衛(wèi)氣營血辨證-課件

衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證1概述溫病辨證除了有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導外，還有獨特的辨證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，并以此構(gòu)成了溫病辨證理論體系的核心。概述溫病辨證除了有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣血津液2【教學目的】

1.掌握“衛(wèi)氣營血”和“三焦”各階段的病理和主要證候。

2.熟悉并逐漸掌握溫病辨證的臨床運用?！窘虒W目的】3衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的臨床意義1、用以辨別病變淺深層次及病變部位。2、確定證候類型及病變性質(zhì)及其相互傳變。3、為確立正確的治法提供依據(jù)。衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的臨床意義1、用以辨別病變淺深層次及病4一、衛(wèi)氣營血辨證

葉天士首創(chuàng)了衛(wèi)氣營血辨證理論和方法。他依據(jù)溫病病機演變的規(guī)律性變化，病程發(fā)展的階段特點，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》及前輩醫(yī)家的論述，將衛(wèi)氣營血相關內(nèi)容引申發(fā)揮，形成了獨特的衛(wèi)氣營血辨證學說。一、衛(wèi)氣營血辨證葉天士首創(chuàng)了衛(wèi)氣營血辨證理論和方法。5衛(wèi)氣營血辨證的臨床意義確定病邪的淺深：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。衛(wèi)、氣屬陽，較淺；營、血屬陰，較深。確定病變的輕重：層次越深，病情越重。確立發(fā)病類型：病初以衛(wèi)分證為主者，屬新感溫病。病初以里熱證為主者，屬伏氣溫病。確定治療原則：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！毙l(wèi)氣營血辨證的臨床意義確定病邪的淺深：“衛(wèi)之后方言氣，營之后6葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證之前，已有關于衛(wèi)氣營血的論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早認為營衛(wèi)氣血是水谷化生的精微物質(zhì)：如《素問·痹論》：“榮者，水谷之精氣也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“清者為營，濁者為衛(wèi)”《靈樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣……。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！保?）衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證之前，已有關于衛(wèi)氣營血的論述。（1）衛(wèi)7《難經(jīng)·三十二難》：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)。”《傷寒論》54條：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！痹ち_天益《衛(wèi)生寶鑒》：“氣分熱，柴胡飲子、白虎湯；血分熱，桃仁承氣湯、清涼四順飲子。”《難經(jīng)·三十二難》：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上8明末·吳有性：“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。是以邪在氣分則易疏透，邪在血分，恒多膠滯。故陽主速而陰主遲，所以從戰(zhàn)汗者，可使頓解；從發(fā)斑者，當圖漸愈?！比~天士受其啟示：“其邪始終在氣分流連者，可冀戰(zhàn)汗透邪，而邪陷血分，急急透斑為要。”明末·吳有性：“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)9（2）衛(wèi)氣營血的化生及功能衛(wèi)氣營血是由水谷化生，維持人體生命活動的精微物質(zhì)，其分布、化生有表里或先后的不同。衛(wèi)氣為無形之質(zhì)，行于脈外，分布層次表淺；營血為有形精微，行于脈中，分布層次較深。衛(wèi)、氣、營、血的關系：其氣浮于表者為衛(wèi)，營之注脈化赤者為血。（2）衛(wèi)氣營血的化生及功能衛(wèi)氣營血是由水谷化生，維持人體生命10衛(wèi)分布于肌表?！靶l(wèi)在脈外”，“衛(wèi)行于皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睔獬漯B(yǎng)全身?！吧辖归_發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！睔庵p浮于肌表者即為衛(wèi)?！捌涓庵谎?jīng)者為衛(wèi)氣?！笨梢?，衛(wèi)、氣本質(zhì)相同，只是分布層次不同而已。衛(wèi)分布于肌表。“衛(wèi)在脈外”，“衛(wèi)行于皮膚之中，分肉之間，熏于11營循行脈中，貫注五臟六腑，“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循環(huán)上下，貫五臟，絡六腑也。”血為營之奉心化赤而成，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應刻數(shù)。”營循行脈中，貫注五臟六腑，“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，12衛(wèi)氣營血最淺較深更深最深衛(wèi)氣營血層次示意圖：衛(wèi)氣營血表里層次差別，可引申說明溫病病變層次、階段以及病情的輕重程度。衛(wèi)氣營血最淺較深更深最深衛(wèi)氣營血層次示意圖：衛(wèi)氣營血表里層次13其中以身熱不揚，頭身困重，苔白膩為衛(wèi)分濕熱證的辨證要點。（2）衛(wèi)氣營血的化生及功能∵陽明為十二經(jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強其病理特點為：里熱亢盛，津液受傷。身熱口苦，干嘔心煩，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。衛(wèi)氣分——功能失調(diào)為主以身熱，心煩懊惱為辨證要點。濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。薛生白說：“熱渴自汗，陽明之熱也”。因營氣通于心，所以營熱可進一步發(fā)展而形成熱閉心包證，出現(xiàn)神昏譫語等癥狀，或引起肝風內(nèi)動而出現(xiàn)痙厥。（3）衛(wèi)分證的主要病機變化：如風熱病邪在衛(wèi)之邪易傳入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)鳌薄Ｐl(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：①衛(wèi)分風熱證（風熱犯衛(wèi)）：∵陽明為十二經(jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強證見：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽少痰或無痰，鼻、咽干燥，口渴，舌紅，苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。病初以里熱證為主者，屬伏氣溫病。血分證血分證更深王孟英提醒：“然氣血流通，經(jīng)絡貫串，邪之所湊，隨處可傳，其分其合莫從界限，故臨證者，宜審病機而施活變，弗執(zhí)死法以困生人。其中以斑疹密布、出血見癥、神志異常及舌質(zhì)深絳為辨證要點。營熱擾心——心煩，時有譫語水谷精微衛(wèi)氣——脈外營血——脈內(nèi)衛(wèi)——循皮膚之中，分肉之間——最淺氣——熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉——較深營——和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也——更深血——營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤——最深衛(wèi)氣營血分布與生化示意圖：其中以身熱不揚，頭身困重，苔白膩為衛(wèi)分濕熱證的辨證要點。水谷14衛(wèi)氣營血功能各不相同衛(wèi)的作用是捍衛(wèi)肌表?！靶l(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。“衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！毙l(wèi)氣使肌表固密，外邪不易入侵?！瓣栒撸l(wèi)外而為固也?！笨傊?對內(nèi)防止陰津外泄，對外抗御邪氣入侵。衛(wèi)氣營血功能各不相同衛(wèi)的作用是捍衛(wèi)肌表。15氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。凡外邪入侵，氣必聚集病所，與病邪作斗爭。“虛邪之入于身也深，有所結(jié)，氣歸之?！薄⌒敖Y(jié)于某處，氣必趨達病變部位，以祛邪外出。氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。16營血的功能是營養(yǎng)機體?！鹅`樞·營氣》：“經(jīng)專者，行于經(jīng)隧，常營無已，終而復始。”《難經(jīng)》：“血主濡之”。（濡養(yǎng)）《靈樞·營衛(wèi)生會》：血是奉養(yǎng)人體最精華的物質(zhì)，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。”營血的功能是營養(yǎng)機體。17總結(jié)：衛(wèi)主衛(wèi)外，氣主整體防御，營主調(diào)和五臟，灑陳六腑，化生血液，血主營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。衛(wèi)氣的功能主要是防御機體，使不受外邪侵襲；營血的作用主要是營養(yǎng)機體。總結(jié)：衛(wèi)主衛(wèi)外，氣主整體防御，營主調(diào)和五臟，灑陳六腑，化生血18衛(wèi)分證屬表

氣分證氣分證較淺營分證屬里營分證較深血分證血分證更深（3）衛(wèi)氣營血的病理與證候衛(wèi)氣分——功能失調(diào)為主營血分——實質(zhì)損害為主衛(wèi)分證屬表（3）衛(wèi)氣營血的病理與證候衛(wèi)氣分——功19衛(wèi)受邪郁——惡寒邪正相爭——發(fā)熱、口微渴邪郁氣機邪正劇爭發(fā)熱，但惡熱，不惡寒，口渴，苔黃里熱蒸迫營熱擾心——心煩，時有譫語營熱竄絡——斑疹隱隱營熱蒸騰——口干反不甚渴飲，舌絳熱灼營陰——身熱夜甚，脈細數(shù)血熱擾心——燥擾不安，神昏譫妄迫血妄行——多部位急性出血血熱熾盛——身體灼熱，舌深絳陰血耗損——脈細數(shù)衛(wèi)氣營血衛(wèi)氣營血病機示意圖：衛(wèi)受邪郁——惡寒衛(wèi)衛(wèi)氣營血病機示意圖：201、衛(wèi)分證

衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失調(diào)的一類證候類型屬于外感病表證的范疇。1、衛(wèi)分證21（1）衛(wèi)分證的主要癥狀衛(wèi)分證的主要癥狀：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。不同性質(zhì)的溫邪入侵衛(wèi)分所產(chǎn)生的臨床癥狀各具特點。衛(wèi)分風熱證：衛(wèi)分燥熱證：衛(wèi)分濕熱證：（1）衛(wèi)分證的主要癥狀衛(wèi)分證的主要癥狀：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛22①衛(wèi)分風熱證（風熱犯衛(wèi)）：證見：發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾紅腫，頭痛，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。其中以發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，頭痛等為衛(wèi)分風熱證的辨證要點。①衛(wèi)分風熱證（風熱犯衛(wèi)）：23②衛(wèi)分燥熱證（燥熱犯衛(wèi)）：其病理特征是燥熱傷衛(wèi)，津液被耗。證見：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽少痰或無痰，鼻、咽干燥，口渴，舌紅，苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。其中以咳嗽少痰，或干咳無痰，鼻咽干燥為衛(wèi)分燥熱證的辨證要點。②衛(wèi)分燥熱證（燥熱犯衛(wèi)）：24③衛(wèi)分濕熱證（濕熱犯衛(wèi)）：病理特征是濕熱阻遏衛(wèi)氣，脾胃氣機失調(diào)。證見：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡緩等。其中以身熱不揚，頭身困重，苔白膩為衛(wèi)分濕熱證的辨證要點。③衛(wèi)分濕熱證（濕熱犯衛(wèi)）：25暑熱病邪一般徑犯陽明，不從表傷，故少見衛(wèi)分表證。暑熱病邪一般徑犯陽明，不從表傷，故少見衛(wèi)分表證。26（2）衛(wèi)分證的辨證要點：確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)是發(fā)熱與惡寒并見，一般是發(fā)熱重，惡寒輕?？诳逝c否，是判斷衛(wèi)分證寒熱屬性的重要癥狀之一?？诳剩f明所感為溫邪；因此，將發(fā)熱，微惡風寒，口微渴作為衛(wèi)分證的辨證要點。此外，脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不在里。（2）衛(wèi)分證的辨證要點：確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)是發(fā)熱與惡寒27血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營分證僅有出血傾向，如營熱竄絡而引起的斑疹隱隱，并未有明顯“動血”現(xiàn)象；氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。血分熱，桃仁承氣湯、清涼四順飲子。血分證是溫邪深入血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候。營循行脈中，貫注五臟六腑，“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循環(huán)上下，貫五臟，絡六腑也。即診斷營分證須要具備的三大特征：濕熱病邪（包括暑濕）深入氣分，病機變化較復雜，臨床癥狀特殊。即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變，可出現(xiàn)越期或重疊變化。主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當。即溫邪自血而營，由營轉(zhuǎn)氣，自氣達衛(wèi)而漸解的演變過程。如治療及時恰當，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。此外，脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不在里。熱盛迫血，瘀熱膠結(jié)，心神受擾血分熱毒漸衰，肝腎陰傷臨床表現(xiàn)除血熱熾盛癥狀明顯外，還以耗血動血為其特征?！鍤獾幕A上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。衛(wèi)氣營血分布與生化示意圖：（3）衛(wèi)分證的主要病機變化：溫邪直入心營，而不經(jīng)衛(wèi)氣分。溫邪直入心營，而不經(jīng)衛(wèi)氣分。《難經(jīng)》：“血主濡之”。（3）衛(wèi)分證的主要病機變化：溫邪初襲衛(wèi)表溫邪對人體的作用衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫煦——惡寒邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，郁而不伸，腠理開合失司——無汗或少汗溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛肺經(jīng)郁熱，清肅失司——咳嗽溫邪傷津——口渴衛(wèi)氣的抗邪反應正氣抗邪，邪正相爭——發(fā)熱溫邪抑郁衛(wèi)陽——惡寒溫邪屬性為陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道28總之，衛(wèi)分證的病理特點是：

溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣；

衛(wèi)受邪郁+肺氣失宣正氣抗邪，邪正相爭總之，衛(wèi)分證的病理特點是：正氣抗邪，邪正相爭29（4）衛(wèi)分證的轉(zhuǎn)歸：①邪自表解：若正氣未衰，加上及時確當?shù)闹委?，溫邪受到頓挫，可以從表外解。②自衛(wèi)傳氣：若感邪過重，或治療不及時或不恰當，溫邪可從衛(wèi)分傳入氣分。③自衛(wèi)內(nèi)陷心營：如患者心陰素虛，溫邪可由衛(wèi)分不經(jīng)氣分而徑傳心營(血)，出現(xiàn)重險證候。一般病變較輕持續(xù)時間較短（4）衛(wèi)分證的轉(zhuǎn)歸：①邪自表解：若正氣未衰，加上及時確當?shù)闹?0（5）衛(wèi)分證的治療原則：衛(wèi)分證由于病在肺衛(wèi)肌表，治療是以宣泄肺衛(wèi)為法，辛涼透表為治。葉天士說：“在衛(wèi)汗之可也”，即是此意。（5）衛(wèi)分證的治療原則：衛(wèi)分證由于病在肺衛(wèi)肌表，治療是以宣泄31衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：應辨清衛(wèi)分證的臨床類型，區(qū)分病邪性質(zhì)，采用不同的解表法。慎用發(fā)散風寒之辛溫解表劑。不宜早用、過用苦寒直折、清泄里熱之品。溫病氣分證一般較短暫，故汗法應適可而止。衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：322、氣分證氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸迫為特點的證候類型。氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛(wèi)分，又未傳入營(血)分，皆屬氣分范圍。病變部位主要有：肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。2、氣分證氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸33（1）氣分證的主要癥狀：由于病變部位不同，其證候表現(xiàn)也各有區(qū)別，其中以熱盛陽明常見。主要癥狀:壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，渴欲冷飲，舌紅苔黃燥，脈洪大等。其他病變部位的臨床證候，將在后面敘述。（1）氣分證的主要癥狀：由于病變部位不同，其證候表現(xiàn)也各有區(qū)34（2）氣分證的辨證要點：既無發(fā)熱惡寒的表證，又無斑疹、舌絳等營（血）分癥狀。以但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點。風熱病邪、暑熱病邪、燥熱病邪傳入氣分，病機變化和臨床表現(xiàn)基本相似。（2）氣分證的辨證要點：既無發(fā)熱惡寒的表證，又無斑疹、舌絳等35濕熱病邪（包括暑濕）深入氣分，病機變化較復雜，臨床癥狀特殊。其流連氣分，涉及脾、膜原、膽腑、腸腑等病變部位。氣分濕熱的基本表現(xiàn)：發(fā)熱、脘腹痞滿、苔膩等?！袛鄽夥质欠駶駸醿?nèi)阻的標志濕重熱輕，熱為濕遏——身熱不揚；苔白膩；熱重濕輕，濕熱交蒸——身熱汗出，熱雖盛而不為汗衰；苔黃膩或黃濁。濕熱證提綱癥：“始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”濕熱病邪（包括暑濕）深入氣分，病機變化較復雜，臨床癥狀特殊。36營血分——實質(zhì)損害為主本型的特點是，既有氣分證之表現(xiàn)，又有血分證的表現(xiàn)。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。壯熱，不惡寒反惡熱，多汗或大汗，口渴甚或大渴飲冷，脈洪數(shù)或洪大等。臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。清營的藥物＋適當配用辛透氣機的藥物溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣；衛(wèi)主衛(wèi)外，氣主整體防御，營主調(diào)和五臟，灑陳六腑，化生血液，血主營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質(zhì)各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。熱盛迫血，瘀熱膠結(jié)，心神受擾血分證血分證更深但是，營分病變在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療中，如抗感染，或因失水或電解質(zhì)紊亂被糾正，其邪熱雖在營分，而舌質(zhì)并不紅絳，故應注意結(jié)合現(xiàn)代臨床實際加以鑒別。發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。肺經(jīng)郁熱，清肅失司——咳嗽血分證病變部位主要在心、肝。臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失調(diào)的一類證候類型熱盛迫血，瘀熱膠結(jié)，心神受擾溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變，可出現(xiàn)越期或重疊變化。（3）氣分證的形成途徑：溫邪自衛(wèi)分傳入：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。溫邪徑犯氣分：例如暑熱病邪徑犯陽明，濕熱病邪直入中道等；氣分伏熱外發(fā)：如某些伏邪溫病，伏邪始從氣分發(fā)出；營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分。營血分——實質(zhì)損害為主（3）氣分證的形成途徑：溫邪自衛(wèi)分傳入37（4）氣分證的病機氣分證的主要病機變化：整體的氣機受郁，正氣奮起抗邪，邪正劇爭，熱熾津傷?！哧柮鳛槭?jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強∴邪入陽明，正邪抗爭，里熱蒸迫——全身壯熱。（4）氣分證的病機氣分證的主要病機變化：整體的氣機受郁，正氣38溫邪在里不在表——僅有發(fā)熱而不伴惡寒里熱亢盛，蒸騰，逼津外泄——汗多熱熾津傷——口渴喜涼飲熱盛于里——舌苔由白轉(zhuǎn)黃里熱沸騰——脈洪大有力但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為氣分證的辨證要點。溫邪在里不在表——僅有發(fā)熱而不伴惡寒但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔39總之，氣分階段，是熱邪亢盛，正氣抗邪有力，邪正劇爭階段。其病理特點為：里熱亢盛，津液受傷。主要病機：陽明熱熾津傷。陽明熱熾——發(fā)熱，不惡寒，苔黃

+津傷——口渴總之，氣分階段，是熱邪亢盛，正氣抗邪有力，邪正劇爭階段。陽明40（5）氣分證的轉(zhuǎn)歸:邪解氣分：邪陷營血：正氣抗邪有力治療及時恰當正氣抗邪不利失治、誤治（5）氣分證的轉(zhuǎn)歸:邪解氣分：正氣抗邪有力正氣抗邪不利41（6）氣分證的臨床類型：各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質(zhì)各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。（6）氣分證的臨床類型：各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體42氣分證的臨床類型較多，最常見的有：①邪熱壅肺：常見癥狀有：身熱，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黃，脈滑數(shù)；以身熱，口渴，咳喘，苔黃為辨證要點。氣分證的臨床類型較多，最常見的有：①邪熱壅肺：43②陽明熱熾（熱盛陽明證）：

壯熱，不惡寒反惡熱，多汗或大汗，口渴甚或大渴飲冷，脈洪數(shù)或洪大等。薛生白說：“熱渴自汗，陽明之熱也”。此可作為辨證要點。②陽明熱熾（熱盛陽明證）：44③熱結(jié)腸道：日晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語，舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力。

以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力為辨證要點。③熱結(jié)腸道：45④熱郁胸膈：身熱，心煩懊惱，坐臥不安，不眠，苔微黃，脈數(shù)。以身熱，心煩懊惱為辨證要點。⑤熱擾胸膈：發(fā)熱不退，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘，苔黃，脈滑數(shù)。以發(fā)熱，胸膈灼熱如焚，口渴，苔黃為辨證要點。④熱郁胸膈：46瘀熱擾心——“心藏脈，脈舍神”。衛(wèi)氣營血辨證的臨床意義濕偏盛者:熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱不揚；氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。血熱瘀滯——瘀熱互結(jié)，如何廉臣說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證之前，已有關于衛(wèi)氣營血的論述。※清氣的基礎上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。如《溫疫論》中所說的“毒氣所鐘有厚薄”。（６）營分證的治療原則：主要癥狀:壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，渴欲冷飲，舌紅苔黃燥，脈洪大等。溫邪徑犯氣分：例如暑熱病邪徑犯陽明，濕熱病邪直入中道等；衛(wèi)分濕熱證：衛(wèi)氣營血分布與生化示意圖：溫邪自衛(wèi)分傳入：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛伏邪溫病多呈這種傳變形式。四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響。衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失調(diào)的一類證候類型衛(wèi)氣分——功能失調(diào)為主⑥熱郁膽腑：身熱口苦，干嘔心煩，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。以身熱口苦，干嘔心煩為辨證要點。⑦濕熱困脾：發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。瘀熱擾心——“心藏脈，脈舍神”。⑥熱郁膽腑：47其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：

濕偏盛者:熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱不揚；

熱偏盛者:因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機的表現(xiàn)；苔膩為濕熱征象。

濕熱初入氣分，濕邪偏盛者多為白膩苔；濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：48（7）氣分證的治療原則：邪入氣分，熱熾津傷清氣逐邪，泄熱保津※清氣的基礎上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。（7）氣分證的治療原則：邪入氣分，熱熾津傷493、營分證

（1）概念：溫邪深入營分，以實質(zhì)損害為主。以營陰耗傷（熱灼營陰），心神受擾為主要病機變化及證候特點。

3、營分證（1）概念：50（2）主要證候：臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。其中以身熱夜甚，心煩譫語，舌質(zhì)紅絳為辨證要點。

（2）主要證候：臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐51即診斷營分證須要具備的三大特征：特征性的熱型——身熱夜甚，它不同于衛(wèi)分的發(fā)熱與微惡風寒并見，也不同于氣分的但惡熱不惡寒，而是身灼熱夜間更甚。有不同程度的神志變化，輕則心煩不寐，重則時有譫語。舌紅絳，一般無苔垢。正如葉天士所說：“其熱傳營，舌色必絳?！鄙噘|(zhì)紅絳是營分證的特異變化，是判斷溫邪傳入營分的重要標志。即診斷營分證須要具備的三大特征：特征性的熱型——身熱夜甚，它52但是，營分病變在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療中，如抗感染，或因失水或電解質(zhì)紊亂被糾正，其邪熱雖在營分，而舌質(zhì)并不紅絳，故應注意結(jié)合現(xiàn)代臨床實際加以鑒別。但是，營分病變在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療中，如抗感染，或因失水或電53（3）營分證的形成:氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火，而傳入營分；肺衛(wèi)之邪徑陷營分；伏邪自營分發(fā)出；溫邪直入心營，而不經(jīng)衛(wèi)氣分。（3）營分證的形成:氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火，而54（4）營分證的病理：營陰具有滋潤、營養(yǎng)臟腑組織，平衡陰陽，增強人體抵抗力等功能，是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)。而營氣又通于心，為心所主，故當溫邪進入營分后，則營為熱傷，陰液被耗而見營分證。（4）營分證的病理：營陰具有滋潤、營養(yǎng)臟腑組織，平衡陰陽，增55營分證的主要病機:營分熱盛，擾及心神——不同程度的神志異常，如心神不安，夜甚不寐，或時有譫語營熱竄絡——斑疹隱隱營熱蒸騰——口干反不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳熱灼營陰——身熱夜甚，脈細數(shù)營熱陰傷，擾神竄絡營分證的主要病機:營分熱盛，擾及心神——不同程度的神志異常，56（5）營分證的轉(zhuǎn)歸：營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分營分邪熱深入血分營熱內(nèi)陷手足厥陰主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當。因營氣通于心，所以營熱可進一步發(fā)展而形成熱閉心包證，出現(xiàn)神昏譫語等癥狀，或引起肝風內(nèi)動而出現(xiàn)痙厥。（5）營分證的轉(zhuǎn)歸：營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分主要取決于營熱陰傷的57氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸迫為特點的證候類型。衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營分證僅有出血傾向，如營熱竄絡而引起的斑疹隱隱，并未有明顯“動血”現(xiàn)象；熱熾津傷——口渴喜涼飲（1）衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立②陽明熱熾（熱盛陽明證）：除了具有較重的熱灼營陰見癥外，主要表現(xiàn)在神志的改變上，出現(xiàn)神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥。衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫煦——惡寒血熱瘀滯——瘀熱互結(jié)，如何廉臣說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。身熱，心煩懊惱，坐臥不安，不眠，苔微黃，脈數(shù)。此外，脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不在里。日晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語，舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力。∵陽明為十二經(jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強風熱病邪、暑熱病邪、燥熱病邪傳入氣分，病機變化和臨床表現(xiàn)基本相似。即溫邪自血而營，由營轉(zhuǎn)氣，自氣達衛(wèi)而漸解的演變過程。所謂不傳，是指邪在衛(wèi)分或氣分，經(jīng)治療后邪從外解而病愈。②自衛(wèi)傳氣：若感邪過重，或治療不及時或不恰當，溫邪可從衛(wèi)分傳入氣分。臨床表現(xiàn)除血熱熾盛癥狀明顯外，還以耗血動血為其特征。營血的作用主要是營養(yǎng)機體。血分熱，桃仁承氣湯、清涼四順飲子。②陽明熱熾（熱盛陽明證）：（6）營分證的臨床類型：臨床類型以熱灼營陰和熱閉心包為主。這兩證的區(qū)別主要取決于邪熱是否侵犯心包及侵犯的程度。只有營熱而無神志變化或神志變化輕微者——營熱證（熱灼營陰證）；神志變化明顯或嚴重者——熱閉心包證。氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸迫為特點的58①熱灼營陰：身熱夜甚，口不渴或，口不甚渴，或口干不喜飲，煩躁不安，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳等。②熱閉心包：除了具有較重的熱灼營陰見癥外，主要表現(xiàn)在神志的改變上，出現(xiàn)神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥。①熱灼營陰：59（６）營分證的治療原則：以清營透熱為主。清營的藥物＋適當配用辛透氣機的藥物清泄營分邪熱使熱邪外出從氣分而解

“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”配以養(yǎng)陰生津之品熱閉心包者重點應清心開竅（６）營分證的治療原則：以清營透熱為主。“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”604、血分證（1）概念：血分證是溫邪深入血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候。溫邪深入血分，病變已屬極期，亦多昏、痙、厥、脫之變，病情較為危重。4、血分證（1）概念：61營熱擾心——心煩，時有譫語③自衛(wèi)內(nèi)陷心營：如患者心陰素虛，溫邪可由衛(wèi)分不經(jīng)氣分而徑傳心營(血)，出現(xiàn)重險證候。※清氣的基礎上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。血分證與營分證的主要區(qū)別：各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質(zhì)各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)?！捌涓庵谎?jīng)者為衛(wèi)氣。證見：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡緩等。溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛氣——熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉——較深溫病辨證除了有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導外，還有獨特的辨證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，并以此構(gòu)成了溫病辨證理論體系的核心。溫邪自衛(wèi)分傳入：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。但如在表之邪直接內(nèi)陷心包，或由衛(wèi)而直接傳入營血分，則屬病情危重。營血的功能是營養(yǎng)機體。∴邪入陽明，正邪抗爭，里熱蒸迫——全身壯熱。日晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語，舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力。即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變，可出現(xiàn)越期或重疊變化。衛(wèi)氣為無形之質(zhì)，行于脈外，分布層次表淺；肺經(jīng)郁熱，清肅失司——咳嗽（1）衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立本型的特點是，既有氣分證之表現(xiàn)，又有血分證的表現(xiàn)。熱偏盛者:因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。（2）主要證候：血分證病變部位主要在心、肝。臨床表現(xiàn)除血熱熾盛癥狀明顯外，還以耗血動血為其特征。身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。其中以斑疹密布、出血見癥、神志異常及舌質(zhì)深絳為辨證要點。營熱擾心——心煩，時有譫語（2）主要證候：血分證病變部位主要62血分證與營分證的主要區(qū)別：血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營分證僅有出血傾向，如營熱竄絡而引起的斑疹隱隱，并未有明顯“動血”現(xiàn)象；舌質(zhì)由紅絳轉(zhuǎn)為深絳。神志異常的加深加重。血分證以神志昏狂譫妄為主，而營分證多為心煩躁擾，或時有譫語。血分證與營分證的主要區(qū)別：血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)63因此，急性多部位、多竅道（腔道）出血、斑疹密布及舌質(zhì)深絳為血分證的辨證要點。

因此，急性多部位、多竅道（腔道）出血、斑疹密布及舌質(zhì)深絳為血64血分證的形成：營分邪熱未解，營熱羈留，病情進一步發(fā)展而深入血分；衛(wèi)分或氣分的病邪未解而越期傳入血分；血分的伏熱自發(fā)。

血分證的形成：65（3）血分證的主要病機變化:血熱迫血妄行——多部位、多竅道（腔道）急性出血見癥、斑疹血熱瘀滯——瘀熱互結(jié)，如何廉臣說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀?！北憩F(xiàn)為唇甲青紫、斑疹紫赤、舌色深絳等。陰血耗傷——脈細數(shù)瘀熱擾心——“心藏脈，脈舍神”。出現(xiàn)躁擾不安、神昏譫語、如狂發(fā)狂等神志異常癥狀。（3）血分證的主要病機變化:血熱迫血妄行——多部位、多竅道（66綜上，血分證的病理特點是：

熱盛迫血，瘀熱膠結(jié)，心神受擾綜上，血分證的病理特點是：67（４）血分證的轉(zhuǎn)歸：邪熱漸衰，正氣漸復正氣不支，臟氣衰竭急性失血，氣隨血脫血分熱毒漸衰，肝腎陰傷（４）血分證的轉(zhuǎn)歸：邪熱漸衰，正氣漸復68（５）血分證的臨床類型：①熱盛迫血：主要由血分熱毒熾盛，迫血妄行所致。主要癥狀：灼熱躁擾，甚或昏狂譫妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹紫黑成塊或成片，舌質(zhì)深絳或紫絳。（５）血分證的臨床類型：①熱盛迫血：69※清氣的基礎上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。血分證是溫邪深入血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。衛(wèi)——循皮膚之中，分肉之間——最淺衛(wèi)氣為無形之質(zhì)，行于脈外，分布層次表淺；本型的特點是，既有氣分證之表現(xiàn)，又有血分證的表現(xiàn)。熱重濕輕，濕熱交蒸——身熱汗出，熱雖盛而不為汗衰；溫邪直入心營，而不經(jīng)衛(wèi)氣分。其中以發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，頭痛等為衛(wèi)分風熱證的辨證要點。溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當。（3）衛(wèi)氣營血的病理與證候濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。（3）衛(wèi)分證的主要病機變化：衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早認為營衛(wèi)氣血是水谷化生的精微物質(zhì)：血熱迫血妄行——多部位、多竅道（腔道）急性出血見癥、斑疹②氣血兩燔：主要由熱毒亢盛，充斥氣血所致。主要癥狀：壯熱口渴，苔黃脈數(shù)，煩躁舌絳，發(fā)斑，吐衄便血等。本型的特點是，既有氣分證之表現(xiàn)，又有血分證的表現(xiàn)?！鍤獾幕A上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。②氣血兩70③血熱動風：主要由血熱熾盛，引動肝風之變。主要癥狀：灼熱神昏，手足抽搐，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關緊閉，舌絳或紫，脈弦數(shù)。或兼見斑疹、出血。本證以肝風內(nèi)動為主，同時可兼見神昏肢厥。③血熱動風：71④熱瘀交結(jié)：主要由熱毒內(nèi)陷血分，熱瘀交結(jié)，阻于下焦而致。主要癥狀：少腹堅滿，按之疼痛，小便自利，神志如狂，或昏或亂，舌紫絳色暗或有瘀斑，脈沉實或澀等。④熱瘀交結(jié)：72（６）血分證的治療原則：病理特點：熱盛迫血，血脈瘀滯治療原則：清熱涼血，化瘀散血“涼血散血”（６）血分證的治療原則：病理特點：熱盛迫血，血脈瘀滯“涼血散73衛(wèi)氣營血病機示意圖：衛(wèi)氣營血病機示意圖：74（二）衛(wèi)氣營血的相互傳變（1）影響傳變的因素:感邪性質(zhì)：感邪多少：體質(zhì)因素：治療情況：（二）衛(wèi)氣營血的相互傳變（1）影響傳變的因素:75一是感受病邪的性質(zhì)不同，傳變方式有異。如風熱病邪在衛(wèi)之邪易傳入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)鳌?。暑熱病邪傷人疾速，傳變不分表里漸次。濕熱病邪傳變較慢，多呈漸進深入，病邪多久留氣分，化燥化火后亦可傳入營血分。

一是感受病邪的性質(zhì)不同，傳變方式有異。76二是感受溫邪的毒力大小，對傳變也有影響。如《溫疫論》中所說的“毒氣所鐘有厚薄”。感邪較重的，病情較重，傳變也較迅速；感邪較輕，傳變較少或較慢。

二是感受溫邪的毒力大小，對傳變也有影響。77三是不同類型的體質(zhì)，對傳變也有重要的影響。同一類溫病，所感受的是同一種溫邪，但傳變情況也可各不相同。如素體陰虛火旺者，感受溫邪后，更易耗傷陰液，熱勢更盛，傳變迅速，在病的后期易出現(xiàn)陰虛之證。素體陽虛者，在感受溫邪，特別是感受濕熱病邪后，較易損傷陽氣，病之后期易出現(xiàn)“濕勝陽微”的變化。

三是不同類型的體質(zhì)，對傳變也有重要的影響。78四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響。如治療及時恰當，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。誤治或失治，或傷及正氣，或助熱戀邪，則可促使病邪深入內(nèi)陷，而使病情惡化。

四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響。79（2）衛(wèi)氣營血的傳變類型:自表入里:由里達表:傳變不分表里漸次:衛(wèi)氣營血死亡（2）衛(wèi)氣營血的傳變類型:自表入里:衛(wèi)死亡80①自表入里：即溫邪循衛(wèi)氣營血層次漸進深入，這就是葉天士所說“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的演變程序。這種傳變方式多見于新感溫病。但如在表之邪直接內(nèi)陷心包，或由衛(wèi)而直接傳入營血分，則屬病情危重。

①自表入里：81②由里達表：

即溫邪自血而營，由營轉(zhuǎn)氣，自氣達衛(wèi)而漸解的演變過程。

伏邪溫病多呈這種傳變形式。但是伏邪在自里達表的過程中，于病程某一階段還可逆向內(nèi)陷，如邪熱已從營分透出氣分，又可再自氣分內(nèi)陷營分或深入血分，這種反復可多次出現(xiàn)，抽蕉剝繭，層出不窮，這是由邪正消長起伏所決定的。

②由里達表：82③傳變不分表里漸次：

即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變，可出現(xiàn)越期或重疊變化。如衛(wèi)氣同病，氣營（血）兩燔，衛(wèi)營（血）同病，甚至衛(wèi)氣營血俱病。王孟英提醒：“然氣血流通，經(jīng)絡貫串，邪之所湊，隨處可傳，其分其合莫從界限，故臨證者，宜審病機而施活變，弗執(zhí)死法以困生人。”③傳變不分表里漸次：83溫病的傳變除以上所述外，尚有一種情況是不傳。所謂不傳，是指邪在衛(wèi)分或氣分，經(jīng)治療后邪從外解而病愈。如風溫病，初起表現(xiàn)為衛(wèi)分證，經(jīng)適當?shù)闹委熀?，正勝邪退，疾病不傳氣分而中止在衛(wèi)分階段；或在氣分時，經(jīng)治療后不傳營血而病愈。溫病的傳變除以上所述外，尚有一種情況是不傳。84衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證85概述溫病辨證除了有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導外，還有獨特的辨證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，并以此構(gòu)成了溫病辨證理論體系的核心。概述溫病辨證除了有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣血津液86【教學目的】

1.掌握“衛(wèi)氣營血”和“三焦”各階段的病理和主要證候。

2.熟悉并逐漸掌握溫病辨證的臨床運用。【教學目的】87衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的臨床意義1、用以辨別病變淺深層次及病變部位。2、確定證候類型及病變性質(zhì)及其相互傳變。3、為確立正確的治法提供依據(jù)。衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的臨床意義1、用以辨別病變淺深層次及病88一、衛(wèi)氣營血辨證

葉天士首創(chuàng)了衛(wèi)氣營血辨證理論和方法。他依據(jù)溫病病機演變的規(guī)律性變化，病程發(fā)展的階段特點，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》及前輩醫(yī)家的論述，將衛(wèi)氣營血相關內(nèi)容引申發(fā)揮，形成了獨特的衛(wèi)氣營血辨證學說。一、衛(wèi)氣營血辨證葉天士首創(chuàng)了衛(wèi)氣營血辨證理論和方法。89衛(wèi)氣營血辨證的臨床意義確定病邪的淺深：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。衛(wèi)、氣屬陽，較淺；營、血屬陰，較深。確定病變的輕重：層次越深，病情越重。確立發(fā)病類型：病初以衛(wèi)分證為主者，屬新感溫病。病初以里熱證為主者，屬伏氣溫病。確定治療原則：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！毙l(wèi)氣營血辨證的臨床意義確定病邪的淺深：“衛(wèi)之后方言氣，營之后90葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證之前，已有關于衛(wèi)氣營血的論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早認為營衛(wèi)氣血是水谷化生的精微物質(zhì)：如《素問·痹論》：“榮者，水谷之精氣也。”《靈樞·營衛(wèi)生會》：“清者為營，濁者為衛(wèi)”《靈樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣……。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！保?）衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證之前，已有關于衛(wèi)氣營血的論述。（1）衛(wèi)91《難經(jīng)·三十二難》：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)。”《傷寒論》54條：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！痹ち_天益《衛(wèi)生寶鑒》：“氣分熱，柴胡飲子、白虎湯；血分熱，桃仁承氣湯、清涼四順飲子?！薄峨y經(jīng)·三十二難》：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上92明末·吳有性：“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。是以邪在氣分則易疏透，邪在血分，恒多膠滯。故陽主速而陰主遲，所以從戰(zhàn)汗者，可使頓解；從發(fā)斑者，當圖漸愈?！比~天士受其啟示：“其邪始終在氣分流連者，可冀戰(zhàn)汗透邪，而邪陷血分，急急透斑為要。”明末·吳有性：“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)93（2）衛(wèi)氣營血的化生及功能衛(wèi)氣營血是由水谷化生，維持人體生命活動的精微物質(zhì)，其分布、化生有表里或先后的不同。衛(wèi)氣為無形之質(zhì)，行于脈外，分布層次表淺；營血為有形精微，行于脈中，分布層次較深。衛(wèi)、氣、營、血的關系：其氣浮于表者為衛(wèi)，營之注脈化赤者為血。（2）衛(wèi)氣營血的化生及功能衛(wèi)氣營血是由水谷化生，維持人體生命94衛(wèi)分布于肌表?！靶l(wèi)在脈外”，“衛(wèi)行于皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睔獬漯B(yǎng)全身?！吧辖归_發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！睔庵p浮于肌表者即為衛(wèi)。“其浮氣之不循經(jīng)者為衛(wèi)氣。”可見，衛(wèi)、氣本質(zhì)相同，只是分布層次不同而已。衛(wèi)分布于肌表。“衛(wèi)在脈外”，“衛(wèi)行于皮膚之中，分肉之間，熏于95營循行脈中，貫注五臟六腑，“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循環(huán)上下，貫五臟，絡六腑也。”血為營之奉心化赤而成，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應刻數(shù)。”營循行脈中，貫注五臟六腑，“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，96衛(wèi)氣營血最淺較深更深最深衛(wèi)氣營血層次示意圖：衛(wèi)氣營血表里層次差別，可引申說明溫病病變層次、階段以及病情的輕重程度。衛(wèi)氣營血最淺較深更深最深衛(wèi)氣營血層次示意圖：衛(wèi)氣營血表里層次97其中以身熱不揚，頭身困重，苔白膩為衛(wèi)分濕熱證的辨證要點。（2）衛(wèi)氣營血的化生及功能∵陽明為十二經(jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強其病理特點為：里熱亢盛，津液受傷。身熱口苦，干嘔心煩，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。衛(wèi)氣分——功能失調(diào)為主以身熱，心煩懊惱為辨證要點。濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。薛生白說：“熱渴自汗，陽明之熱也”。因營氣通于心，所以營熱可進一步發(fā)展而形成熱閉心包證，出現(xiàn)神昏譫語等癥狀，或引起肝風內(nèi)動而出現(xiàn)痙厥。（3）衛(wèi)分證的主要病機變化：如風熱病邪在衛(wèi)之邪易傳入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)鳌?。衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：①衛(wèi)分風熱證（風熱犯衛(wèi)）：∵陽明為十二經(jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強證見：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽少痰或無痰，鼻、咽干燥，口渴，舌紅，苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。病初以里熱證為主者，屬伏氣溫病。血分證血分證更深王孟英提醒：“然氣血流通，經(jīng)絡貫串，邪之所湊，隨處可傳，其分其合莫從界限，故臨證者，宜審病機而施活變，弗執(zhí)死法以困生人。其中以斑疹密布、出血見癥、神志異常及舌質(zhì)深絳為辨證要點。營熱擾心——心煩，時有譫語水谷精微衛(wèi)氣——脈外營血——脈內(nèi)衛(wèi)——循皮膚之中，分肉之間——最淺氣——熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉——較深營——和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也——更深血——營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤——最深衛(wèi)氣營血分布與生化示意圖：其中以身熱不揚，頭身困重，苔白膩為衛(wèi)分濕熱證的辨證要點。水谷98衛(wèi)氣營血功能各不相同衛(wèi)的作用是捍衛(wèi)肌表?！靶l(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”?！靶l(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。”衛(wèi)氣使肌表固密，外邪不易入侵。“陽者，衛(wèi)外而為固也?！笨傊?對內(nèi)防止陰津外泄，對外抗御邪氣入侵。衛(wèi)氣營血功能各不相同衛(wèi)的作用是捍衛(wèi)肌表。99氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。凡外邪入侵，氣必聚集病所，與病邪作斗爭?！疤撔爸胗谏硪采?，有所結(jié)，氣歸之。”——病邪結(jié)于某處，氣必趨達病變部位，以祛邪外出。氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。100營血的功能是營養(yǎng)機體?！鹅`樞·營氣》：“經(jīng)專者，行于經(jīng)隧，常營無已，終而復始。”《難經(jīng)》：“血主濡之”。（濡養(yǎng)）《靈樞·營衛(wèi)生會》：血是奉養(yǎng)人體最精華的物質(zhì)，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！睜I血的功能是營養(yǎng)機體。101總結(jié)：衛(wèi)主衛(wèi)外，氣主整體防御，營主調(diào)和五臟，灑陳六腑，化生血液，血主營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。衛(wèi)氣的功能主要是防御機體，使不受外邪侵襲；營血的作用主要是營養(yǎng)機體。總結(jié)：衛(wèi)主衛(wèi)外，氣主整體防御，營主調(diào)和五臟，灑陳六腑，化生血102衛(wèi)分證屬表

氣分證氣分證較淺營分證屬里營分證較深血分證血分證更深（3）衛(wèi)氣營血的病理與證候衛(wèi)氣分——功能失調(diào)為主營血分——實質(zhì)損害為主衛(wèi)分證屬表（3）衛(wèi)氣營血的病理與證候衛(wèi)氣分——功103衛(wèi)受邪郁——惡寒邪正相爭——發(fā)熱、口微渴邪郁氣機邪正劇爭發(fā)熱，但惡熱，不惡寒，口渴，苔黃里熱蒸迫營熱擾心——心煩，時有譫語營熱竄絡——斑疹隱隱營熱蒸騰——口干反不甚渴飲，舌絳熱灼營陰——身熱夜甚，脈細數(shù)血熱擾心——燥擾不安，神昏譫妄迫血妄行——多部位急性出血血熱熾盛——身體灼熱，舌深絳陰血耗損——脈細數(shù)衛(wèi)氣營血衛(wèi)氣營血病機示意圖：衛(wèi)受邪郁——惡寒衛(wèi)衛(wèi)氣營血病機示意圖：1041、衛(wèi)分證

衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失調(diào)的一類證候類型屬于外感病表證的范疇。1、衛(wèi)分證105（1）衛(wèi)分證的主要癥狀衛(wèi)分證的主要癥狀：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。不同性質(zhì)的溫邪入侵衛(wèi)分所產(chǎn)生的臨床癥狀各具特點。衛(wèi)分風熱證：衛(wèi)分燥熱證：衛(wèi)分濕熱證：（1）衛(wèi)分證的主要癥狀衛(wèi)分證的主要癥狀：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛106①衛(wèi)分風熱證（風熱犯衛(wèi)）：證見：發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾紅腫，頭痛，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。其中以發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，頭痛等為衛(wèi)分風熱證的辨證要點。①衛(wèi)分風熱證（風熱犯衛(wèi)）：107②衛(wèi)分燥熱證（燥熱犯衛(wèi)）：其病理特征是燥熱傷衛(wèi)，津液被耗。證見：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽少痰或無痰，鼻、咽干燥，口渴，舌紅，苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。其中以咳嗽少痰，或干咳無痰，鼻咽干燥為衛(wèi)分燥熱證的辨證要點。②衛(wèi)分燥熱證（燥熱犯衛(wèi)）：108③衛(wèi)分濕熱證（濕熱犯衛(wèi)）：病理特征是濕熱阻遏衛(wèi)氣，脾胃氣機失調(diào)。證見：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡緩等。其中以身熱不揚，頭身困重，苔白膩為衛(wèi)分濕熱證的辨證要點。③衛(wèi)分濕熱證（濕熱犯衛(wèi)）：109暑熱病邪一般徑犯陽明，不從表傷，故少見衛(wèi)分表證。暑熱病邪一般徑犯陽明，不從表傷，故少見衛(wèi)分表證。110（2）衛(wèi)分證的辨證要點：確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)是發(fā)熱與惡寒并見，一般是發(fā)熱重，惡寒輕。口渴與否，是判斷衛(wèi)分證寒熱屬性的重要癥狀之一?？诳剩f明所感為溫邪；因此，將發(fā)熱，微惡風寒，口微渴作為衛(wèi)分證的辨證要點。此外，脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不在里。（2）衛(wèi)分證的辨證要點：確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)是發(fā)熱與惡寒111血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營分證僅有出血傾向，如營熱竄絡而引起的斑疹隱隱，并未有明顯“動血”現(xiàn)象；氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。血分熱，桃仁承氣湯、清涼四順飲子。血分證是溫邪深入血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候。營循行脈中，貫注五臟六腑，“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循環(huán)上下，貫五臟，絡六腑也。即診斷營分證須要具備的三大特征：濕熱病邪（包括暑濕）深入氣分，病機變化較復雜，臨床癥狀特殊。即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變，可出現(xiàn)越期或重疊變化。主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當。即溫邪自血而營，由營轉(zhuǎn)氣，自氣達衛(wèi)而漸解的演變過程。如治療及時恰當，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。此外，脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不在里。熱盛迫血，瘀熱膠結(jié)，心神受擾血分熱毒漸衰，肝腎陰傷臨床表現(xiàn)除血熱熾盛癥狀明顯外，還以耗血動血為其特征?！鍤獾幕A上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。衛(wèi)氣營血分布與生化示意圖：（3）衛(wèi)分證的主要病機變化：溫邪直入心營，而不經(jīng)衛(wèi)氣分。溫邪直入心營，而不經(jīng)衛(wèi)氣分?！峨y經(jīng)》：“血主濡之”。（3）衛(wèi)分證的主要病機變化：溫邪初襲衛(wèi)表溫邪對人體的作用衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫煦——惡寒邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，郁而不伸，腠理開合失司——無汗或少汗溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛肺經(jīng)郁熱，清肅失司——咳嗽溫邪傷津——口渴衛(wèi)氣的抗邪反應正氣抗邪，邪正相爭——發(fā)熱溫邪抑郁衛(wèi)陽——惡寒溫邪屬性為陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道112總之，衛(wèi)分證的病理特點是：

溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣；

衛(wèi)受邪郁+肺氣失宣正氣抗邪，邪正相爭總之，衛(wèi)分證的病理特點是：正氣抗邪，邪正相爭113（4）衛(wèi)分證的轉(zhuǎn)歸：①邪自表解：若正氣未衰，加上及時確當?shù)闹委煟瑴匦笆艿筋D挫，可以從表外解。②自衛(wèi)傳氣：若感邪過重，或治療不及時或不恰當，溫邪可從衛(wèi)分傳入氣分。③自衛(wèi)內(nèi)陷心營：如患者心陰素虛，溫邪可由衛(wèi)分不經(jīng)氣分而徑傳心營(血)，出現(xiàn)重險證候。一般病變較輕持續(xù)時間較短（4）衛(wèi)分證的轉(zhuǎn)歸：①邪自表解：若正氣未衰，加上及時確當?shù)闹?14（5）衛(wèi)分證的治療原則：衛(wèi)分證由于病在肺衛(wèi)肌表，治療是以宣泄肺衛(wèi)為法，辛涼透表為治。葉天士說：“在衛(wèi)汗之可也”，即是此意。（5）衛(wèi)分證的治療原則：衛(wèi)分證由于病在肺衛(wèi)肌表，治療是以宣泄115衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：應辨清衛(wèi)分證的臨床類型，區(qū)分病邪性質(zhì)，采用不同的解表法。慎用發(fā)散風寒之辛溫解表劑。不宜早用、過用苦寒直折、清泄里熱之品。溫病氣分證一般較短暫，故汗法應適可而止。衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：1162、氣分證氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸迫為特點的證候類型。氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛(wèi)分，又未傳入營(血)分，皆屬氣分范圍。病變部位主要有：肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。2、氣分證氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸117（1）氣分證的主要癥狀：由于病變部位不同，其證候表現(xiàn)也各有區(qū)別，其中以熱盛陽明常見。主要癥狀:壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，渴欲冷飲，舌紅苔黃燥，脈洪大等。其他病變部位的臨床證候，將在后面敘述。（1）氣分證的主要癥狀：由于病變部位不同，其證候表現(xiàn)也各有區(qū)118（2）氣分證的辨證要點：既無發(fā)熱惡寒的表證，又無斑疹、舌絳等營（血）分癥狀。以但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點。風熱病邪、暑熱病邪、燥熱病邪傳入氣分，病機變化和臨床表現(xiàn)基本相似。（2）氣分證的辨證要點：既無發(fā)熱惡寒的表證，又無斑疹、舌絳等119濕熱病邪（包括暑濕）深入氣分，病機變化較復雜，臨床癥狀特殊。其流連氣分，涉及脾、膜原、膽腑、腸腑等病變部位。氣分濕熱的基本表現(xiàn)：發(fā)熱、脘腹痞滿、苔膩等?！袛鄽夥质欠駶駸醿?nèi)阻的標志濕重熱輕，熱為濕遏——身熱不揚；苔白膩；熱重濕輕，濕熱交蒸——身熱汗出，熱雖盛而不為汗衰；苔黃膩或黃濁。濕熱證提綱癥：“始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”濕熱病邪（包括暑濕）深入氣分，病機變化較復雜，臨床癥狀特殊。120營血分——實質(zhì)損害為主本型的特點是，既有氣分證之表現(xiàn)，又有血分證的表現(xiàn)。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。壯熱，不惡寒反惡熱，多汗或大汗，口渴甚或大渴飲冷，脈洪數(shù)或洪大等。臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。清營的藥物＋適當配用辛透氣機的藥物溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣；衛(wèi)主衛(wèi)外，氣主整體防御，營主調(diào)和五臟，灑陳六腑，化生血液，血主營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質(zhì)各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。熱盛迫血，瘀熱膠結(jié)，心神受擾血分證血分證更深但是，營分病變在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療中，如抗感染，或因失水或電解質(zhì)紊亂被糾正，其邪熱雖在營分，而舌質(zhì)并不紅絳，故應注意結(jié)合現(xiàn)代臨床實際加以鑒別。發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。肺經(jīng)郁熱，清肅失司——咳嗽血分證病變部位主要在心、肝。臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失調(diào)的一類證候類型熱盛迫血，瘀熱膠結(jié)，心神受擾溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變，可出現(xiàn)越期或重疊變化。（3）氣分證的形成途徑：溫邪自衛(wèi)分傳入：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。溫邪徑犯氣分：例如暑熱病邪徑犯陽明，濕熱病邪直入中道等；氣分伏熱外發(fā)：如某些伏邪溫病，伏邪始從氣分發(fā)出；營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分。營血分——實質(zhì)損害為主（3）氣分證的形成途徑：溫邪自衛(wèi)分傳入121（4）氣分證的病機氣分證的主要病機變化：整體的氣機受郁，正氣奮起抗邪，邪正劇爭，熱熾津傷?！哧柮鳛槭?jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強∴邪入陽明，正邪抗爭，里熱蒸迫——全身壯熱。（4）氣分證的病機氣分證的主要病機變化：整體的氣機受郁，正氣122溫邪在里不在表——僅有發(fā)熱而不伴惡寒里熱亢盛，蒸騰，逼津外泄——汗多熱熾津傷——口渴喜涼飲熱盛于里——舌苔由白轉(zhuǎn)黃里熱沸騰——脈洪大有力但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為氣分證的辨證要點。溫邪在里不在表——僅有發(fā)熱而不伴惡寒但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔123總之，氣分階段，是熱邪亢盛，正氣抗邪有力，邪正劇爭階段。其病理特點為：里熱亢盛，津液受傷。主要病機：陽明熱熾津傷。陽明熱熾——發(fā)熱，不惡寒，苔黃

+津傷——口渴總之，氣分階段，是熱邪亢盛，正氣抗邪有力，邪正劇爭階段。陽明124（5）氣分證的轉(zhuǎn)歸:邪解氣分：邪陷營血：正氣抗邪有力治療及時恰當正氣抗邪不利失治、誤治（5）氣分證的轉(zhuǎn)歸:邪解氣分：正氣抗邪有力正氣抗邪不利125（6）氣分證的臨床類型：各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質(zhì)各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。（6）氣分證的臨床類型：各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體126氣分證的臨床類型較多，最常見的有：①邪熱壅肺：常見癥狀有：身熱，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黃，脈滑數(shù)；以身熱，口渴，咳喘，苔黃為辨證要點。氣分證的臨床類型較多，最常見的有：①邪熱壅肺：127②陽明熱熾（熱盛陽明證）：

壯熱，不惡寒反惡熱，多汗或大汗，口渴甚或大渴飲冷，脈洪數(shù)或洪大等。薛生白說：“熱渴自汗，陽明之熱也”。此可作為辨證要點。②陽明熱熾（熱盛陽明證）：128③熱結(jié)腸道：日晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語，舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力。

以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力為辨證要點。③熱結(jié)腸道：129④熱郁胸膈：身熱，心煩懊惱，坐臥不安，不眠，苔微黃，脈數(shù)。以身熱，心煩懊惱為辨證要點。⑤熱擾胸膈：發(fā)熱不退，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘，苔黃，脈滑數(shù)。以發(fā)熱，胸膈灼熱如焚，口渴，苔黃為辨證要點。④熱郁胸膈：130瘀熱擾心——“心藏脈，脈舍神”。衛(wèi)氣營血辨證的臨床意義濕偏盛者:熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱不揚；氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。血熱瘀滯——瘀熱互結(jié)，如何廉臣說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證之前，已有關于衛(wèi)氣營血的論述。※清氣的基礎上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。如《溫疫論》中所說的“毒氣所鐘有厚薄”。（６）營分證的治療原則：主要癥狀:壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，渴欲冷飲，舌紅苔黃燥，脈洪大等。溫邪徑犯氣分：例如暑熱病邪徑犯陽明，濕熱病邪直入中道等；衛(wèi)分濕熱證：衛(wèi)氣營血分布與生化示意圖：溫邪自衛(wèi)分傳入：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛伏邪溫病多呈這種傳變形式。四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響。衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失調(diào)的一類證候類型衛(wèi)氣分——功能失調(diào)為主⑥熱郁膽腑：身熱口苦，干嘔心煩，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。以身熱口苦，干嘔心煩為辨證要點。⑦濕熱困脾：發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。瘀熱擾心——“心藏脈，脈舍神”。⑥熱郁膽腑：131其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：

濕偏盛者:熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱不揚；

熱偏盛者:因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機的表現(xiàn)；苔膩為濕熱征象。

濕熱初入氣分，濕邪偏盛者多為白膩苔；濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：132（7）氣分證的治療原則：邪入氣分，熱熾津傷清氣逐邪，泄熱保津※清氣的基礎上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。（7）氣分證的治療原則：邪入氣分，熱熾津傷1333、營分證

（1）概念：溫邪深入營分，以實質(zhì)損害為主。以營陰耗傷（熱灼營陰），心神受擾為主要病機變化及證候特點。

3、營分證（1）概念：134（2）主要證候：臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。其中以身熱夜甚，心煩譫語，舌質(zhì)紅絳為辨證要點。

（2）主要證候：臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐135即診斷營分證須要具備的三大特征：特征性的熱型——身熱夜甚，它不同于衛(wèi)分的發(fā)熱與微惡風寒并見，也不同于氣分的但惡熱不惡寒，而是身灼熱夜間更甚。有不同程度的神志變化，輕則心煩不寐，重則時有譫語。舌紅絳，一般無苔垢。正如葉天士所說：“其熱傳營，舌色必絳?！鄙噘|(zhì)紅絳是營分證的特異變化，是判斷溫邪傳入營分的重要標志。即診斷營分證須要具備的三大特征：特征性的熱型——身熱夜甚，它136但是，營分病變在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療中，如抗感染，或因失水或電解質(zhì)紊亂被糾正，其邪熱雖在營分，而舌質(zhì)并不紅絳，故應注意結(jié)合現(xiàn)代臨床實際加以鑒別。但是，營分病變在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療中，如抗感染，或因失水或電137（3）營分證的形成:氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火，而傳入營分；肺衛(wèi)之邪徑陷營分；伏邪自營分發(fā)出；溫邪直入心營，而不經(jīng)衛(wèi)氣分。（3）營分證的形成:氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火，而138（4）營分證的病理：營陰具有滋潤、營養(yǎng)臟腑組織，平衡陰陽，增強人體抵抗力等功能，是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)。而營氣又通于心，為心所主，故當溫邪進入營分后，則營為熱傷，陰液被耗而見營分證。（4）營分證的病理：營陰具有滋潤、營養(yǎng)臟腑組織，平衡陰陽，增139營分證的主要病機:營分熱盛，擾及心神——不同程度的神志異常，如心神不安，夜甚不寐，或時有譫語營熱竄絡——斑疹隱隱營熱蒸騰——口干反不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳熱灼營陰——身熱夜甚，脈細數(shù)營熱陰傷，擾神竄絡營分證的主要病機:營分熱盛，擾及心神——不同程度的神志異常，140（5）營分證的轉(zhuǎn)歸：營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分營分邪熱深入血分營熱內(nèi)陷手足厥陰主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當。因營氣通于心，所以營熱可進一步發(fā)展而形成熱閉心包證，出現(xiàn)神昏譫語等癥狀，或引起肝風內(nèi)動而出現(xiàn)痙厥。（5）營分證的轉(zhuǎn)歸：營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分主要取決于營熱陰傷的141氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸迫為特點的證候類型。衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題：血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營分證僅有出血傾向，如營熱竄絡而引起的斑疹隱隱，并未有明顯“動血”現(xiàn)象；熱熾津傷——口渴喜涼飲（1）衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立②陽明熱熾（熱盛陽明證）：除了具有較重的熱灼營陰見癥外，主要表現(xiàn)在神志的改變上，出現(xiàn)神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥。衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫煦——惡寒血熱瘀滯——瘀熱互結(jié)，如何廉臣說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。身熱，心煩懊惱，坐臥不安，不眠，苔微黃，脈數(shù)。此外，脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不在里。日晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語，舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力?！哧柮鳛槭?jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強風熱病邪、暑熱病邪、燥熱病邪傳入氣分，病機變化和臨床表現(xiàn)基本相似。即溫邪自血而營，由營轉(zhuǎn)氣，自氣達衛(wèi)而漸解的演變過程。所謂不傳，是指邪在衛(wèi)分或氣分，經(jīng)治療后邪從外解而病愈。②自衛(wèi)傳氣：若感邪過重，或治療不及時或不恰當，溫邪可從衛(wèi)分傳入氣分。臨床表現(xiàn)除血熱熾盛癥狀明顯外，還以耗血動血為其特征。營血的作用主要是營養(yǎng)機體。血分熱，桃仁承氣湯、清涼四順飲子。②陽明熱熾（熱盛陽明證）：（6）營分證的臨床類型：臨床類型以熱灼營陰和熱閉心包為主。這兩證的區(qū)別主要取決于邪熱是否侵犯心包及侵犯的程度。只有營熱而無神志變化或神志變化輕微者——營熱證（熱灼營陰證）；神志變化明顯或嚴重者——熱閉心包證。氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸迫為特點的142①熱灼營陰：身熱夜甚，口不渴或，口不甚渴，或口干不喜飲，煩躁不安，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳等。②熱閉心包：除了具有較重的熱灼營陰見癥外，主要表現(xiàn)在神志的改變上，出現(xiàn)神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥。①熱灼營陰：143（６）營分證的治療原則：以清營透熱為主。清營的藥物＋適當配用辛透氣機的藥物清泄營分邪熱使熱邪外出從氣分而解

“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”配以養(yǎng)陰生津之品熱閉心包者重點應清心開竅（６）營分證的治療原則：以清營透熱為主?！叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”1444、血分證（1）概念：血分證是溫邪深入血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候。溫邪深入血分，病變已屬極期，亦多昏、痙、厥、脫之變，病情較為危重。4、血分證（1）概念：145營熱擾心——心煩，時有譫語③自衛(wèi)內(nèi)陷心營：如患者心陰素虛，溫邪可由衛(wèi)分不經(jīng)氣分而徑傳心營(血)，出現(xiàn)重險證候?！鍤獾幕A上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。血分證與營分證的主要區(qū)別：各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質(zhì)各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。“其浮氣之不循經(jīng)者為衛(wèi)氣。證見：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡緩等。溫邪襲表，陽熱上擾清空——頭痛氣——熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉——較深溫病辨證除了有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導外，還有獨特的辨證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，并以此構(gòu)成了溫病辨證理論體系的核心。溫邪自衛(wèi)分傳入：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。但如在表之邪直接內(nèi)陷心包，或由衛(wèi)而直接傳入營血分，則屬病情危重。營血的功能是營養(yǎng)機體?！嘈叭腙柮?，正邪抗爭，里熱蒸迫——全身壯熱。日晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語，舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力。即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變，可出現(xiàn)越期或重疊變化。衛(wèi)氣為無形之質(zhì)，行于脈外，分布層次表淺；肺經(jīng)郁熱，清肅失司——咳嗽（1）衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立本型的特點是，既有氣分證之表現(xiàn)，又有血分證的表現(xiàn)。熱偏盛者:因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。（2）主要證候：血分證病變部位主要在心、肝。臨床表現(xiàn)除血熱熾盛癥狀明顯外，還以耗血動血為其特征。身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。其中以斑疹密布、出血見癥、神志異常及舌質(zhì)深絳為辨證要點。營熱擾心