠(shumin)打鼾上呼吸道阻力(zl)增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負(fù)壓增加食道返流打嗝、燒心、咽炎窒息覺(jué)醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動(dòng)脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇生長(zhǎng)激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多

7、癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動(dòng)脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀第13頁(yè)/共59頁(yè)第十三頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)一臨床表現(xiàn)一 白天癥狀： 嗜睡 困倦(knjun)乏力 晨起血壓升高和頭痛 記憶力下降、智力減退、注意力不集中 食管返流引起燒心、胸骨后疼痛 煩躁、焦慮，情緒低落第14頁(yè)/共59頁(yè)第十四頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)二 夜間癥狀：夜間癥狀： 打鼾打鼾 躁動(dòng)、多夢(mèng)躁動(dòng)、多夢(mèng) 呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動(dòng)呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動(dòng)(fndng)(fndng)、四肢亂動(dòng)等現(xiàn)象）、四肢亂動(dòng)等現(xiàn)象） 缺氧，口唇紫紺、

8、脈率不齊缺氧，口唇紫紺、脈率不齊 夢(mèng)游、遺尿、陽(yáng)萎夢(mèng)游、遺尿、陽(yáng)萎第15頁(yè)/共59頁(yè)第十五頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)三 主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸(hx)間隙。 繼發(fā)癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺心病、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等合并癥時(shí)可出現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀和體征。第16頁(yè)/共59頁(yè)第十六頁(yè)，共59頁(yè)。肥胖（標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗(dun c)軟腭下垂重度扁桃體肥大腺樣體肥大懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、增粗咽腔狹小小頜畸形、下頜退縮舌體肥大舌根后墜咽部腫瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔腫瘤肢端肥大 Physical Sign第17頁(yè)/共59頁(yè)第十七頁(yè)，共59頁(yè)。第18頁(yè)/共59頁(yè)第十八頁(yè)，共59頁(yè)。第19頁(yè)/

9、共59頁(yè)第十九頁(yè)，共59頁(yè)。第20頁(yè)/共59頁(yè)第二十頁(yè)，共59頁(yè)。第21頁(yè)/共59頁(yè)第二十一頁(yè)，共59頁(yè)。第22頁(yè)/共59頁(yè)第二十二頁(yè)，共59頁(yè)。第23頁(yè)/共59頁(yè)第二十三頁(yè)，共59頁(yè)。 體檢體檢(tjin)及常規(guī)檢查項(xiàng)目及常規(guī)檢查項(xiàng)目 體 重 指 數(shù) B M I = 體 重 ( k g ) / 身 高 ( s h n o)2() 體格檢查：包括頸圍、血壓、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、MCV、MCHC 動(dòng)脈血?dú)夥治?肺功能檢查第24頁(yè)/共59頁(yè)第二十四頁(yè)，共59頁(yè)。 X線頭影測(cè)量(cling)（包括咽喉部測(cè)量(cling)）及胸片 心電圖

10、可能發(fā)生的合并癥 部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能體檢及常規(guī)檢查體檢及常規(guī)檢查(jinch)項(xiàng)目項(xiàng)目第25頁(yè)/共59頁(yè)第二十五頁(yè)，共59頁(yè)。多導(dǎo)睡眠圖（多導(dǎo)睡眠圖（PolysomnographyPolysomnography，PSGPSG） 確診確診SASSAS的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn) 確定確定(qudng)(qudng)其類型及病情輕重其類型及病情輕重 主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(jin c)方法方法第26頁(yè)/共59頁(yè)第二十六頁(yè)，共59頁(yè)。第27頁(yè)/共59頁(yè)第二十七頁(yè)，共59頁(yè)。多導(dǎo)睡眠(shumin)圖（PSG）監(jiān)測(cè) 整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的最佳方法，不少于7小時(shí)的睡眠 適用指征：臨床上懷疑為

11、OSAHS者；臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀(kgun)依據(jù)；評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)SAHS的治療效果；診斷其它睡眠障礙性疾患。 第28頁(yè)/共59頁(yè)第二十八頁(yè)，共59頁(yè)。表1 SAHS的病情(bngqng)分度主要指標(biāo)輕度中度重度AHI（次/小時(shí)）520214040夜間最低SaO2（%）8589808480AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間(y jin)最低SaO2作為參考第29頁(yè)/共59頁(yè)第二十九頁(yè)，共59頁(yè)。根據(jù)(gnj)病史、

12、體征和PSG監(jiān)測(cè)確立診斷，并尋找病因 夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗臨床診斷PSG監(jiān)測(cè)提示每夜7小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小時(shí)確診并成度分級(jí) 耳鼻咽喉及口腔檢查 尋找病因第30頁(yè)/共59頁(yè)第三十頁(yè)，共59頁(yè)。原發(fā)性鼾癥上氣道阻力(zl)綜合征 發(fā)作性睡病第31頁(yè)/共59頁(yè)第三十一頁(yè)，共59頁(yè)。原發(fā)性鼾癥有明顯(mngxin)的鼾聲無(wú)呼吸暫停和低通氣無(wú)低氧血癥第32頁(yè)/共59頁(yè)第三十二頁(yè)，共59頁(yè)。上氣道阻力綜合征 氣道阻力增加反復(fù)出現(xiàn)醒覺(jué)波白天嗜睡及疲倦(pjun)可有或無(wú)明顯鼾聲無(wú)呼吸暫停和低氧血癥第33頁(yè)/共59頁(yè)第三十三

13、頁(yè)，共59頁(yè)。發(fā)作性睡病白天過(guò)度嗜睡，發(fā)作性猝倒PSG檢查睡眠潛伏期10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)快速眼動(dòng)時(shí)相（rapid eye movement,REM）無(wú)呼吸(hx)暫停和低氧血癥平均睡眠潛伏期8分鐘有家族史第34頁(yè)/共59頁(yè)第三十四頁(yè)，共59頁(yè)。病因治療一般性治療口腔矯治器氣道內(nèi)正壓通氣治療外科(wik)治療藥物治療合并癥的治療第35頁(yè)/共59頁(yè)第三十五頁(yè)，共59頁(yè)。 一般性治療(zhlio)1）減肥( jin fi)、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過(guò)度勞累。第36頁(yè)/共59頁(yè)

14、第三十六頁(yè)，共59頁(yè)。 口腔(kuqing)矯治器 適用于：?jiǎn)渭凎Y及輕度(qn d)的OSAHS患者（AHI90%），并能為患者所接受第43頁(yè)/共59頁(yè)第四十三頁(yè)，共59頁(yè)。 初始?jí)毫υO(shè)定：可從較低壓力（46cmH2O）開(kāi)始。 CPAP壓力的調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測(cè)有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，將壓力上調(diào)0.51.0 cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失(xiosh)、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.51.0 cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)此過(guò)程以獲得最佳CPAP壓力。有條件可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的CPAP （Auto CPAP）進(jìn)行壓力調(diào)定。CP

15、AP壓力(yl)的設(shè)定第44頁(yè)/共59頁(yè)第四十四頁(yè)，共59頁(yè)。 外科手術(shù)治療(zhlio)適應(yīng)征適應(yīng)范圍(fnwi)窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%70%） 僅限于輕中度OSAS患者 第45頁(yè)/共59頁(yè)第四十五頁(yè)，共59頁(yè)。 外科手術(shù)治療(zhlio) 手術(shù)治療主要基于( jy)二個(gè)目的 繞開(kāi)睡眠時(shí)易發(fā)生阻塞的咽氣道 針對(duì)不同的阻塞部位,去除解剖狹窄、擴(kuò)大氣道 由于其有創(chuàng)性及療效有限,手術(shù)治療的主導(dǎo)地位已被取代,第46頁(yè)/共59頁(yè)第四十六頁(yè)，共59頁(yè)。 外科手術(shù)治療(zhlio)適應(yīng)征適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者(hunzh)（僅占）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高

16、（50%70%） 僅限于輕中度OSAS患者(hunzh) 第47頁(yè)/共59頁(yè)第四十七頁(yè)，共59頁(yè)。 國(guó)內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良(giling)手術(shù) 適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過(guò)低、扁桃體肥大）并且AHI20次/小時(shí)者。外科手術(shù)治療(zhlio)第48頁(yè)/共59頁(yè)第四十八頁(yè)，共59頁(yè)。 氣管造瘺：嚴(yán)重OSAHS患者由于無(wú)法適應(yīng)CPAP或BiPAP，或不適于行UPPP，或?yàn)榉乐?fngzh)UPPP手術(shù)及其它外科手術(shù)時(shí)發(fā)生意外可考慮進(jìn)行氣管造瘺。 加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防呼吸道感染

17、。外科手術(shù)治療(zhlio)第49頁(yè)/共59頁(yè)第四十九頁(yè)，共59頁(yè)。 藥物(yow)治療 主要是通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)(shnjng)控制功能。療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。安宮黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。第50頁(yè)/共59頁(yè)第五十頁(yè)，共59頁(yè)。 合并癥的治療(zhlio)根本措施在于對(duì)因治療(zhlio)消除氣道狹窄或睡眠中上氣道塌陷糾正缺氧、二氧化碳潴留對(duì)癥治療(zhlio)第51頁(yè)/共59頁(yè)第五十一頁(yè)，共59頁(yè)。 治療治療(zhlio)后的隨訪后的隨訪 第52頁(yè)/共59頁(yè)第五十二頁(yè)，共59頁(yè)。 口腔(kuqing)矯治器佩帶后3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行PSG復(fù)查，了解其療效，不能耐受或效果不佳者應(yīng)盡快(jnkui)改用療效更肯定方法，如CPAP等第53頁(yè)/共59頁(yè)第五十三頁(yè)，共59頁(yè)。 外科手術(shù)后 術(shù)后AHI下降(xijing)50%者為有效 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查 療效不佳者應(yīng)盡快進(jìn)行CPAP治療 第54頁(yè)/共59頁(yè)第五十四頁(yè)，共59頁(yè)。 家庭(jitng)呼吸機(jī)治療早期應(yīng)密切(mqi)隨訪 依從性（每晚4h為依從性好） 不良反應(yīng) 協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問(wèn)題 1個(gè)月時(shí)應(yīng)行CPAP壓力的再調(diào)定第55頁(yè)/共59頁(yè)第五十五頁(yè)，共59頁(yè)。 影響影響(yngxing)依從性的原因依從性的原因 不耐受(nai sh